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Mensuração da Pressão do CUFF em Pacientes com IOT

Mensuração da Pressão do CUFF em Pacientes com IOT

A mensuração da pressão do cuff em Unidades de Terapia Intensiva é um procedimento que deve ser realizado com frequência, porém, existem outras condutas e situações que ocorrem fazendo com que os profissionais se voltem à elas não se atentando aos riscos advindos do aumento da pressão do cuff na mucosa, em consequência da hiperinsuflação do balonete.

Pacientes que permanecem intubados por longos períodos em Ventilação mecânica podem apresentar lesões traqueais e complicações pulmonares comprometendo assim a recuperação desses pacientes[2].

A hiperinsuflação do cuff  geralmente é utilizada para evitar vazamentos, e também broncoaspiração em pacientes sob ventilação mecânica. Entretanto, esse aumento de volume e de pressão no balonete é transmitido diretamente para parede da traquéia ao redor do cuff[7] podendo causar, quando elevada, isquemia dos vasos e outras importantes alterações da mucosa, como: perda ciliar, ulceração, hemorragia, estenose subglótica, fístula traqueoesofágica, além de granulomas. [5]

Ainda não existe consenso sobre o valor máximo da pressão no balonete do tubo traqueal para se evitar lesão traqueal[5]. Após pesquisas realizadas no homem, há a recomendação de que a insuflação do balonete não deve ultrapassar 30 cmH2O. [3]

O objetivo deste estudo foi verificar as pressões no interior dos balonetes de tubos traqueais em pacientes internados em unidade de terapia intensiva durante dado período, através de uma avaliação simples, rápida e de baixo custo, para adequar a pressão do balonete em nível mínimo, sempre que possível abaixo de 30 cmH2O, demonstrando a necessidade de avaliação diária dessas pressões bem como as possíveis alterações que podem ocorrer se estas não forem mensuradas.

MATERIAIS E MÉTODOS

A pesquisa foi realizada no Hospital SMH- Beneficência Portuguesa na Unidade de Terapia Intensiva no período de Dezembro de 2006 à Janeiro de 2007. Realizou-se um levantamento sobre a variação da pressão de cuff nos pacientes internados nessa unidade que estavam submetidos à  IOT e ventilação mecânica.

Os critérios de seleção para a amostra foram: 1) pacientes com IOT que não foram intubados devido à cirurgia, 2) adultos, 3) ambos os sexos. Todos os pacientes utilizaram TOT da mesma marca comercial Rusch@ e com diâmetro interno 8,0 e 9,0mm. Pacientes que foram extubados, que necessitaram de TQT ou que foram à óbito foram excluídos do estudo.

Os dados foram coletados através de um formulário simples (Tabela 1) contendo o nome do paciente, as datas das mensurações diárias e a medida da pressão do cuff encontrada.

A pressão do cuff foi avaliada diariamente em um período de três dias consecutivos utilizando-se o cuffômetro (VBM@) que mensura a pressão de 0 à 120cmH2O. A mensuração foi realizada após o banho dos pacientes visto que este é o momento em que há a maior alteração na pressão do balonete. Após a mensuração o valorencontrado na mensuração foi anotado e foi colocado o valor estimado favorável de 30 cmH2O.

PACIENTE:
DATA
P DO CUFF

Tabela 1: Formulário para avaliação da pressão do cuff nos pacientes.

RESULTADOS

Durante os 3 dias de avaliação foram observados valores de pressão do cuff distintos em cada paciente, isto é, os valores não se repetiram. Apenas um paciente (paciente 4) apresentou nos dois primeiros dias o mesmo valor desta pressão (Tabela 2).

Baseando-se em uma média de variação de pressão de cuff adequada (em torno de 25 a 30 cmH2O), foi possível observar através da tabela abaixo que 90% dos pacientes da amostra apresentaram pressão do cuff (md+DP) maior do que este valor. Somente 10% da amostra (isto é, 1 paciente) apresentou média da pressão do cuff dentro da faixa considerada fisiológica (14 +/- 3,46), quando comparado aos demais pacientes. (Figura 3) Além disso, 5% da amostra apresentou valor médio de pressão do cuff maior do que o dobro do recomendado durante essa avaliação dentro destes três dias. Os dados foram estatisticamente significativos com p <0,005.

