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Os Desafios do Desmame Ventilatório em Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).

Os Desafios do Desmame Ventilatório em Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).

Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crônica, conhecida pela sigla DPOC, caracteriza-se pela obstrução do fluxo aéreo, sendo em geral progressiva, estando “[…] associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos […]”, tendo como principal causa de ocorrência é o tabagismo. Em razão do processo inflamatório crônico que se instaura o paciente pode adquirir bronquite crônica, bronquiolite obstrutiva e enfisema pulmonar.1,2

O suporte ventilatório mecânico na DPOC tem indicação nas exacerbações com hipoventilação alveolar e acidemia e, em menor frequência, naquelas que apresentam hipoxemia grave que não permita correção através da oferta de oxigênio suplementar.1

Deve-se considerar, todavia, que a Ventilação Não Invasiva (VNI), respeitando seus critérios de execução, é a melhor opção para reversão desta condição e evitar que o uso da ventilação mecânica invasiva (VMI).

No caso de aplicação da VNI, a manutenção da ventilação espontânea tende a ser mais eficiente. Esse procedimento reduz o trabalho ventilatório, reduzindo também o índice de dispneia e, em contrapartida promove o aumento do volume residual, prevenindo, por essa forma, a presença de atelectasias, favorecendo, também, o recrutamento alveolar, além de incrementar PaO2.3

A principal vantagem da VM reside no fato de a medida proporcionar um descanso adequado aos músculos respiratórios, contribuindo para ocorrer a inversão da fadiga muscular e na consequente resolução da IRpA.4 Esta vantagem, a longo prazo, pode ser um dos grandes revezes na evolução do desmame devido ao quase desuso da musculatura respiratória.

No Brasil estima-se que 5,5 milhões de pessoas sejam acometidas por DPOC1 ocupando entre a quarta e a sétima posição das principais causas de morte.3

Quando o desmame ocorre de forma prolongada, é considerado como desmame difícil. Este, é responsável pelo aumento da morbidade, bem como dos custos relacionados à UTI5 .

O desmame, ainda é um dos maiores desafios dentro da terapia intensiva. Pode ser considerado uma “mistura de arte e ciência”, mesmo sendo feitos por profissionais intensivistas especializados5. Em meio a pratica clínica, mesmo adotando-se o uso de protocolos, testes para evolução do processo e respeitando a individualidade de cada paciente há casos em que o Fisioterapeuta enfrenta falha no desmame, o que, segundo a literatura, a ocorre com uma média entre 20% e 30% dos pacientes.6

Com este estudo, acredita-se na possibilidade de oferecer algumas sugestões que podem contribuir para simplificar e dar maior margem ao sucesso nas condutas que precisam ser tomadas no momento de realizar o desmame em pacientes com DPOC.

Métodos

O presente estudo configura-se como um artigo de revisão narrativa. A coleta de dados foi realizada a partir de busca de artigos acadêmicos em plataformas e bancos de dados como Bireme, Lilacs, Pubmed e Scielo, no período de março a junho de 2018.

Como estratégia de busca, foram utilizadas as palavras-chave: DPOC, desmame, desmame difícil, ventilação mecânica, ventilação invasiva. As expressões foram digitadas entre aspas duplas, de modo a obter resultados de trabalhos que contivessem os termos apresentados exatamente tal como descritos. Forem incluídos trabalhos publicados nos últimos 10 anos e preferencialmente em Português.

Além da seleção temporal, foram eleitos os trabalhos que mais se aproximavam do conjunto das palavras-chave utilizadas.

1. A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

Além do tabagismo, principal fator causal da DPOC, também contribuem para a sua aquisição, exposições ocupacionais, bem como condições socioeconômicas e predisposição genética, além de fatores ambientais como a poluição.2 Isto significa que é preciso que haja a combinação de fatores de risco ambientais com fatores individuais para o desenvolvimento desta condição.

