Digite sua palavra-chave

post

O Uso do CPAP X BiPAP no Tratamento do Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico: Revisão Sistemática

O Uso do CPAP X BiPAP no Tratamento do Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico: Revisão Sistemática

O Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico (EAPC) é uma das causas mais comuns de insuficiência respiratória nos serviços de emergência e unidades de terapia intensiva. No geral, as medidas terapêuticas essenciais para este tratamento são a administração de oxigênio, vasodilatadores, diuréticos e inotrópicos, porém apesar de muitos pacientes responderem rapidamente a este tratamento, um número significativo progride para angústia respiratória grave podendo levar a necessidade de intubação endotraqueal e suas consequentes complicações associadas. Sabemos que os mesmos objetivos da ventilação mecânica invasiva podem ser alcançados com o uso da ventilação não invasiva com pressão positiva no EAPC, sem os riscos próprios do uso do tubo traqueal, e com a facilidade de descontinuação sempre que necessário.

O uso da Ventilação Não Invasiva (VNI) no EAPC tem como objetivo melhorar o conforto respiratório do paciente, reduzir as taxas de intubação endotraqueal e de mortalidade, além de diminuir o tempo de internação hospitalar e os custos dela. Existem dois tipos de aplicação de pressão positiva não invasiva: continuous positive airway pressure (CPAP) e bilevel positive airway pressure (BiPAP). No caso do CPAP, o valor da pressão oferecida é pré-determinada e permanece constante durante todo o ciclo respiratório. O trabalho ventilatório é inteiramente realizado pelo paciente. Já no BiPAP é determinado um nível de pressão para a inspiração e outro para a expiração. Essa modalidade assiste a inspiração reduzindo o trabalho respiratório do paciente de forma direta.

Embora haja evidências na literatura sobre as vantagens do uso da ventilação por pressão positiva para o tratamento de pacientes com EAPC, ainda há dúvidas quanto à melhor modalidade ventilatória a ser usada. Este presente estudo pretende realizar uma revisão dos artigos que compararam as duas formas de VNI quanto à melhor técnica para este tratamento.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este trabalho foi realizado a partir de bases de dados como a Scielo, Medline e Google Acadêmico, fazendo um levantamento dos ensaios clínicos randomizados publicados tanto em língua portuguesa quanto inglesa, que analisaram a utillização do BiPAP e CPAP no tratamento do Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico quanto à eficácia entre as duas formas de VNI. Foram selecionados os artigos publicados do ano de 2001 até 2010, utilizando as seguintes palavras chaves na busca: Ventilação Não Invasiva, Edema Pulmonar Cardiogênico, Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas, Pressão Positiva com Dois Níveis nas Vias Aéreas.

RESULTADOS

Após utilização das ferramentas de busca descritas, foram selecionados inicialmente dez artigos correlacionando as modalidades de ventilação não invasiva no tratamento do Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico. Destes, seis foram descartados por não compararem as técnicas de BiPAP e CPAP ou por não serem ensaios randomizados. Os quatro trabalhos restantes foram analisados comparativamente.

No trabalho de Park M. at al. (2001), comparou-se os efeitos da Oxigenioterapia, CPAP e BiPAP no tratamento do Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico. Este estudo foi composto por 26 pacientes sendo 10 tratados com Oxigenioterapia, 9 com CPAP, e 7 com BiPAP. Precisaram ser intubados 4 pacientes no grupo Oxigênio, 3 no grupo CPAP e nenhum no grupo BiPAP. Os autores constataram benefício do BiPAP em comparação às outras abordagens evidenciando menores taxas de intubação endotraqueal, melhora mais rápida dos parâmetros ventilatórios e da dispnéia, além da maior aceitação e colaboração dos mesmos frente a essa opção terapêutica em detrimento às demais analisadas.

O trabalho de Crane S. D. at al (2004) avaliou-se comparativamente o benefício da Oxigenioterapia, CPAP e BiPAP no departamento de emergência nos pacientes com Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico. Havia 20 pacientes em cada grupo de estudo. Desses, apresentaram sucesso no tratamento: 3 do grupo Oxigenioterapia, 7 no grupo CPAP, e 9 no grupo BiPAP, avaliados em um período de duas horas. Não houve diferença significativa na taxa de intubação endotraqueal entre os grupos. Os autores concluíram que os pacientes com EAPC admitidos na emergência, tem mais chance de sobreviver se tratados com CPAP ao invés de BiPAP.

No estudo de Ferrari G. at al (2007), objetivou-se avaliar comparativamente a aplicação de BiPAP e CPAP no aumento da taxa de IAM no Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico. Dos 52 pacientes randomizados, 27 foram tratados com CPAP e 25 com BiPAP. Nenhum  paciente do gurpo CPAP e 1 do grupo BiPAP foi intubado. Dois pacientes do grupo CPAP e três do grupo BiPAP morreram. Constatou-se que ambas as técnicas foram igualmente eficazes no tratamento da insuficiência respiratória aguda secundária ao EAPC, e não foi observada diferença significativa na taxa de IAM entre os grupos. Devido à facilidade de uso e o custo mais baixo, foi sugerido que o CPAP deve ser considerado como primeira opção de escolha no tratamento ventilatório do EAPC.

