post

INTRODUÇÃO

O puerpério se inicia no momento do parto e é segregado em fases: o imediato, que inicia no primeiro dia e finaliza no décimo dia da parturição; o tardio, que começa no décimo primeiro dia e termina no quadragésimo quinto dia; e, o remoto, que arranca no quadragésimo quinto dia e se estende até o retorno da ovulação ou da função reprodutiva feminina.

Apesar da maternidade ser vivenciada de modo singular por cada mulher, o período puerperal é um momento de imensa transformação física e psicológica para as mulheres e seus parceiros. Nesse instante um fator determinante na identidade do ser humano, a sexualidade, influenciada por uma multiplicidade de fatores psicológicos e físicos, interfere significativamente em sua qualidade de vida.

A retomada da atividade sexual é um momento crucial que é afetado pelo desejo e a satisfação, pelas alterações na imagem da mulher, as expectativas socioculturais e crenças que estão ao entorno, pelas experiências durante a gravidez e no parto, ajustes no estilo de vida, privação de sono, cansaço extremo, alterações hormonais e amamentação. Outrossim é um ciclo marcado por mudanças na estrutura familiar, pois tornar-se pais é um rito de passagem que demanda que o casal reconheça seus novos papéis. Nessa etapa as mulheres podem perceber que seu novo papel de mãe é incongruente ao de ser esposa, parceira sexual ou trabalhadora.

Todos esses fatores podem afetar a função sexual do casal. Por isso, o puerpério é uma fase adaptação as transformações na vida dos parceiros e ambos necessitam estar preparados fisicamente e psicologicamente para retomar a atividade sexual e a intimidade após a concepção de outro integrante na família, pois o fato de reiniciar a vida sexual pós parto gera uma fonte de tensão e estresse para muitas mulheres o que pode ocasionar conflitos a longo prazo. Assim, a forma como o casal lida com esta transição é crucial para seu bem-estar e influencia como esses pais se relacionam com o bebê.

Logo, considerando todas as mudanças ao que o casal é exposto, a irregularidade no comportamento sexual bem como a alteração na qualidade e frequência do ato é esperada. Diante disso, as puérperas estão vulneráveis a câmbios sexuais prolongados o que exige desafiadoramente um ajuste do casal a todas essas mudanças.

Outrossim, a atividade sexual deve ser uma experiência satisfatória, porém mediante a diversos fatores pode ser dolorosa para muitas mulheres, o que é conhecido como dispareunia, uma condição de saúde significativa e que afeta a função sexual e qualidade de vida da mulher, podendo ocasionar marcada angustia e conflito interpessoal para a portadora, além de diminuir a frequência da atividade sexual no puerpério.

A dispareunia é descrita como dor recorrente o persistente durante o ato sexual e pode ser classificada quanto a localização da algia, dispareunia de entrada (superficial) ou profunda. As etiologias de ambas podem diferirem, enquanto a primeira está relacionada a lubrificação vaginal reduzida ou excitação inadequada, vestibulodinia, disfunção do assoalho pélvico, complicações no parto e fatores psicológicos, a segunda ainda é difícil de ser identificada e diferenciada da primeira e suas causas são heterogêneas e enigmáticas.

Logo, o prejuízo da função sexual associada a dispareunia no puerpério é uma preocupação latente. Por isso, o objetivo desse estudo é buscar na literatura atual efeitos da dispareunia no deterioro da função sexual e qualidade de vida das mulheres no puerpério.

MATERIAIS E MÉTODOS

Estratégia de busca

Essa revisão sistemática foi escrita em acordo com as recomendações do “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)”.

Foi realizado uma ampla pesquisa em quatro bases de dados: PubMed, SciElo, LILACS e Medline. As palavras-chave usadas foram: puerpério, dispareunia, qualidade de vida, função sexual e saúde sexual. Foram utilizadas de maneira individualizada e/ou associadas entre si e em três idiomas: português, inglês e espanhol.

