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Lesão por Pronga Nasal: Causas e Prevenção

Lesão por Pronga Nasal: Causas e Prevenção

INTRODUÇÃO

No Brasil, observa-se um alto índice de sobrevida de recém-nascidos pré-termo (RNPT) com idade gestacional inferior a 37 semanas e/ou de baixo peso; necessitando de maior atenção em relação a morbidades clínicas e à evolução do desenvolvimento neuropsicomotor (DALVA, 2005; NICOLAU, 2000).

Os primeiros leitos para atender os pré-termos surgiram no fim do século XIX. No início do século XX, passando a atender os demais recém-nascidos. A função desses leitos era manter a temperatura regular, alimentação através de técnicas cuidadosas e proteção das infecções através do isolamento. Ao longo do século XX, os leitos antes berçários, transformaram-se em Unidades de Internação Neonatal e Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (KAMADA, 2003).

No Brasil dados epidemiológicos mostram um percentual de nascimento prematuros no ano de 2010 de 7,1%, o que representa 204.299 nascidos vivos com menos de 37 semanas de idade gestacional20. Contudo, os avanços tecnológicos ocorridos nas últimas três décadas, em especial a assistência ventilatória tem favorecido o aumento da sobrevida de recém-nascidos prematuros, em especial aqueles de muito baixo peso (SOLA, 2012).

A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) constitui-se em um ambiente terapêutico apropriado para tratamento de recém-nascidos de alto risco com uma coleção de equipamentos e uma equipe multidisciplinar sob liderança competente. Segue protocolos específicos embasados em um corpo de conhecimentos científicos relevantes. Essas unidades são consideradas de alta complexidade assistencial, pela gravidade das condições de vitalidade dos recém nascidos e pelo uso da tecnologia de ponta, permitindo a sobrevida de idade gestacional cada vez menor (HUDSON, 2003).

O suporte ventilatório não invasivo, Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) e Ventilação por Pressão Positiva Intermitente Nasal (NIPP), têm sido usadas precocemente e com maior frequência para o tratamento de doenças respiratórias em recém-nascidos prematuros. Consequentemente, recém-nascidos de baixo peso e extremo baixo peso podem ficar no NIPP e CPAP por longos períodos de tempo (CARLISLE et al., 2009).

O CPAP é o modo de assistência ventilatória em que a pressão transpulmonar positiva é aplicada continuamente nas vias aéreas durante um ciclo respiratório, com o objetivo de evitar a completa eliminação do gás inspirado, mantendo a capacidade residual funcional, aumentando a pressão intra-alveolar e sua estabilidade (BANCAARI, 2006).

Para Medeiros (2012), esse tipo de suporte ventilatório mostra-se uma alternativa eficaz na redução do tempo de transição da ventilação pulmonar mecânica para respiração espontânea no tratamento do desconforto respiratório do prematuro.

Para aplicação desse sistema é utilizados dispositivos como máscara facial, máscara nasal, cânula orotraqueal, nasotraqueal, pronga nasal única curta, pronga nasofaríngea e a pronga binasal curta, que é a mais utilizada nos serviços de saúde pela sua fácil aplicação na clientela neonatal, especialmente na região Nordeste do Brasil (SOLA, 2012).

Fisher e colaboradores (2010) afirmam que apesar dos benefícios oferecidos pela pronga nasal, a aplicação dessa interface não está isenta de riscos, pois seu uso prolongado e de maneira incorreta pode causar lesão cutânea e de mucosas na região das narinas e do septo nasal. Tais lesões podem aparecer apenas como vermelhidão persistente na região nasal (Grau I), agravando-se para a ulceração superficial (Grau II), até casos de necrose e perda do tecido nasal (Grau III). A prevalência de lesões nasais com o uso de prongas chega a ser próxima a 50%, parecendo ser facilitada por diversos fatores como a menor idade gestacional e peso ao nascer, além da duração pro­longada do uso de CPAP (NASCIMENTO, 2009).

A fragilidade cutânea do recém-nascido pré-termo, a pressão exercida na aplicação do dispositivo (pronga nasal), utilizado na ventilação por meio de CPAP, em contato direto com as narinas do neonato, tem mostrado alta ocorrência de lesões de septo nasal. Tais lesões podem variar de simples hiperemia da mucosa nasal, sangramento, formação de crostas até a destruição total da columela e do septo nasal (ROBERSON, 1996).

