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INTRODUÇÃO

A fraqueza muscular generalizada, que se desenvolve durante uma internação na UTI e sem outra causa é chamada “fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva” (FMAUTI).

A FMAUTI é uma complicação frequente em doentes gravemente enfermos, que inclui disfunções físicas, mentais e cognitivas e gera maior morbimortalidade e repercussões após a alta hospitalar, demorando meses e até anos para sua resolução.

Estudos estimam sua prevalência em 26 a 65% dos pacientes que foram ventilados mecanicamente por 5 a 7 dias e em 67% quando ventilados por mais de 10 dias.

Entre os fatores de risco para o desenvolvimento da FMAUTI estão: infecções e uso de alguns antibióticos, estado inflamatório gerado pela sepse, falência múltipla de órgãos, idade, a imobilidade, a desnutrição e a hiperglicemia, tempo prolongado de ventilação mecânica, uso de bloqueadores neuromusculares.

A atrofia muscular é causada pelo aumento do catabolismo e pela redução do anabolismo. Além disso, há alterações neurais: a inflamação aumenta a permeabilidade vascular, gerando edema endoneural, o que prejudica a síntese de glicose, resultando em morte do axônio. Por isso indivíduos com FMAUTI necessitam de maior limiar de excitação nervosa para a contração muscular.

A FMAUTI também afeta os músculos respiratórios, prolongando o desmame ventilatório e aumentando a permanência na UTI. O nervo frênico e o diafragma também apresentam alterações eletrofisiológicas.

Para diagnosticar a FMAUTI frequentemente é utilizado o critério de MRC<48. O Medical Research Council é um método de avaliação de força muscular subjetivo, que gradua a força de 0 a 5 graus. Apesar de ser subjetivo, tem alta confiabilidade para diagnosticar a FMAUTI.

Além do MRC, pode-se avaliar a força de preensão manual através da dinamometria, válida para o ambiente de UTI. A ultrassonografia muscular é um método para detectar atrofia muscular e mais utilizado em pesquisas por ser menos subjetivo do que o MRC. Já a fraqueza muscular respiratória pode ser detectada pela manovacuometria em pacientes cooperativos (mede a pressão inspiratória máxima a partir da capacidade residual funcional) ou utilizando uma válvula unidirecional em pacientes não cooperativos.

A mobilização precoce vem sendo apontada como uma terapia para prevenir e/ou tratar a FMAUTI. Esta revisão integrativa investigou os efeitos das diferentes modalidades de mobilização precoce na UTI descritas em ensaios clínicos randomizados.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo é uma revisão integrativa acerca das intervenções fisioterapêuticas para prevenir e /ou tratar a fraqueza muscular adquirida na Unidade de Terapia Intensiva (FMAUTI).

Foi realizada uma busca na base de dados PubMed com a seguinte estratégia de busca: “muscle weakness acquired in the intensive care unit”. Optou-se por esta busca ampla para não perder nenhum artigo. A pesquisa foi refinada para apenas ensaios clínicos randomizados, de maior rigor metodológico. Foram selecionados aqueles que atendem aos critérios de inclusão e de acesso aberto. Dentre os estudos de acesso pago, foi realizada uma tentativa de obtê-los com os autores, com êxito em três estudos.

Os critérios de exclusão foram: estudos sobre efeitos de outras terapias que não fisioterapêuticas, estudos sobre efeitos moleculares das intervenções fisioterapêuticas.

A seleção dos artigos foi feita pelo título e pelo resumo e leitura posterior do texto completo. A figura I mostra o processo de busca.

RESULTADOS

A busca retornou 42 resultados. A pré-seleção identificou catorze ensaios clínicos randomizados que atendem aos critérios de inclusão, porém somente sete são de acesso aberto ou foram obtidos com os autores. A tabela I mostra um resumo dos estudos incluídos.

A terapia mais estudada foi a estimulação elétrica neuromuscular, de diferentes formas, em três estudos. Um estudo pesquisou sobre a eficácia da mobilização precoce combinada com a nutrição precoce. Wollersheim et al pesquisaram sobre vibração de corpo inteiro. Um estudo aplicou o mesmo protocolo de fisioterapia nos dois grupos, porém em um de forma intensiva, duas vezes ao dia. Finalmente, um estudo comparou cicloergômetro e treinamento resistido.

