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Introdução

Segundo Da Silva (2010), o termo prematuro está relacionado aos lactentes que nasceram com menos de 37 semanas no útero materno1. Os recém-nascidos prematuros são considerados os bebês que nascem antes de 37 semanas completas de gestação. Dentre estes, existem os prematuros extremos (28 semanas completas de gestação), muito prematuros (28 a <32 semanas completas de gestação), prematuros moderados (32 a <35 semanas completas de gestação) e prematuros tardios (35 a <37 semanas completas de gestação)2.

A maioria dos prematuros requerem cuidados extremos ou moderados, incluindo a ventilação mecânica após o nascimento. Como a ventilação mecânica pode levar a complicações, a equipe profissional frequentemente passa da extubação precoce para algum tipo de suporte respiratório não invasivo, mais comumente o CPAP nasal3.

Em termos gerais, o prematuro possui maior risco de apresentar disfunções respiratórias decorrentes da predominância de estruturas cartilaginosas que, com uma variação pequena na pressão, varia muito o volume do pulmão. Além disso, a posição das costelas em relação ao diafragma provocam uma respiração pouco efetiva, sendo necessário o suporte ventilatório adequado4.

A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é uma opção terapêutica de ventilação mecânica não invasiva que pode ser utilizada com êxito em prematuros, pois estes são respiradores nasais5.

Atualmente, a Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e a Cânula nasal de alto fluxo (HFNC) são terapias utilizadas no tratamento dos RNPT no intuito de reduzir a insuficiência respiratória hipoxêmica, melhorar as trocas gasosas e otimizar a neuro proteção nos subgrupos desta faixa etária6,7.

A Ventilação Não Invasiva apresenta menor risco de um prematuro desenvolver pneumonia, trauma na via aérea superior e disfunções de cordas vocais após a extubação. Portanto, é uma alternativa eficiente para casos de insuficiência respiratória aguda em prematuros 8.

Estudos realizados mostraram que o aumento das taxas de sobrevida de RN prematuros extremos está relacionado à necessidade de suporte por ventilação não invasiva (VNI), especialmente quando se trata do uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)9. O CPAP é utilizado na transição de suporte respiratório após a extubação10,11, pois tem a finalidade de manter os alvéolos abertos e a parede alveolar estável, melhorando, assim, a oxigenação e minimizando lesões pulmonares.

Segundo estudos realizados, a cânula nasal de alto fluxo apresentou maior eficiência no desmame do suporte ventilatório comparado ao CPAP, tendo em vista que o prematuro poderá gozar da alimentação completa pela sucção12.

Dessa forma, o uso da cânula nasal de alto fluxo apresentou maior eficiência quando comparado ao CPAP no tratamento dos prematuros, diminuindo a necessidade de ventilação mecânica invasiva.

Diante disso, através de uma revisão de literatura, foram considerados elegíveis os estudos nos quais foram usados suporte respiratório através de cânula nasal de alto fluxo em comparação com o CPAP no desmame de prematuros extremos.

Metodologia

Trata-se de uma revisão de literatura a partir de trabalhos publicados em periódicos nacionais e internacionais, nas seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Pubmed e MedLine. Foram selecionados artigos publicados de 2017 a 2021, em português e inglês, utilizando as seguintes palavras-chaves: Recém-nascido; Prematuro extremo; Extubação; CPAP; Cânula nasal de alto fluxo.

Após a busca nas referidas bases de dados, foram selecionados cinco estudos que se encaixaram nos critérios de inclusão, conforme o fluxograma representado na Figura 1. Os critérios de inclusão compreenderam estudos experimentais e/ou observacionais, com objetivo de identificar qual a melhor estratégia ventilatória que apresenta menor taxa na falha de extubação, comparando-se a cânula nasal de alto fluxo e o CPAP em prematuros extremos. Os critérios de exclusão foram estudos que não tratavam do assunto de maneira a contribuir com a pesquisa, além de artigos em duplicidade.

Resultados

Após a busca nas referidas bases, foram selecionados cinco artigos que avaliaram o uso da cânula nasal de alto fluxo e do CPAP em prematuros extremos, com o intuito de verificar o sucesso do desmame neste grupo de pacientes. Observa-se que nesses estudos, o principal objetivo é melhorar a ventilação pulmonar do prematuro extremo e prepara-lo para a extubação, para que se tenha uma pressão constante na via aérea e, para isso, compara-se os dois tipos de suporte ventilatório citados acima.

Já os critérios de exclusão envolviam prematuros que apresentavam idade gestacional inferior a 32 semanas e outros tipos de suporte ventilatório que não fossem o CPAP e a cânula nasal de alto fluxo. Foram descartados também, artigos em duplicidade.

Os estudos em geral, visavam identificar os benefícios relacionados ao uso do suporte ventilatório CPAP e da CNAF em prematuros, havendo casos em que esses métodos não eram comparados no mesmo estudo, simultaneamente.