No estudo de Gray A. at al (2008), realizou-se um estudo avaliando os métodos de VNI (CPAP e BiPAP) na redução da mortalidade dos pacientes com Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico. Os pacientes foram adaptados a terapia padrão com Oxigênio, CPAP e BiPAP.  Foram analisados 1069 pacientes, sendo que 367 tratados com Oxigenioterapia, 346 com CPAP e 356 com BiPAP. Não houve diferença significativa no período de 7 dias quanto ao índice de mortalidade entre os pacientes que foram submetidos a VNI (9,5%) e aqueles que receberam Oxigenioterapia (9,8%). A taxa de mortalidade ou intubação foi semelhante entre os dois grupos de pacientes submetidos a ventilação não invasiva (11,7% para CPAP e 11,1% para BiPAP) no período de 7 dias. Não houve diferença significativa da taxa de mortalidade em 30 dias entre os doentes com Oxigenioterapia e aqueles recebendo VNI. Embora as taxas finais tenham sido semelhantes, o uso do CPAP ou BiPAP foi associado a maiores reduções na dispnéia, frequência cardíaca, acidose e hipercapnia do que a Oxigenioterapia. Conclui-se que os métodos ventilatórios não invasivos (BiPAP e CPAP) oferecem melhora da dispnéia, do desconforto respiratório e das alterações metabólicas, em comparação a terapia convencional com oxigênio. No entanto, estes efeitos não resultaram em taxas melhores de sobrevivência, sendo recomendado que a ventilação não invasiva seja considerada como terapia adjuvante aos pacientes com Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico.

Tabela I – Quantidade de pacientes com EAPC nos grupos BiPAP e CPAP e a taxa de intubação em diferentes trabalhos aleatórios e controlados.
Nome do
Autor
Número de Pacientes Número de
Pacientes
Taxa de
Intubação
Taxa de
Intubação
  CPAP BiPAP CPAP BiPAP
Park M. (2001)
Crane S. D. (2004)
Ferrari G. (2007)
Gray A. (2008)
9 7 3 0
20 20 1 1
27 25 0 1
346 356 1 4

DISCUSSÃO

O EAPC representa uma importante causa de insuficiência respiratória aguda nos serviços de emergência e em unidades de terapia intensiva caracterizado por acúmulo súbito e anormal de líquido nos espaços extravasculares do pulmão. A presença de congestão pulmonar ocasiona alterações nas trocas gasosas e na mecânica pulmonar determinando o aumento do trabalho respiratório e uma maior variação das pressões intratorácicas durante a inspiração. Essa variação leva a uma sequencia de alterações hemodinâmicas que podem ser atenuadas com a instalação de ventilação não invasiva associada ao tratamento medicamentoso convencional.

De acordo com a presente revisão sistemática, a assistência ventilatória com uso de pressão positiva tem sido uma modalidade coadjuvante no tratamento do EAPC, melhorando as trocas gasosas, aumentando os valores de pressão parcial de oxigênio no sangue (PaO2) e diminuindo a pressão parcial de CO2 no sangue arterial (PaCO2), melhorando quadros de acidose respiratória, além da melhora dos sintomas de dispnéia, reduzindo as taxas de intubação endotraqueal, o tempo de internação hospitalar e a taxa de mortalidade.

Em todos os estudos analisados, os pacientes foram submetidos a terapia medicamentosa padrão, inicialmente com oxigênio através de máscara e mantidos sob monitorização. As interfaces utilizadas apresentam-se diversificadas, sendo que em 3 estudos utilizaram máscara facial, em 1 utilizaram a máscara full-face e em 1 outro utilizaram máscara nasal somente para o CPAP. Quanto aos valores de pressão, deve ser ressaltado que no trabalho de Park et al foram utilizados valores relativamente mais baixos (pressão positiva contínua média de 7,5 cmH2O, pressão positiva expiratória média de 4 cmH2O com pressão inspiratória média de 12 cmH2O) comparado aos outros trabalhos estudados que utilizaram valores em média de 10 cmH2O de pressão positiva contínua em vias aéreas.

O BiPAP em comparação ao CPAP evidenciou menores taxas de intubação endotraqueal, melhora mais rápida da dispnéia, da PaO2, PaCO2 e do pH, além da melhor aceitação e colaboração dos mesmos perante esta opção terapêutica segundo Park at al. Já para Crane at al, os pacientes com Edema Pulmonar Agudo Cardiogênico apresentaram maior chance de sobrevivência utilizando a técnica CPAP ao invés de BiPAP, apesar da baixa taxa de intubação endotraqueal em ambas as técnicas. Enquanto que para Ferrari at al e Gray at al as duas modalidades de VNI demonstraram ser igualmente eficazes no tratamento do EAPC, não observando diferença significativa na taxa de IAM e não resultaram em taxas melhores de sobrevivência respectivamente.