Nakamura et al investigaram se a estimulação elétrica neuromuscular com cinto de corpo inteiro reduz a perda de volume muscular na fase aguda inicial na fraqueza muscular adquirida na UTI. O desfecho primário foi o volume muscular medido através de tomografia computadorizada calculado utilizando a integração da direção sagital da área transversal do músculo quadríceps femoral. Foi constatada menor perda de volume muscular no grupo intervenção, embora ambos os grupos tenham perdido massa muscular do quadríceps femoral. Não houve diferenças significativas nos grupos que pudesse influenciar neste resultado.

Esse estudo teve como desfecho secundário o Índice de Barthel, escala que avalia a independência em 8 atividades de vida diária para deambulantes: higiene pessoal, banho, alimentação, uso do banheiro, subir escadas, vestuário, controle esfincteriano de bexiga e intestino e deambulação; e mais duas para não deambulantes: uso de cadeira de rodas e transferências. Eles encontraram diferença no item subir escadas; foi melhor para o grupo estimulação elétrica neuromuscular: 3,9 (DP 4,0) do que no grupo controle 1,5 (p = 0,04).

Mais recentemente, Cebeci et al também investigaram os efeitos da eletroestimulação na prevenção da perda de massa muscular em indivíduos internados na UTI, porém estudaram apenas o grupo com sepse ou choque séptico. Utilizaram a estimulação elétrica neuromuscular com eletrodos do tamanho convencional e avaliaram os músculos bíceps braquial e quadríceps femoral. Eles encontraram maior massa muscular no bíceps braquial nos dias 14 e 21 de terapia pela avaliação por ultrassonografia.

O último estudo que analisou a estimulação elétrica neuromuscular foi o de Patsaki et al, em indivíduos que receberam alta da UTI para a enfermaria, portanto, já menos graves. Eles buscaram entender o efeito da estimulação elétrica neuromuscular somado à reabilitação individualizada, isto é, ao exercício ativo e resistido. Dentre os participantes do estudo, uma parte tinha MRC <48. Estes participantes tiveram uma pequena melhora na força muscular e na funcionalidade na alta hospitalar, enquanto o grupo com MRC >48 não.

Wollersheim et al inovaram ao estudar a vibração de corpo inteiro (VCI) na UTI. Apesar de não ser uma terapia nova, e de já ser estudada em outras áreas, é pouco estudada no ambiente da UTI. Eles investigaram a segurança, a viabilidade e a resposta metabólica da vibração de corpo inteiro em pacientes internados em uma UTI na Alemanha. Apesar de não haver nenhum desfecho diretamente ligado com a funcionalidade, como força muscular e escalas funcionais, ele foi incluído nesta revisão pois estudos de segurança de uma técnica ainda pouco utilizada na UTI são imprescindíveis. O protocolo utilizado foi o seguinte: a plataforma vibratória foi colocada sob os pés do paciente, com resistência na extremidade da cama. Os quadris e joelhos do paciente foram flexionados em cerca de graus. A terapia durava minutos, e utilizados dois aparelhos: um com vibração síncrona (Promedi, Vibrosphere®, Hz, nove vezes por minuto) e outro com vibração lateral alternada. Não houve instabilidade hemodinâmica causada pela vibração (frequência cardíaca, pressão arterial média, pressão arterial sistólica, débito cardíaco e volume sistólico) ou alteração na ventilação e na oxigenação (gasometria arterial: pO e pCO, e pH). Só houve diferença no consumo de oxigênio e na eliminação de dióxido de carbono, que aumentaram com a vibração de corpo inteiro (VCI).

Veldema et al também inovaram por compararem duas terapias distintas com grupo controle, e não somente uma terapia com o grupo controle. Eles compararam a terapia com o cicloergômetro, o exercício resistido e o grupo controle na capacidade de marcha, na força, na resistência cardiovascular e na qualidade de vida. Obtiveram resultados distintos de acordo com as variáveis em análise: o treino com cicloergômetro foi mais eficaz para aumentar a capacidade de deambulação (o que pode ser explicado por ser uma atividade mais próxima ao ato de caminhar); os dois treinos aumentaram a resistência cardiovascular; e o treino resistido foi mais eficaz para aumentar a força muscular.