Seleção dos estudos

Foram incluídos artigos com no máximo 5 anos de antiguidade, publicados em português, inglês ou espanhol e que estavam disponíveis de forma completa para leitura. Além do mais, os artigos que não se encaixavam nos critérios de inclusão, os duplicados e os que não apresentavam dados significativos foram automaticamente excluídos.

A seleção dos estudos também se baseou na hierarquia de evidência do “Oxford Center for Evidence Based Medicine”.

Logo, foram inseridos somente artigos que se encaixem nos níveis de evidências 1, 2 ou 3, ou seja, que apresentam grau de recomendação A e B. Portanto, os estudos que foram classificados com nível de evidência 4 e 5, ou seja, com grau de recomendação C e D foram automaticamente excluídos.

Posteriormente a análise preliminar, todos os artigos selecionados e aprovados foram submetidos a outra avaliação, a Escala de PEDro quanto a confiabilidade e graduados quanto a qualidade metodológica da pesquisa em 11 critérios.

A presença desses 11 critérios foi avaliada em cada pesquisa. Os critérios assinalados como presentes contabilizaram um ponto para a confiabilidade do estudo, o que resultou em uma pontuação entre 0 e 11. Sendo assim, aqueles que obtiveram um score menor a 7 foram excluídos dessa revisão de literatura.

RESULTADOS

Seleção dos estudos

A busca inicial nas bases de dados resultou em 324 artigos encontrados dos quais apenas 113 se encaixavam nos critérios de inclusão e 221 nos critérios de exclusão preliminares. Os 113 pré-aprovados foram avaliados quanto ao nível de evidência e 27 foram excluídos o que totalizou 86 estudos elegíveis até o determinado momento. No entanto, quando graduados quanto a confiabilidade mediante a aplicação da Escala de PEDro apenas 22 artigos foram aptos para embasarem essa revisão.
DISCUSSÃO

A Dispareunia envolve muitos aspectos da vida da mulher que é determinante para a manutenção da sua função sexual e qualidade de vida, podendo interferir negativamente na sua autoestima e no relacionamento com seu parceiro. É amplamente conhecido que sua etiologia é multifatorial e muitos estudos são desenvolvidos a fim de dimensionar os fatores de risco, sua prevalência, a causa para seu desenvolvimento e buscar a melhor estratégia de prevenção ou tratamento.

O trauma perineal é o fator de risco mais direto e conhecido para a gênese da dispareunia pós parto. Uma pesquisa na Espanha (2021) observou que a episiotomia e o trauma perineal de segundo grau aumentaram a incidência de dor até 10 dias pós parto e a prevalência da doença em até 6 meses em 4 e 5 vezes, respectivamente, mais do que se o períneo estivesse permanecido intacto ou tivesse sofrido o trauma de primeiro grau.

No entanto a etiologia da doença não se restringe somente ao trauma perineal, alguns outros fatores de risco são apontados: alterações hormonais, lactação, fadiga, tipo de parto, multiparidade, estresse, transtorno na imagem corporal, depressão, medo de engravidar novamente, lubrificação reduzida, obesidade, má qualidade do sono, anemia, diminuição do impulso sexual, prazer central reduzido, baixa satisfação sexual, medo de experimentar mais dor e transição do casal para pais. Fatores esses que isolados ou associados desencadeiam um feedback negativo na função sexual da puérpera e do casal.

Além disso, um estudo desenvolvido na Colômbia (2021) apontou alguns outros fatores associados a dispareunia que não foram abordados nos outros estudos incluídos nessa revisão: o início de atividade sexual muito jovem, antecedentes de abuso ou violação sexual, uso de álcool e tabaco, nível de educação inferior ao título universitário, sintomas do trato urinário, maus hábitos de saúde, problemas emocionais ou estresse, poucos recursos econômicos além trauma perineal decorrentes de episiotomia, lacerações e parto instrumentado. Todos esses agentes contribuíram para a presença de dispareunia em 35,69% em sua amostra de 975 mulheres.