A obstrução do fluxo aéreo causada pela DPOC prejudica a mecânica pulmonar e a musculatura periférica. Isto se verifica em razão da obstrução brônquica que promove o deslocamento do ponto de igual pressão para as vias aéreas as quais, por serem desprovidas de cartilagens, proporcionam o aprisionamento do ar.7

Com relação ao diagnóstico da DPOC, geralmente e utiliza -se o uqe foi definido no GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease . GOLD foi um programa lançado em 1997, numa parceria entre o National Heart, Lung and Blood Institute, dos EUA, e a OMS, e o relatório funciona na prática como uma diretriz da doença. A espirometria é considerada pelo GOLD como padrão-ouro para o diagnóstico do DPOC, sendo o parâmetro, o índice de Tiffenaud (VEF1/CVF) < 0,7. O relatório destaca ainda que um exame entre 0,6 e 0,8 deve ser repetido para melhor avaliação e nesta atualização ele desconsidera a resposta broncodilatadora, tanto para diferenciar DPOC vs asma, como para prever resposta ao tratamento com corticoide. Para o GOLD, uma vez que Tiffenaud < 0,7, avalie os sintomas e decida pelo tratamento. A DPOC, segundo GOLD pode ser classificada de acordo com os resultados da espirometria em: GOLD 1, quando o VEF1 ≥ 80%; GOLD 2 VEF1 50-80%; GOLD 3 VEF1 30-50% e GOLD 4 VEF1 ≤ 30%. Dentre os sintomas clínicos comuns podem ser apontados perda de peso, caracterizada pelo perfil elevado de citocinas pró-inflamatórias, além de perda da massa magra do corpo e redução da capacidade para realizar exercícios e da qualidade de vida. Deve-se observar que o valor do índice de massa corpórea, assim como a perda de peso, pois estes constituem fatores de risco para o acontecimento de uma hospitalização diante da exacerbação da doença, podendo levar à necessidade de ventilação mecânica.

A DPOC se assemelha em seus sintomas com a asma, sendo assim, a asma consiste em um importante diagnóstico diferencial da doença. Para eliminar esta possibilidade, deve-se recorrer à história do paciente, juntamente com seu exame físico. A reabilitação pulmonar (RP) e o tratamento padrão ouro para essa doença. Seu principal objetivo é buscar a integração do paciente ao manejo clínico e à manutenção de sua estabilidade clínica, tendo como seus melhores resultados, pacientem que não oferecem resposta satisfatória para um tratamento clínico otimizado, continuando sintomáticos, apresentando redução em sua função física e social.8

A DPOC tem maiores chances de agravamento das condições fisiopatológicas com a progressão da doença, o que pode fazer surgirem sintomas limitantes para os pacientes, levando-os à redução de suas atividades diárias, o que também pode ser atribuído às alterações psíquicas que ocorrem no portador de DPOC.7

A prática dos exercícios físicos consta nos consensos de RP como ferramenta para ajudar no treinamento muscular respiratório Vale lembrar sempre que os princípios da individualidade do treinamento nesses indivíduos são de suma importância para que a terapêutica seja benéfica e não acabe causando exacerbações e dispneia.7

2. O desmame ventilatório e seus desafios

A interrupção do suporte ventilatório mecânico (desmame ventilatório) é indicada sempre que se observa que o paciente dá indício de recuperação dos problemas que justificaram a medida de introdução da via aérea artificial, existem inúmeros estudos que mostram testes e avalições que visam garantir o momento em que o mesmo esteja efetivamente preparado para a extubação. Todavia, não é sempre que esse processo ocorre como o esperado, podendo apresentar dificuldades e se prolongar, estima-se que a dificuldade no desmame situe-se entre 20% a 30% dos pacientes.5

No âmbito da reabilitação, a fisioterapia tem por objetivo contribuir para a melhora clínica e física do paciente, atuando com a introdução de programas de treinamento muscular específicos para a musculatura respiratória, para que o paciente obtenha o aumento da força muscular e também de sua capacidade funcional.4

Para que se possa retirar o suporte ventilatório é preciso que se conte com a resolução ou melhora significativa da patologia de base e a reversão do quadro ventilatório causador da utilização da VMI.4 A falha é considerada quando há o retorno da utilização da VM em menos de 48h.

A falha na retirada da VM pode se dar por diversos motivos, dentre eles estão: “fadiga muscular, atrofia muscular, hipóxia, disfunção diafragmática por lesão do nervo frênico, acidose respiratória, doenças crônicas agudizadas, disfunção miocárdica e agitação psicomotora do paciente grave”.4 É comum também em DPOC, ocorrer broncoespasmo, analgesia inadequada, distúrbio eletrolítico e polineuropatia.11

Por tais razões é imprescindível empreender todos os esforços para evitar falhas no desmame, de modo reduzir a incidência de morbidade, como já observado anteriormente.
Gambaroto12 adverte que a re-intubação, que se verificou em pacientes que precisaram retornar à VM, foi um fator que apresentou um maior índice de mortalidade quando são comparados àqueles que tiveram sucesso no desmame.