Apesar da assistência especializada aos RNs em UTI, a alta incidência de lesões nasais indica a fragilidade, seja por inadequação ou lacunas nos cuidados dispensados (BONFIM, 2014). Quando cuidadosamente colocado no RN e monitorado frequentemente, o CPAP nasal deve prover a pressão ideal sem causar escoriação na pele, necrose tecidual por pressão ou dor, sendo este um desafio aos cuidadores (SQUIRIS, 2009).

O desenvolvimento contínuo da fisioterapia respiratória, juntamente com a medicina neonatal e a disponibilidade crescente de novos fármacos fez com que os recursos fisioterapêuticos fossem otimizados, respeitando as peculiaridades do RNPT e tornando possível atingir um alto padrão de eficácia do tratamento intensivo. Com isso, objetivou-se reduzir a morbidade neonatal e, conseqüentemente, o tempo de hospitalização e os custos hospitalares, favorecendo o prognóstico e a qualidade de vida futura destas crianças (NICOLAU, 2007).

Logo, o objetivo desse trabalho é avaliar as causas das lesões por pronga nasal, bem como sua prevenção, através de uma análise na literatura.

METODOLOGIA

Este estudo se caracteriza como uma pesquisa exploratória bibliográfica. Os dados foram coletados através do levantamento das produções cientificas e demais materiais produzidos em território nacional e internacional, acerca de discussões e de experiências sobre a utilização pronga nasal em recém nascidos, bem como as lesões causadas no mesmo.

A pesquisa foi retirada nas seguintes bases de dados eletrônicas: Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS/MS), Scientific Electronic Library Online (SciELO). Diante disso, apenas os estudos que tratavam de trabalho em saúde, especificamente no que diz respeito a Pronga Nasal; UTI Neonatal e Causas e Prevenção.

Inicialmente foi realizada uma leitura com base no título e no seu resumo e uma analise em seu conteúdo, para verificar em que medida o artigo consultado interessava a pesquisa de acordo com os itens de inclusão descritos. Podendo a partir desta, ser iniciado o processo de classificação dos dados em categorias, para facilitar a análise das informações.

Para os critérios de inclusão, artigos publicados entre 2010 e 2015; trabalhos que se encontram disponíveis na íntegra para leitura em português e que tivessem ligação com o objetivo previamente proposto.

Foram excluídas do estudo as produções que não estavam relacionadas à temática; artigos cujos textos completos não se encontrem acessíveis, capítulos de livros, publicação fora do período estabelecido para coleta. Ressalta-se que os artigos que aparecem em mais de uma base de dados foram considerados apenas uma vez.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Quando aplicados os critérios de inclusão e exclusão a amostra selecionada para a leitura, totalizou-se em 30 artigos científicos publicados. A fim de selecionar a amostra final para análise, tratando a amostra parcial através de uma leitura exploratória e criteriosa, identificando e avaliando os artigos de interesse a pesquisa e, através da relação coerente com os objetivos dessa pesquisa, foram selecionados 03 artigos como amostra final.

A tabela a seguir, mostra os estudos selecionados, onde os autores pesquisados discorreram sobre o tema deste trabalho. Sendo então selecionados trabalhos que abrangem a prevenção, causas, e tratamento adequados no que diz respeito à lesão por pronga nasal em recém nascidos.

Tabela 1. Artigos utilizados para Discussão

TITULO AUTOR ANO
Prevenção de lesões nasais secundárias ao uso de pressão

positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) em recém nascidos

prematuros de extremo baixo peso

ALVES, Adirléia Machado. SANTOS, Eliziana Renata Souza dos. SOUZA, Tathiana Ghisi de.  

2014

Método de prevenção de lesão nasal

causada por CPAP em recém-nascido

pré-termo: relato de caso

NUNES, ristiane Raupp. CASTRO, Simone Baggio de. MOTTA, Giordana de Cássia Pinheiro da. SILVA, Andria Machado da. SCHARDOSIM, Juliana Macado. CUNHA, Maria Luiza Chollopetz da.  

 

2012

Prevalência de lesão do septo nasal em prematuros no uso de prongas nasais SOUZA, Nayara Francisca Cabral de. BONFIM, Suely de Fátima Santos Freire. VASCONCELOS, Maria Gorete Lucena de. BEZERRA, Joana Lidyane de Oliveira. SILVA, Daiana Vieira Câmara da. LEAL, Luciana Pedrosa.  

 

2013

O objetivo do estudo de Alves, Santos e Souza (2014), foi de realizar uma pesquisa em estudos que falem como prevenir as lesões nasais em recém nascidos, causados pelo CPAP.