Da mesma forma, uma pesquisa conduzida na China (2021) avaliou o efeito da anestesia epidural nos partos vaginais e sua relação com a incidência de dispareunia em mulheres de até 6 meses pós parto e encontrou que apesar dessa abordagem ser usada com o intuito de minimizar o sofrimento durante o parto, gera uma maior predisposição ao surgimento da doença e maior duração do trabalho de parto.

Portanto, há uma multiplicidade de fatores de risco que desencadeiam a Dispareunia tanto de origem mecânica quanto sistêmica, psicossexual e relacional. Retomar a vida sexual após o parto é um ato que pode gerar intensa pressão e estresse emocional para a puérpera e é fundamental compreender os fatores envolvidos nesse processo.

A sexualidade é um fator crucial para a identidade do ser humano e influi na sua qualidade de vida. No entanto, o puerpério é um período de intensas transformações físicas, mentais e organizacionais. Diversos aspectos psicológicos estão relacionados ao comportamento sexual como o desejo e a satisfação que são afetados pelos novos papéis do casal e suas responsabilidades, pelas mudanças na imagem corporal da mulher e as experiências durante a gravidez, no parto e pós parto. Além disso, no puerpério muitas mudanças organizacionais e na estrutura familiar ocorrem e os pais passam a assumir outros papéis.

Nesse momento, não é raro que as mulheres sintam que o papel de mãe é incongruente com sua posição de conjugue, parceira sexual e/ou trabalhadora. Outrossim, com a chegada de um novo membro da família as responsabilidades domésticas crescem potencialmente podendo ocasionar cansaço extremo e falta de tempo para a intimidades. Por isso, não é inesperado a redução da frequência das relações sexuais.

Com relação as mudanças na imagem corporal da mulher, a autopercepção que a puérpera tem sobre si mesma é determinante para um funcionamento sexual saudável, pois a autoestima é determinante para a presença de excitação, desejo, satisfação sexual e lubrificação vaginal.

Ademais, o ideal sociocultural de um corpo perfeito, magro e sem cicatrizes pode gerar insatisfação pessoal e uma pressão significativa sobre a mulher, a induzindo a querer retornar rapidamente ao ideal de corpo imposto pela sociedade. No entanto, esse ideal não condiz com o período perinatal que mudanças corporais são esperadas e no qual a mulher tem que reestruturar o seu senso de si e recuperar sua autoestima.

Outrossim, a forma como a mulher se relaciona com os seus genitais e seios pode ser afetada. Algumas mulheres podem se sentir mais atraentes com o aumento dos seios, mas não é inesperado que a puérpera os veja somente como uma fonte de alimentação e não de prazer ou que sinta que sua vagina está diferente, como por exemplo, maior e/ou solta, sentindo-se cada vez menos desejada. Da mesma forma, é comum nas mães que amamentam a liberação de leite dos seios durante a relação sexual o que pode influir para que as mesmas não se sintam sexualmente atraentes.

Portanto, a atitude do parceiro em relação ao corpo da mulher e seu papel materno gera um forte impacto sobre a sua sexualidade e sua autoconfiança já que é crucial para a puérpera que seu companheiro a veja não só como mãe se não como mulher e parceira sexual.

No entanto, uma pesquisa realizada Brasil colocou a prova o papel do parceiro e sua presença para os índices de satisfação e qualidade de vida da mulher e os resultados surpreenderam até mesmo os pesquisadores que afirmam que todos os outros estudos lidos e utilizados como embasamento em sua pesquisa apontavam como um grande fator positivo a presença do parceiro durante o puerpério. Porém, nessa dita pesquisa não se encontrou relação entre a presença de um parceiro com um índice mais elevado de satisfação da mulher.