Brauner et al compararam dois grupos com o mesmo protocolo de mobilização, sendo o segundo grupo mobilizado duas vezes ao dia, chamado de protocolo intensivo. Neste grupo houve maior ganho de força muscular periférica e respiratória, já para as demais variáveis, houve ganho nos dois grupos. A mobilização intensiva é mais eficaz do que a mobilização apenas uma vez ao dia, mas mesmo esta é capaz de gerar benefícios. Portanto, se não há condições de mobilizar os pacientes duas vezes ao dia, pode-se manter um atendimento e conseguir benefícios.

Zhou et al compararam a mobilização precoce isolada com a mobilização precoce somada à nutrição precoce (iniciada nas primeiras horas da admissão) e concluíram que ambos os grupos minimizaram a fraqueza muscular comparados ao grupo controle. Estudos citam a importância da nutrição inadequada na fisiopatologia da FMAUTI.

DISCUSSÃO

De um modo geral, há uma quantidade razoável de estudos na literatura sobre a FMAUTI e de intervenções para preveni-la e tratá-la. A mobilização precoce, sem dúvidas, é bastante estudada, já que a imobilidade é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da FAMUTI. Apesar de ser bastante estudada, ainda falta rigor metodológico nos estudos e os reais benefícios da mobilização precoce ainda são incertos.

Dentre os modos de mobilização precoce, destacam-se o treino com cicloergômetro e o treino resistido. O artigo que estudou estas modalidades encontrou benefícios das duas na força muscular e na funcionalidade. Portanto, são técnicas viáveis de serem implementadas na UTI, em pacientes cooperativos, por serem de baixa complexidade e não exigirem equipamentos caros.

A vibração de corpo inteiro ainda é muito pouco utilizada na UTI. Os resultados desta revisão corroboram outro estudo, que assegura a segurança da VCI na UTI. São necessários mais estudos para identificar se a VCI ajuda a prevenir e/ou tratar a fraqueza muscular adquirida na UTI.

A eletroestimulação neuromuscular (EEN) é um pouco mais utilizada e os resultados sugerem que a EEN somada à reabilitação individualizada pode ser mais eficaz para tratar a FMAUTI já instalada, e talvez menos eficaz para preveni-la.

Tanto a EEN como a VCI seriam boas opções de terapia para pacientes não cooperativos, na fase aguda da doença que levou à internação na UTI, e uma boa alternativa para evitar a perda de massa e força muscular. Quando cooperativos, o movimento ativo e o treino funcional são bem-vindos, contudo, quando não acordados e não cooperativos, a perda de massa muscular torna-se inevitável com o catabolismo intenso gerado pelo estado inflamatório e pela inatividade. Para esses pacientes, geralmente, o que resta é a mobilização passiva, que pode aumentar a lubrificação das articulações e manter suas amplitudes de movimento, e evitar, em pequeno grau, a perda de massa muscular, porém a qualidade da evidência ainda é baixa. Portanto, mais estudos sobre essas técnicas são necessários para que se tenha uma alternativa de prevenção e tratamento da fraqueza muscular adquirida na UTI para pacientes não cooperativos.

O estudo que comparou cicloergômetro e treino resistido nos mostra como é importante lançar mão de técnicas diferentes para obter diferentes desfechos. Estudos têm demonstrado a segurança do treino com cicloergômetro nas UTI e da eficácia do treino resistido em aumentar a tolerância à atividade física.

Uma das maiores limitações para intervenções na UTI é a sedação e a não cooperação dos pacientes. Nessa fase, a EEN e a VCI são modalidades passíveis de serem utilizadas, porém seus efeitos ainda não são totalmente conhecidos.

CONCLUSÃO

A FMAUTI aumenta o tempo de permanência na UTI, gerando aumento de gastos para o sistema de saúde, além de causar prejuízos à produtividade dos sobreviventes de UTI e redução de sua qualidade de vida. Estudos que procuram elucidar terapias para prevenir ou tratar a FMAUTI são muito importantes para que os terapeutas possam atuar baseados nas melhores evidências científicas. Apesar de haver estudos nesse sentido, ainda são de baixa qualidade metodológica e de resultados com baixa significância estatística. Mais estudos se fazem necessários para elucidar estas questões.

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ARTIGO PUBLICADO EM 20/11/2025