Paciente Pressão do Cuf Média Desvio Padrão
Dia 1 Dia 2 Dia 3
1 60 120 50 76,7 37,86
2 86 40 50 58,7 25,46
3 20 80 40 46,7 30,55
4 60 60 90 70,0 30,55
5 100 30 60 63,3 17,32
6 50 75 0 41,7 38,19
7 18 12 12 14,0 3,46
8 40 50 33 41,0 8,54
9 110 80 23 71,0 44,19
10 60 120 40 73,3 41,63

Tabela 2: Valores da pressão do cuff durante os 3 dias de avaliação.

menscuff_1

Fig. 3 Média de variação da pressão do cuff após os 3 dias de realização da mensuração.

DISCUSSÃO

Para a realização da IOT há a necessidade de conhecimento da técnica visto que, há a colocação de uma cânula dentro da traquéia com um cuff, visando manter a permeabilidade das vias aéreas, aspiração de secreções e ventilação com pressão positiva [2]. Usualmente, os balonetes de cuffs apresentam uma complacência muito alta visando prevenir o vazamento de gás e aspiração pulmonar em pacientes com o uso de ventilação mecânica. Porém, o alto volume utlizado é diretamente transmitido à parede traqueal que circunda o balonete, podendo levar a lesões destes tecidos [7].

A IOT pode gerar complicações locais incluindo lesões mecânicas como a fricção e a compressão entre o tubo e as estruturas anatômicas. Reações bioquímicas também podem ocorrer com a interação do material do tubo (plásico ou silicone) com a mucosa respiratória. Porém, essas complicações vêm decrescendo pelo uso preferencial de tubos mais flexíveis gerando menor pressão nas estruturas anatômicas e com cuffs de alto volume e baixa pressão reduzindo assim, as lesões na mucosa traqueal [3]. Sendo assim, deve existir grande preocupação com possíveis danos na traquéia que podem acontcer durante a IOT e na permanência do tubo orotraqueal [2].

Alguns autores sugerem que para evitar possíveis alterações traqueais a pressão do balonete deve ser mantida na média de 25 cmH2O, que seria chamada de pressão mínima de “selo”, necessária para que não ocorra escape de gases durante a ventilação, evitando a aspiração de conteúdo gástrico[5] e, microaspirações provenientes da região orofaríngea podendo levar à infecções pulmonares[4] . Essa pressão mínima de selo é determinada por balonetes de tubos traqueais com características de grande volume e baixa pressão.[5]

Quando a pressão do cuff apresenta-se acima de 40 cmH2O, que corresponde a pressão de perfusão da mucosa e submucosa traqueal, pode ocorrer redução da mucosa ciliar, ulceração, sangramento e estenose traqueal. Além disso, pode ocorrer indução à isquemia e/ou necrose em um curto período de tempo. Traqueítes sem ulceração podem ocorrer inicialmente seguidas de destruição da mucosa e exposição da cartilagem traqueal [4].

Questionamentos existem acerca da relação entre a insuflação do cuff e a prevenção de aspiração do conteúdo gástrico. Durante a insuflação do balonete pode ocorrer a formação de dobras ao redor do cuff, devido ao seu grande diâmetro quando em repouso, formando canalículos podendo favorecer a aspiração do conteúdo faringeano por capilaridade[5]. Além disso, existem diferenças estruturais na traquéia comparando-se ambos os sexos e idade dos indivíduos. No sexo feminino, a traquéia apresenta uma forma mais elíptica, enquanto que no sexo masculino a traquéia apresenta-se na forma mais triangular e assimétrica podendo favorecer dobras no balonete. Sendo assim, para que tais dobras não permaneçam é necessária uma pressão mais elevada no balonete para sua obliteração, não sendo talvez a pressão de selo recomendada [5].

Alguns autores relatam que cuffs de alto volume e baixa pressão não previnem microaspirações somente se esta pressão estiver em níveis acima de 60 cmH2O, porém, alguns estudos sugerem que 25 cmH2O seja o suficiente. Em contraste, cuffs com modernas e finas membranas feitas de poliuretano previnem efetivamente o fluxo de líquido com somente 15 cmH2O de pressão no cuff [10].