Ainda sobre a relação da mulher com seu corpo e a sua sexualidade, uma pesquisa conduzida na Turquia (2019) comparou dois grupos de mulheres primíparas que conceberam filhos há 3 meses, um de mulheres lactantes e outro de não lactantes e encontrou que o segundo grupo tinha um índice de satisfação sexual mais elevado. O que sugeriria que o ato de amamentar poderia gerar um efeito negativo na função sexual da mulher.

Em contrapartida, uma revisão bibliográfica conduzida na Espanha (2019) trouxe que apesar de alguns estudos relatarem esse efeito negativo outros também afirmam que o ato de amamentar além de fortalecer o vínculo da mulher com o bebê e traz um nível mais alto de compromisso e amor pelo parceiro, logo, esses efeitos seriam relativos a cada mulher.

Outras mudanças já conhecidas no puerpério são as alterações a nível hormonal dado que a lactação é marcada pela forte variação nos níveis de prolactina, estrogênio e progesterona, o que pode causar náuseas, fadiga e ganho de peso. Fatores esses que contribuem para maior irritabilidade da mulher, diminuição de desejo e capacidade de excitação sexual.

Além disso, o hipoestrogenismo decorrente da amamentação é um dos mecanismos conhecidos da gênese da dor pós parto. Isso porque após o parto o ovário entre em um modo de “silenciamento” no qual os níveis de estradiol, progesterona e testosterona estão mínimos e os níveis de prolactina aumentados nas mulheres que amamentam. Essa elevada presença de prolactina na corrente sanguínea suprime a produção de gonadropinas e, consequentemente, ocasiona hipoestrogenismo que por sua vez induz à lubrificação vaginal reduzida.

Outrossim, o estrogênio tem papel fundamental na proteção das terminações nervosas superficiais e inibe a hipersensibilidade local, porém com sua baixa ocorre o afinamento da mucosa que amplifica a nocicepção nessas terminações, por isso as mulheres ficam com o órgão genital muito mais sensível e mais suscetíveis a dispareunia.

Da mesma forma, a atividade sexual é afetada por muitos outros fatores após o nascimento e um desses fatores é método de entrega. Estima-se que em todo o mundo 60% das mulheres tem parto vaginal espontâneo, porém as taxas de cesariana vêm aumentando nas últimas duas décadas o equivalente a 7% em 1990 para 19% em 2014 o que poderia ser justificado pelo aumento da idade materna, outra cesariana precedente ou mudanças nas preferencias maternas.

Além do fato de que comumente se sugere que a cesariana mantém o bem estar sexual e reduz danos genitais já que a estrutura do assoalho pélvico é complexa e constituída por múltiplas camadas de fáscia, músculos e ligamentos que possuem papel fundamental na função sexual o que inclui abertura, fechamento e apoio durante as relações sexuais e, o parto vaginal pode gerar um estiramento excessivo da estrutura ocasionando danos anatômicos e funcionais irreversíveis.

Sobre isso, um estudo conduzido na Dinamarca (2019) destacou que as mulheres que tiveram parto vaginal e deram à luz sem lágrimas ou com lágrimas de primeiro grau apresentaram melhor função sexual enquanto as que tiveram graus de lágrimas perineais mais altos apresentavam dispareunia. No entanto, outros afirmam que a função sexual da mulher submetida a cesariana é mais acometida. Por isso, compreender o impacto da variabilidade de entrega nos resultados maternos a longo prazo, o que inclui o bem estar da puérpera e a dor durante a atividade sexual é indispensável.

Nessa revisão de literatura sete artigos avaliaram a influência do método de entrega na presença de dispareunia. Desses sete estudos, quatro não encontraram diferença estatisticamente significativa e três sim, dos quais um referiu que o parto vaginal é um fator importante na etiologia da Dispareunia, o outro apresentou que o parto por cesariana não favorece a função sexual pois se encontrou maior presença da doença nas puérperas que conceberam por esse método e o último também relatou que a prevalência da patologia foi maior nas mulheres submetidas a parto vaginal, porém esse estudo não relatou a significância estatística de seu achado.

