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Marca passo diafragmático

Marca passo diafragmático

O músculo diafragma é considerado o motor principal da respiração cuja inervação é feita pelo nervo frênico que tem suas raízes na terceira, Quarta e Quinta vértebra cervical. Qualquer acometimento ao longo do nervo frênico implicará em uma paresia ou até paralisia diafragmática, onde o uso de ventilação mecânica poderá se fazer necessário para garantir a ventilação pulmonar. Nos casos de trauma raqui medular alto ou esclerose lateral amiotrófica avançada, o diafragma pode estar paralisado e o uso da prótese ventilatória será para o resto da vida.( Slutsky, 1993)

Pensando nos pacientes condenados a prótese ventilatória devido lesão frênica, um grupo da Universidade de Yale – EUA estudou e desenvolveu um dispositivo capaz de gerar estímulo frênico e por consequência contração diafragmática. Este dispositivo foi denominado de Marca passo Diafragmático ( MPD). O MPD estar indicado para pacientes portadores de disfunções muscular diafragmática cujo o nervo frênico não esteja íntegro. O mecanismo do MP é baseado na geração de impulsos ou estímulos elétricos no nervo frênico através do implante cirúrgico de um dispositivo ao redor do ramo frênico que recebe um sinal codificado, através de uma antena, de um transmissor externo de radiofrequência. ( Glen et alii, 1978; 1985; 1986 ).

Cada pulso de radiofrequência é modulado e a subsequente resposta é conduzida através de fios de aço inoxidável para eletrodos mono ou bipolares colocados adjacente ou ao redor dos nervos frênicos.

A literatura considera duas indicações precisas para o implante do Marca Passo Diafragmático:

1 – Tetraplegia;
2 – Sindrome de Hipoventilação Central.

As lesões da medula espinhal acima da origem das raízes dos nervos frênicos, podem resultar na paralisia completa do diafragma assim como dos músculos intercostais. Estes pacientes requerem suporte ventilatório em tempo integral e isto é um fator prejudicial quando se pensa no implante do Marca Passo Diafragmático, tendo em vista que até período recente, este só poderia ser realizado, estimulando cada hemi cúpula diafragmática por 12 horas.

Estímulos contínuos no nervo frênico resultariam em um fenômeno semelhante à fadiga e, em alguns casos, danos irreversíveis nos motoneurônios. Entretanto, o mecanismo deste fenômeno ainda não está bem compreendido.

O maior avanço na aplicação da Estimulação Elétrica dos Nervos frênicos foi a demonstração por Glenn e Associados em 1986, onde a estimulação contínua do diafragma era possível usando estímulos elétricos de muito baixa frequência na faixa de 11 a 13 Hz.

Esta mesma Equipe, demonstrou em Yale, o dano estrutural em diafragma de cães estimulados com estímulos de alta frequência.

O desuso do diafragma nos primeiros meses após uma lesão aguda, quando os pacientes portadores de tetraplegia alta ainda estão dependentes de ventilador mecânico, resulta provavelmente em uma atrofia muscular que pode ser revertida por um processo de condicionamento.

Duas semanas depois do implante do Marca Passo, os parâmetros elétricos ótimos para atingir um volume corrente necessário para as trocas gasosas, são definidos e os períodos de estimulação são aumentados gradualmente por um período de semanas.

Todo paciente submetido ao implante do Marca Passo Diafragmático, requer traqueostomia permanente, uma vez que o diafragma estimulado não está sincronizado com a abertura das vias aéreas superiores, ainda sob controle dos centros respiratórios medulares.

Em alguns pacientes, a traqueostomia pode ser fechada durante o dia, por meio de um botton, e muitos destes, parecem aprender o sincronismo entre a abertura das vias aéreas superiores com o ritmo fixo da contração do diafragma.

Durante o sono, contudo a traqueostomia deve permanecer aberta para evitar a obstrução das vias superiores.

O estímulo do MPD na presença de músculos intercostais paralisados poderá resultar em movimentos paradoxais durante a inspiração, o que leva a redução significativa do volume corrente atingido.

De acordo com a experiência prática de Glenn, cerca de 40% de seus pacientes tetraplégicos receberam o Marca Passo Diafragmático por tempo integral. Os outros pacientes, receberam o Marca Passo em tempo parcial, e fazem uso de ventiladores mecânicos no restante do dia.

Os protocolos clínicos mais recentes foi aprimorado por Dobelle em 1994, baseado nos estudos já desenvolvidos e estabelece critérios quanto ao do marca passo diafragmático (D obelle et alii, 1994):

a- Lesão neurológica estável já a 3 meses;
b- Tempo de condução frenica < 11 mseg;
c- Volume corrente > 100 ml;
d- Excursão fluoroscópica < 3 cm;
e- Via de acesso por paraesternotomia bilateral;
f- Iniciar o disparo do marca passo após 4 semanas;
g- Aumento gradual do tempo de permanência no marca passo.

Os sistemas de marca passo diafragmático mais utilizados são:

a- Avery (New York – USA);
b- Medimplant (Viena – Austria);
c- Atrostim (Tampere – Finlandia).

O processo para implante do MP requer alto custo. Além do equipamento empregado para o estímulo, uma prolongada hospitalização de mais ou menos 6 meses pode ser necessária para conseguir o suporte em tempo integral com o Marca Passo. A equipe tem que ser apta e especificada para desenvolver o procedimento cirúrgico de implante. Contudo, isto é válido se o procedimento tiver sucesso e o paciente se ver livre da dependência de um ventilador mecânico.

Bibliografia

DOBELLE, M. S., D’ANGELO, B. F., GOETZ, D. G., et alii. 200 cases with a new breathing pacemaker dispel mythys about diaphragm pacing. A.S.A.I.O Journal, p. m244-250, 1994.

GLENN, W. W. L., GEE, J. B. L., SCHACHTER, E. N. .Diaphragm pacing: application to a patient with chronic obstructive pulmonary disease. Thorac Cardiovasc Surg., v. 75, p. 273-281, 1978.

GLENN, W.W.L., PHELPS, M. L.. Diaphragm pacing by electrical stimulatio of the phrenic nerve. Neurosurgery, v.17, p.974-984, 1985.

GLENN, W.W.L., PHELPS, M. L.,EjustifyERIADES, J., et alii. Twenty years of experience in phrenic nerve stimulation to pace the diaphragm. PACE, v. 9, p. 780-784, 1986.

SLUTSKY, A.S., BROCHARD, L., TOBIN, M.. ACCP Mechanical ventilation consensus. Chest, v.104, p. 1833-1859, 1993.



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