CONCLUSÃO

O presente estudo permitiu concluir que o uso precoce da ventilação não invasiva no tratamento do Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico tem sido eficaz na melhora do desconforto respiratório e das alterações metabólicas deste paciente, reduzindo significativamente a necessidade de ventilação mecânica invasiva em comparação com o tratamento clínico-farmacológico convencional isolado. O BiPAP demonstrou-se benéfico e seguro no tratamento do EAPC, apresentando eficácia clínica similar ao CPAP, não evidenciando aumento da taxa de IAM durante o tratamento.
No entanto, as evidências encontradas não estão bem definidas nos estudos analisados devido a diferença do nível de pressão de suporte e de PEEP utilizados, às características dos ventiladores e à utilização das interfaces diferentes, assim como a pequena casuística, podendo influenciar os resultados das técnicas. Dessa forma, ainda há necessidade de mais estudos comparando as técnicas BiPAP e CPAP com maior número de pacientes para esclarecer melhor os potenciais benefícios das duas modalidades de VNI no tratamento de pacientes com Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico.

REFERÊNCIAS

1 – Park M, Lorenzi-Filho G, Feltrim MI, Viecili PR, Sangean MC, Volpe M, et al. Oxygen therapy, continuous positive airway pressure, or noninvasive bilevel positive pressure ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema. Arq Bras Cardiol 2001;76:221-230.

2 – Crane SD, Elliott MW, Gilligan P, et al. Randomized controlled comparison of continuous positive airways pressure, bilevel non-invasive ventilation, and standard treatment in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema. Emerg Med J 2004;21:155-61.

3 – Ferrari G, Olliveri F, De Filippi G. Noninvasive positive airway pressure and risk of myocardial infarction in acute cardiogenic pulmonary edema: continuous positive airway pressure vs noninvasive positive pressure ventilation. Chest. 2007;132:1804-9.

4 – Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J; 3CPO Trialists. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med. 2008;359:142-51.

5 – Masip J, Roque M, Sánchez B, Fernández R, Subirana M, Expósito JA. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema-Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2005;294:3124-30.

6 – Mehta S, Al-Hashim AH, Keenan SP. Noninvasive Ventilation in Patients With Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. Respir Care. 2009;54:186-95.

7 – Kwok M Ho, Wong K. A comparison of continuous and bi-level positive airway pressure non-invasive ventilation in patiens with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Crit Care. 2006;10:R49.

8 – Giacomini M, Iapichino G, Cigada M, Minuto A, Facchini R, Noto A, Assi E. Short-term noninvasive pressure support ventilation prevents ICU admittance in patients with acute cardiogenic pulmonary edema. Chest. 2003;123:2057-2061.

9 – Nava S, Carbone G, Dibatista N. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:1432-7.

10 – Rusterholtz T, Bollaert PE, Feissel M, Romano-Girard F, et al. Continuous positive airway pressure vs. proportional assist ventilation for noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med. 2008;34:840-846.

11 – Park M, Lorenzi-Filho G. Noninvasive mechanical ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema. Clinics. 2006;61(3):247-52.

12 – Cosentini R, Aliberti S, Bignamini A, Piffer F, Brambilla AM. Mortality in acute cardiogenic pulmonary edema treated with continuous positive airway pressure. Intensive Care Med. 2009;35:299-305.

13 – Santana ANC, Carvalho CRR. O uso do BiPAP no edema agudo de pulmão de origem cariogênica. RBTI. 2005:vol.17(4):302-305.

14 – Santos LJ, Belato JO, Holff FC, Vieira SRR, Manfroi WC. Ventilação não-invasiva no edema agudo de pulmão cardiogênico. Ver HCPA 2008;28(2):120-124.

15 – Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes JK, Graham P, Bersten AD. Effect of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006;367:1155-63.

16 – Carratalá JM, LLorens P, Brouzet B, Jiménez I, et al. Noninvasive ventilation in acute heart failure: patient characteristics and clinical course in cases treated in a hospital emergency department. Emergencias 2010;22:187-192.

17 – Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, Antonelli M, Wyatt JC. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema – a systematic review and metaanalysis. Crit Care. 2006;10:1-18.

18 – Schettino G PP, Reis M, Galas F, Park M, Franca S, Okamoto V, Carvalho CRR. III Consenso Brasileiro De Ventilação Mecânica.Ventilação Mecânica Não-Invasiva com Pressão Positiva. RBTI. 2007;19:2:246-257.



Conteúdo Relacionado

Sem comentários

Adicione seu comentário

Seu endereço de e-mail não será publicado.

Open chat
Olá! Seja bem-vindo(a). Se tiver alguma dúvida, me procure. Estou a disposição para te ajudar.