3. Recomendações da literatura para o manejo de um desmame prolongado em paciente com DPOC

Um dos processos que pode contribuir para facilitar o desmame é o da traqueostomia, o que ocorre em até 95% dos casos.13,14 Esta técnica é reversível e parece dar mais conforto ao paciente e mais segurança ao terapeuta no manejo do desmame.15

Além dos fatores citados anteriormente, a traqueostomia, serve também para a melhoria dos padrões ventilatórios, por reduzir o espaço morto, a resistência das vias aéreas, os riscos de infecções e o trabalho respiratório.16

De acordo com Vaz et al,13 ainda que seja uma técnica invasiva, a traqueostomia também permite que o paciente retome a alimentação via oral e a fonação (dependendo do dispositivo utilizado), além de facilitar a aplicação de técnicas que envolvem o recrutamento de volumes pulmonares e de tosse, com assistência mecânica, demandando, também, menor grau de sedação.

Acrescente-se, ainda, que o procedimento apresenta uma baixa taxa de morbidade, de 4%, sendo que alguns autores têm mostrado associação entre esta técnica e o menor tempo de internação na UTI, podendo também ser realizada no leito comum ou centro cirúrgico.15

O método do teste de respiração espontânea, que é a interrupção da VM, para Goldwasser e David17 corresponde à técnica mais simples e eficaz para o desmame. Ela consiste na facilitação para que o paciente ventile de forma espontânea através do tubo endotraqueal conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio ou então com ventilação à pressão de suporte (PSV) de 7cmH2O, PEEP 5cmH2O e FIO2< 0,4. O procedimento deve ser tentado diariamente.3,17 Com tal estratégia torna-se possível eleger, com mais segurança, os pacientes aptos para extubação.

Um índice muito baixo, cerca de 5% dos pacientes suportaram a prova de respiração espontânea de forma confortável, e não obtiveram sucesso na extubação.17 Observou-se, contudo, que quando se torna necessária a retirada da VM após longos períodos, despende-se um tempo considerável para o desmame; este tempo pode corresponder a cerca de 40% do período total de permanência na VM ou mesmo a até 60% para pacientes com DPOC. É importante ressaltar que a extubação dá início a uma fase importante quanto ao atendimento fisioterapêutico ao paciente, a qual tem por fim prioritário buscar a manutenção de ventilação espontânea, empreendendo todos os esforços para evitar o retorno à prótese ventilatória.

As técnicas de mobilização precoce são mencionadas na literatura em geral. Estudos mostram eficácia na adoção de técnicas de mobilização ativa, que envolvem colocar o paciente para sentar fora do leito ou ainda estimulá-lo para ficar de pé e caminhar. 7 12 10

O fisioterapeuta deve estar atento ao fato de que, no momento da transição entre a VM e ventilação espontânea, podem ocorrer muitos distúrbios respiratórios, que podem ser agravados em decorrência de fatores restritivos, tais como sedação, algias e a presença de drenos torácicos e abdominais, ou obstrutivos no caso da DPOC.3

A suspensão da ventilação pode ser realizada com a interrupção gradual ou abrupta.9 A primeira, que é a mais indicada pelo fato de oferecer menor tempo de ventilação e se verifica mediante a redução gradativa da pressão de suporte ou da quantidade de frequências mandatórias do modo SIMV. Já a suspensão abrupta tem indicação para pacientes que tenham pouco tempo de ventilação, utilizando-se pequenos valores de suporte, observando-se ausência de complicações pulmonares, com o paciente apresentando melhora clínica.18 Deve-se levar em consideração nesta escolha o motivo principal para o início da VM.