A tabela a seguir (Tabela 1) refere-se aos resultados encontrados nos estudos selecionados, abordando os respectivos autores, ano de publicação, objetivos, amostra, principais variáveis, benefícios, limitações e/ou desafios e conclusão.

Discussão

A presente revisão de literatura avaliou os estudos disponíveis que comparassem o uso do CPAP e da cânula nasal de alto fluxo em prematuros extremos, tendo como pontos principais a questão da segurança, benefícios e menor risco de lesão pulmonar e nasal. Em relação aos benefícios do CPAP em prematuros extremos, o estudo de JESUS, Alan Francisco et al., 201913, afirma que o uso de CPAP tem se mostrado eficiente no tratamento de pacientes neonatos e essa modalidade tem adiado ou substituído a intubação precoce, mas a terapia com cânula nasal de alto fluxo apresentou melhor resultado, pois antecipa o período de alimentação dos lactantes estudados. O mesmo estudo afirma que o uso do CPAP diminui o risco de Displasia Bronco-Pulmonar (DBP), apresentando como benefícios aos prematuros extremos, a diminuição do tempo de internação e rápida reversão de atelectasias.

Outros estudos corroboram com os resultados encontrados no artigo de JESUS, Alan Francisco et al., 201913. Os autores PONTES, Shirley et al., 202114 relatam que o uso do CPAP teve menor número de falhas quando comparado a CNAF. Entretanto, a diferença entre os dois suportes não foi significativa e que no desfecho secundário houve resultados relevantes em relação ao trauma nasal. Observou-se que o grupo de tratamento com a CNAF apresentou melhor desempenho neste quesito.

Comparando os estudos de PONTES, Shirley et al., 202114, JÚNIOR, José Colleti; 202015 relata que a CNAF tem desempenho não inferior ao CPAP em pacientes RN prematuros submetidos à extubação. A CNAF apresenta risco menor de trauma nasal , embora o uso da CNAF parece ser seguro e eficiente.

Outros estudos corroboram com os resultados encontrados nos artigos citados acima, sendo que CAMPOS, Renata et al., 202016 descreve o CPAP como método mais eficiente no tratamento de prematuros extremos por ser um dispositivo de baixo custo e com nível de lesão nasal e pulmonar diminuídos. A cânula nasal de alto fluxo também teve grande destaque nos artigos encontrados, porém, quando comparado ao CPAP, teve resultado inferior. Com relação ao desmame e extubação, novamente o CPAP foi a principal estratégia utilizada pelos autores em questão.

Os estudos de SOUZA, Amanda J. Silva et al., 202017, complementam o estudo de CAMPOS, Renata et al., 202016 ao afirmar que o CPAP melhora a relação ventilação/perfusão com a possibilidade de ser administrada em recém-nascidos, pois fornece uma pressão constante na via aérea, de tal forma a manter a abertura das vias aéreas.

Contudo, SOUZA, Amanda J. Silva et al., 202017 descrevem que existem desafios e complicações quanto a escolha pela melhor abordagem de desmame, pois ainda os estudos sobre esse tema devem ser realizados, proporcionando eficácia no processo de desmame, concomitantemente, ajudando a evitar riscos de re-intubação e consequências nocivas.

Assim, os estudos descritos acima afirmam que o uso do CPAP e da CNAF têm o potencial de reduzir a mortalidade e morbidade neonatal, além de diminuir o desconforto e lesões provocados pela extubação em prematuros extremos.

Conclusão

Diante do estudo pode-se concluir que o uso do método CPAP apresentou maiores benefícios no tratamento de prematuros extremos com o objetivo de diminuir o desconforto respiratório e minimizar lesões pulmonares e nasais. Contudo, quando se trata da escolha pela melhor abordagem de desmame, os estudos sobre esse tema não são consistentes e, dessa forma, são necessários que sejam realizados novos levantamentos para que se tenha clareza nas informações. Assim, os profissionais da área da saúde terão eficácia no processo de desmame, concomitantemente, ajudando a evitar riscos de re-intubação e consequências nocivas aos prematuros extremos.

A utilização do CPAP mostrou-se mais eficaz e viável, considerando seu baixo custo e baixo índice de manutenção, embora sua utilização requeira maior cuidado dos profissionais para evitar riscos de contaminação aos prematuros extremos.

Referências

1. DA SILVA, Ricardo Nunes Moreira. Prematuridade. In: DE CARVALHO, Manoel. Avanços em Perinatologia. São Paulo: Guanabara Koogan, cap. 10, 2010.

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3. LATREMOUILLE, S. et al. Heart Rate Variability in Extremely Preterm Infants Receiving Nasal CPAP and Non-Synchronized Noninvasive Ventilation Immediately After Extubation. Respiratory care, v. 63, n. 1, p. 62–69, 2018. Doi: https://doi.org/10.4187/respcare.05672. Acesso em 02 de setembro de 2021.

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Artigo Publicado em: 06/04/2023