No entanto, dos artigos que não encontraram uma diferença estatisticamente significativa, três trouxeram dados muito importantes. Um dos estudos não só avaliou as mulheres no puerpério, mas também 11 anos depois e constatou que houve um aumento da dor durante a relação sexual nas mulheres que realizaram cesariana em comparação as que tiveram parto vaginal. Porém esse achado poderia ser influenciado por outros fatores como por exemplo a idade da mulher já que no período da menopausa ocorre no corpo da mulher alterações hormonais similares as do período da lactação abordado anteriormente.

Da mesma forma, outro estudo apontou um dado muito interessante sobre a perpetuação da dor durante a relação sexual. Foi encontrado que a presença de dispareunia nos 6 meses após o parto foi reduzida a 14,1% aos 6 meses no pós parto vaginal e a zero no pós parto por cesariana, o que sugere que as mulheres submetidas a cesariana tiveram um melhor prognóstico a longo prazo que as que tiveram parto vaginal. O que corrobora com o encontrado em outro estudo no qual as mulheres que tiveram parto vaginal tiveram durante mais tempo a enfermidade comparadas as que deram à luz por cesariana visto que aos 6 meses pós parto essas puérperas tinham maior prevalência da doença apesar de esse estudo não ter apresentado a significância estatística de seus dados.

E, por fim, o último apontou uma alta prevalência de dispareunia nos partos vaginais instrumentados (com pinça e fórceps) e correlacionou com a presença de trauma perineal. Além de afirmar que a menor prevalência da dor durante as atividades sexuais foi encontrada nas mulheres submetidas a cesariana eletiva. No entanto, todos esses achados não foram estatisticamente significativos apesar de trazerem clinicamente dados de grande relevância.

Sobre o primeiro dado encontrado já é conhecido que os partos instrumentados geram maior predisposição ao surgimento de dispareunia pois ocasiona trauma perineal. O que destaca o fato de que os profissionais de saúde devem evitar ao máximo intervenções desnecessárias durante o parto. E sobre o segundo, pode ser sugerido que a menor prevalência de dispareunia nesse grupo está associada ao tempo de planejamento anterior ao parto o que não ocorre em cesarianas de emergência.

Quando se aborda planejamento para o parto é imprescindível destacar a importância do pré-natal para preparar as mães e seus companheiros para o nascimento de outro membro da família, bem como garantir uma gravidez sana, prevenir doenças e fornecer informações relevantes a essa experiência.

Uma recente pesquisa desenvolvida no Brasil destacou que as puérperas que iniciaram o pré-natal até a 12ª semana de gestação, apresentaram maiores médias de qualidade de vida relacionada a saúde em quase todos os domínios avaliados o que aponta para a necessidade de inicia-lo o mais precocemente possível.

No entanto, também é importante incluir nos serviços de cuidados pós natais a educação em saúde sexual o que inclui orientação sobre a busca por cuidados para potenciais enfermidades sexuais que podem surgir após o parto, dado que muitas mulheres não procuram ajuda para tratar as comorbidades associadas ao parto por vergonha ou por estigmas.

Por isso, é importante a normalização das disfunções sexuais e diretrizes claras para que os profissionais de saúde saibam como manejar a multiplicidade de fatores envolvidos nesse período bem como fornecer uma atenção a puérpera e seu parceiro de qualidade reconhecendo potenciais patologias e que garanta um retorno as atividades sexuais mais natural possível.

Com intuito de orientar os profissionais de saúde quanto aos cuidados antes, durante e depois do parto, uma revisão sistemática da literatura realizada na Espanha (2019) criou uma tabela que lista uma série de recomendações para prevenção, detecção precoce e tratamento de preocupações sexuais pós-parto, além de enumerar algumas recomendações para os parceiros das mulheres.