Existe um grupo importante de sequelas por iatrogenia pós IOT que dentre elas destacamos a estenose traqueal e laringotraqueal. Cerca de 31% das estenoses ocorrem devido a alterações na pressão do cuff no tubo. A principal razão para ocorrência de estenose traqueal é o dano da cartilagem que pode ocorrer quando um tubo de maior calibre é inserido no estoma que apresenta menor calibre [9]. A possibilidade de se encontrar injúria laringotraqueal como resultado da intubação e do trauma local dificultando a passagem de ar devido à inflamação da glote e de edema é uma variável de sucesso de extubação predispondo ao estridor pós extubação e ao stress respiratório. Existe uma relação entre injúria laringotraqueal e falha na extubação devido a presença do TOT [8].

Consequências catastróficas da hiperinsuflação do cuff como ruptura da traquéia, erosão da artéria traqueo-carotídea e fístulas na artéria inominada são raras ultimamente devido à baixa pressão e alto volume dos cuffs utilizados rotineiramente. Se a pressão do cuff ultrapassar o limite máximo, em somente quatro horas leva à sérios danos ciliares que podem persistir por no mínimo três dias [10].

Durante a extubação podem aparecer complicações provenientes do período de IOT e da permanência do tubo orotraqueal sem a mensuração da pressão do balonete. Durante a extubação podem ocorrer trauma laringotraqueal, estridor, sendo este observado com grande incidência em pacientes obesos, pois apresentam volume residual baixo podendo contribuir para formação de atelectasia e consequentemente hipoxemia durante a transição para modo ventilatório espontâneo; necessitando de reintubação em certos casos. Complicações relacionadas à extubação aumentam consideravelmente o risco de morbidade e mortalidade dos pacientes especialmente quando há necessidade de reintubação [6].

Cirurgias realizadas com óxido nítrico como anestésico, podem aumentar o valor da pressão do cuff, podendo levar à complicações [4]. O N2O difunde-se pela membrana do balonete distendendo-se e consequentemente aumentando sua pressão. Durante a anestesia deve haver a monitorização da pressão do balonete, até cessar o uso do N2O, ou insuflá-lo coma mesma concentração de anestésico utilizada para ventilar o paciente [1].

Diante do que foi exposto, o presente estudo demonstrou a necessidade de ser formulada uma rotina de mensuração da pressão do cuff em UTI para que se obtenha somente uma pressão de selo entre a traquéia e o TOT, evitando ou diminuindo assim, posíveis danos traqueais e outras complicações associadas.

REFERÊNCIAS

1. Aranha AGA, Forte V, Perfeito JAJ, Leáo LEV, Imaeda CJ, Juliano Y: Estudo das pressões no interior dos balonetes de tubos traqueais. Revista Brasileira de Anestesiologia 2003, 53: 728-736.

2. Barbosa PMK, Santos BMO: Alterações morfológicas em traquéias de pacientes intubados em função do tempo de intubação. Revista Latino Americana de Enfermagem 2003, 11: 727-733.

3. Bast Y, Backer D, Moraine JJ, Lemaire M, Vandernborght C, Vincent J L: The cuff leak test to predict failure of tracheal extubation for laryngeal edema. Intensive Care Med. 2002, 28: 1267- 1272.

4. Braz JCR, Navarro LHC, Takata IH, Júnior PN: Endotracheal tube cuff pressure: need for precise measurement. São Paulo Medical Journal 1999, 117: 243-247.

5. Castilho EC, Braz JRC, Catâneo AJM, Martins HG, Gregório EA, Monteiro ER: Efeitos da pressão limite (25cmh20) e mínima de “selo” do balonete de tubos traqueais sobre mucosa traqueal do cão.Revista Brasileira de Anestesiologia 2003, 53: 737-755.

6. Erginel S, Ucgun I, Yildirim H, Muzaffer M, Parspour S: High body mass index and long duration of intubation increase post-extubation stridor in patients with mechanical ventilation. Tohoku Joirnal Exp. Med. 2005, 207: 125-132.

7. Kriner EJ, Shafazand  S, Colice GL: The endotracheal tube cuff leak test as a predictor for postextubation stridor. Respiratory Care 2005, 50: 1635-1638.

8. Miller RL, Cole RP: Association between reduced cuff leak volume and postextubation stridor.Chest 1996, 110: 1035-1040.

9. Sarper A, Aynten A, Eser I, Demircan A: Tracheal Stenosis after tracheostomy or intubation. Texas Heart Institute Journal 2005, 32: 154-158.

10. Sengupta P, Sessler DI, Maglinger P, Wells S, Vogt A, Durrani J, Wadhwa A: Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. Bio Med Central Anesthesiology 2004, 4:8: 1-6.



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