Deve-se observar, porém, que em qualquer dos procedimentos indicados, é preciso adotar algumas cautelas que envolvem, entre outras, a manutenção do controle clínico da causa, a estabilidade hemodinâmica e as trocas gasosas estáveis.19

Como principal vantagem o tubo T consiste em um sistema simples, a partir do qual é criada uma com conexão com a peça T e oxigênio da rede apenas, de modo a possibilitar a realização de testes de capacidade respiratória, utilizando-se aparatos simples, sendo possível sua aplicação em qualquer tipo de serviço. Através desta técnica o paciente passa a respirar através de uma peça T, através da qual recebe oxigênio e/ou umidificação. O procedimento se inicia, considerando um período de prova, com o tempo de 10 minutos para o retorno à VM, aumentando-se o tempo de permanência no tubo T de forma progressiva, com a indicação de um tempo máximo de 30 minutos, conforme recomendação de algumas pesquisas sobre o assunto.20

A adoção desse método exige monitorização contínua e, em estudo realizado por Assunção et al11a técnica se mostrou eficaz em cerca de 80% dos casos, o que sugere que os critérios adotados para a suspensão de VM são eficazes nos pacientes que se encontram aptos a contar com autonomia ventilatória.

A PSV permite que a transição da ventilação assistida para a espontânea se dê de forma mais gradual, tendo boa indicação para pacientes cardiopatas, com incapacidade para suportar a sobrecarga hemodinâmica que o tubo T provoca. Seu efeito esperado sobre o condicionamento do diafragma é bem mais fisiológico do que obtido com a adoção de outros métodos, melhorando a endurance diafragmática de maneira mais efetiva.21

Ao final, deve-se considerar que ambas as técnicas PSV e o Tubo em “T” apresentam resultados satisfatórios, como preditores de sucesso, não havendo uma superioridade absoluta entre os dois tipos de procedimento.4

Conclusões

De acordo com o que foi apresentado neste estudo, pode-se concluir que não há superioridade nos métodos de desmame para evitar desmames prolongados em paciente com DPOC.

Dentre as diversas causas que levam à falha no desmame, pode-se destacar o desequilíbrio que se verifica entre a carga imposta ao sistema respiratório e sua capacidade em oferecer resposta condizente para essa demanda.

Dentre os métodos tradicionalmente empregados para o desmame de pacientes com DPOC estão o tubo T e a PSV, que podem ser utilizados de forma isolada ou combinada.

A escolha para o melhor método de desmame torna-se, enfim, uma opção que envolve a individualidade do paciente e a expertise da equipe multidisciplinar em eleger o que melhor se adequa aquela situação.

Seja qual for o critério, é muito importante manter uma vigilância clinica no período crítico para que se possa observar o desfecho em relação às medidas tomadas e possuir estratégias para possíveis intercorrências.

Sendo assim, o manejo do desmame dos pacientes com DPOC deve sempre levar em conta a condição prévia daquele paciente para que se possa evoluir de forma mais segura, mesmo que se prolongue para evitar a reintubação.

Referências bibliográficas

1 II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. J. Bras. Pneumol. ,v. 30, supl. 5, nov., 2004. Disponível em: http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/suplementos_caps.asp?id=40. Acesso em: 20 abr. 2013.

2 Cavalcanti, DM, Vale, SA, Tanni, SE, Godoy I. Doença pulmonar obstrutiva crônica. Disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=2851&fase=imprime. Acesso em: 9 set. 2013.

3Arcêncio, L, Souza, MD, Bortolin, BS, Fernandes, ACM, Rodrigues, AJ, Evora, PRB.Cuidados pré e pós-operatórios em cirurgia cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica. Rev Bras Cir Cardiovasc .v. 2, n. 23, p. 400-410, 2008.

4 Moreira, MD, Silva, A. Bassini, SRF. Incidência de falha e sucesso no processo de desmame da ventilação mecânica invasiva na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Revista Científica Indexada Linkania Júnior. Ano 1, n. 1., Maringá, set./out., 2011.

5 Teixeira, C, Maccari, JG, Vieira, SRR, Oliveira, RP, Savi, A, Machado, AS, Tonietto, TF, Ricardo Viegas Cremonese, RV, Ricardo Wickert, R, Pinto, KB, Fernanda. Impacto de um protocolo de desmame de ventilação mecânica na taxa de falha de extubação em pacientes de difícil desmame. J. Bras. Pneumol. v. 38, n. 3, maio/jun., 2012. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132012000300012&script=sci_arttext . Acesso em: 22 abr. 2013.

6 Goldwasser, R, Farias, A, Freias, EE, Saddy, F, Amado, V, Okamoto, V. Desmame e interrupção da ventilação mecânica. J. Bras. Pneumol. v. 33, supl.2, jul., 2007. Disponível 16 em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132007000800008. Acesso em: 22 abr. 2013.