Ao citar Robertson et al., (1996), os autores supracitados, informam que, o uso prolongado do CPAP nasal se torna grave, podendo causar necrose das narinas, essa podendo progredir em poucos dias de uso, para necrose septal.

Um recente estudo randomizado por Yong et al., 2005, encontrou uma alta incidência de trauma nasal devido ao CPAP e também encontrou que não há diferença significante entre prongas e máscaras. Os ferimentos nasais relatados na literatura classificam-se em rubor, eritema, crostas e escoriações. Os locais comuns para os ferimentos são a base do septo, onde encontra-se o filtro, causado pela máscara, e a interface medial do septo, causada pelas prongas. A duração do CPAP nasal é uma definição para o fator de risco de trauma nasal (SHANMUGANANDA; RAWAL, 2007).

A pressão causada pelo CPAP resulta na diminuição da circulação do fluxo sanguíneos, prejudicando a perfusão do tecido podendo levar até a isquemia do mesmo. Gunlemes (2010), afirma que o caminho mais certo para prevenção desse tipo de lesão, é obviamente o alivio dessa pressão na columela por decorrência das prongas nasais.

Os autores ainda atentam que outro fator contribuinte na prevenção de lesões, é o posicionamento, pois a pronga estando bem fixada, a mesma não irá encostar-se ao septo nasal, logo não irá desenvolver deformidades nem irá permitir que esta se movimente dentro das narinas dos recém nascidos.

Na pesquisa de Alves e colaboradores (2014), foi citado um trabalho de Günlemez et al., 2010, que utilizaram uma lâmina de silicone na superfície nasal em recém-nascidos submetidos ao CPAP nasal, encontraram que a aplicação de proteção de silicone nasal reduziu a taxa de lesões nasais e diminuiu a severidade dos ferimentos nasais como necrose da columela.

Outro fator observado na prevenção das lesões, são as toucas ou gorros, foi analisado que quanto maior a touca, maior mobilidade da tubulação o neonato terá, fazendo com que a pressão das prongas permaneça no interior das narinas. O hidrocolóide é o material mais citado, na atualidade, principalmente na literatura internacional, como medida preventiva para o aparecimento de lesões (YONG et al., 2005).

O segundo estudo citado, realizado por Nunes e colaboradores (2012), foi descrito o relato de caso, onde os pesquisadores avaliaram um sistema desenvolvido por enfermeiras da UTI Neonatal do HCPA para proteção da pele, bem como mucosa e o septo nasal.

Onde o recém-nascido com 29 semanas de idade gestacional obstétrica e peso de 910 gramas. Ao nascer, apresentava-se pálido, hipotônico, sem choro e com frequência cardíaca abaixo de 100 bpm, sendo então ventilado com pressão positiva e entubado. Inicialmente foi colocado em ventilação mecânica SIMV, tendo uma boa evolução, posteriormente sendo utilizado o CPAP com pronga nasal.

O trabalho das enfermeiras, foi desenvolver um método que minimizasse as lesões que o uso da pronga nasal causa. As mesmas então utilizaram de forma simultânea dois curativos, um hidrocoloide, onde foi fixado de uma forma que as narinas, a columela e o septo ficassem protegidos. O outro método foi o Metalline® Tracheo Dressing, adaptado entre o hidrocoloide e a pronga.

Os autores descrevem o hidrocoloide como um curativo composto de celulosa, gelatina e pectina, essa adere à pele formando uma proteção que evita o movimento ficcional dessas prongas. Já o Metalline® foi descrirto como um curativo flexível e macio composto por algodão, viscose e uma camada aluminizada, esse sendo comum ser utilizado como proteção de traqueostomia.

O local foi analisado com frequência, e qualquer alteração do material de proteção, era trocado. No total de 13 dias de uso do CPAP, o RN não apresentou sinal de lesão cutânea, tais como hiperemia, sangramento ou erosão na pele, sendo esses os sinais mais comuns de lesão apresentado pelo mau uso da pronga nasal.

Deve-se evidenciar que a aplicação do hidrocoloide é feita antes de introduzir as prongas nas narinas e mantida durante toda a terapia, sendo só retirada no caso de alteração na sua consistência ou deslocamento do material. Lembrando que esse curativo protege a pele de escoriações, porém não previne a pele de necrose por pressão, porém, quando realizado juntamente com o Metalline®, esse produz a distancia indicada para a posição da pronga nasal do CPAP, prevenindo então a lesão cutânea, além de permitir o melhor posicionamento do dispositivo ventilatório.

Como resultado final, os pesquisadores tiveram uma boa evolução do caso, visando a integridade da pele e mucosa nasal, afirmando que o diferencial desse tratamento é a utilização simultânea dos dois curativos citados, ficando então registrado os benefícios causados pelos curativos. Vale salientar que a realidade das unidades de terapia intensiva são outras, onde a necessidade de um atendimento mais rápido, ou até mesmo por condições de material, formas de tratamento como essa, são esquecidas ou passadas em branco, é necessário um cuidado e uma atenção maior com esses RNs, visando um melhor conforto e a prevenção dessas lesões.

O estudo realizado por Souza (2013) objetivou investigar a prevalência e os fatores associados a lesão de septo nasal em prematuros utilizando ventilação não invasiva.

A amostra foi constituída por 47 prematuros em uso de VNI, dos RN’s pesquisados, 51,1% eram do sexo feminino, 61,3% com idade gestacional de 32 a 36,6 semanas e 32,9% com 1.501 a 2.500 gramas ao nascer. Referente à presença e o grau da lesão, em 68,1% a presença de lesão era ausente e 50,0% tinha grau II de lesão nasal. Partindo para o tempo de permanecia e a indicação do VNI, 42,5% ficaram 72 horas ou mais no uso e as indicações mais comuns foram do RNPT, SDR e DR com 91,5 %, 70,2% e 55,3% respectivamente.

Para esse estudo foi utilizado a pronga binasal curta, durante a administração da VNI. Apesar de ser considerado o melhor dispositivo para aplicação da VNI, esse tipo de pronga, pode levar ao aparecimento precoce de trauma nasal. O monitoramento constante desses RN’s tiveram bons resultados para minimizar o aparecimento e agravo das lesões, onde a equipe sempre observava a columela nasal,  realizava aspiração com sondas, foi utilizado a proteção hidrocolóide, bem como massagens de conforto.

No estudo, os autores puderam perceber que o baixo peso ao nascer é um fator associado ao desenvolvimento de lesões nasais, pelo fato de neonatos terem maior predisposição a essas lesões de pele, devido à imaturidade tegumentar.

Pesquisas demonstraram que a maioria dos traumas nasais ocorre durante os primeiros dias no método, enquanto a frequência e a severidade do trauma nasal mostram-se inversamente proporcionais à idade gestacional e ao peso ao nascer (NASCIMENTO, 2009).

Neste estudo não foi encontrada associação entre IG e o aparecimento de lesão de septo nasal em RNPT sob VNI, diretamente relacionada ao aparecimento de lesões cutâneas devido à imaturidade dos tecidos.

É de extrema importância uma atenção para os RNPT de muito baixo peso em permanência de 72 horas ou mais em VNI, pois, esses estão mais susceptíveis ao aparecimento de lesões. Logo, a equipe deve estar sempre atenta e preparada no quesito monitoramento continuo, bem como sua adequação dos dispositivos que são utilizados nesse tratamento.

CONCLUSÃO

Este estudo pode demonstrar como ocorre a lesão nasal em recém nascidos ao usar a pronga nasal, bem como os tipos de evolução dessas lesões. Ficou em evidência que, a forma mais correta de evitar que essas lesões ocorram, está exatamente na qualidade e adequação, técnica de instalação da pronga e é claro o monitoramento contínuo da equipe.

Para melhor tratamento e conforto, foi citado em mais de um estudo, o uso de almofadas com gel, o hidrocolóide, toucas e gorros adequados para a cabeça do neonato, pois, todos estes iram contribuir para uma melhor fixação das prongas bem como causar uma barreira de proteção evitando a fricção nas narinas.

Um fator citado como causa de lesão, é o CPAP, pois, sua alta pressão leva a diminuição da circulação do fluxo sanguíneo, prejudicando a perfusão do tecido, logo, a redução dessa pressão, irá contribuir para evitar lesões a serem desenvolvidas.

Fica claro então que o objetivo dessa pesquisa foi alcançado, onde através de estudos realizados pudemos demonstrar as lesões por pronga nasal, como ocorrem e as formas de tratamento e prevenção da mesma. Portanto, é de suma importância que a equipe tenha atenção quanto ao posicionamento da pronga na narina, o tamanho correto da touca ou do gorro, quanto aos dispositivos preventivos existentes, para que se consiga diminuir as incidências de lesão nasal dentro das UTIN.



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