7 Paulin, E, Brunetto, AF, Carvalho, CRF. Efeitos de programa de exercícios físicos direcionado ao aumento da mobilidade torácica em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneumol, v. 29, n. 5, p. 287-294, set./out., 2003.

8 Rodrigues, SL, Viegas, CAA, Lima, T. Efetividade da reabilitação pulmonar como tratamento coadjuvante da doença pulmonar obstrutiva crônica. J. Bras Pneumol, n. 28, v. 2, mar./abr., 2002.

9Azeredo, CA.C. Técnicas para o desmame no ventilador mecânico. São Paulo: Manole, 2002.

10 Oliveira, LRC, José, A, Dias, ECP, Ruggiero, C, Molinaro, CV, Chianone, PA. Padronização do desmame da ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva: resultados após um ano. Rev. Bras. Ter. Intens., v. 18, n. 2, p. 131-136, São Paulo, 2006.

11Assunção, MSC, Machado, FR, Rosseti, GB, Penna, HG, Serrão, CCA, Silvaq, WG, Souza, AP, Amaral, JLG.Avaliação de Teste de Tubo T como Estratégia Inicial de Suspensão da Ventilação Mecânica. Rev. Bras. Ter. Intens., v. 18, n. 2, p. 121-125, abr./jun., São Paulo, 2006

12 Gambaroto, G. Fisioterapia respiratória em Unidade de Terapia Intensiva. São Paulo: Atheneu, 2006.

13 Vaz, IM, Maia, M, Castro e Melo, AM, Rocha, A. O desmame ventilatório difícil: o papel da medicina física e da reabilitação. Acta Med Port, v. 24, n. 2, p. 299-308, Porto, 2011. 17

14 Holanda, M. Enfrentando desafios na DPOC: gerenciamento na UTI. Pulmão. V. 22, n. 2, p. 70-75, Rio de Janeiro, 2013.

15 Perfeito, JAJ, Mata, CAS, Forte, V, Carnaghi, M, Tamura, N, Leão, LEV.Traqueostomia na UTI: vale a pena realizá-la? J Bras Pneumol. V. 33, n. 6, p. 687-690, 2007.

16Aranha, SC, Mataloun, SE, Moock, M, Ribeiro, R. Estudo comparativo entre traqueostomia precoce e tardia em pacientes sob ventilação mecânica. Rev. Bras. Ter. Intens., v. 19, n. 4, p. 444-449, São Paulo, 2007.

17 Goldwasser, RS, David, CM. Desmame da ventilação mecânica: promova uma estratégia. Rev. Bras. Ter. Intens., v.19, n. 1, p. 107-112. jan./mar., São Paulo, 2007.

18 Moraes, R; Saaki, S. O desmame na ventilação artificial. Lato & Sensu, v. 4, n. 1, p. S3-S5, Manaus, 2003.

19 Martins, CC, Botti, JV, Castro, LT, Aguiar, JLN, Sleutjes, L.Comparação entre três métodos de desmame gradual da ventilação mecânica. Revista Científica da Faminas. v. 1, n. 3, p. 14-30, set./dez., Muriaé, 2005.

20 Francisco, MG. Análise de um protocolo de desmame, durante o processo de retirada gradual da ventilação mecânica em pacientes internados na UTIdo HSJ, Criciúma/SC no período de outubro a novembro de 2010. 2011. Disponível em: http://repositorio.unesc.net/handle/1/693. Acesso em: 20 nov. 2013.

21 Stock, M, Perel, A. Manual de suporte ventilatório mecânico. 3. ed. São Paulo: Manole, 2003. 18

22 Riede, MM. O uso da pressão expiratória positiva durante o desmame da ventilação mecânica: uma comparação com os métodos de pressão suporte e tubo T. Dissertação (Mestrado em Medicina) Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 2004. Disponível em: http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/6782/000446951.pdf?sequence=1. Acesso em: 21 nov. 2013.

23 Pissulin, FDM Guimarães, A, Kroll, LB, Cecílio, MJ. Utilização da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) durante atividade física em esteira ergométrica em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): comparação com o uso de oxigênio. J Pneumol. v. 28, n. 3, p. 131-136, maio/jun., 2002.



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