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Intervenção Fisioterapêutica Precoce no Desenvolvimento Motor de Recém-nascido de Risco

Intervenção Fisioterapêutica Precoce no Desenvolvimento Motor de Recém-nascido de Risco

INTRODUÇÃO

De acordo alguns autores, é considerado bebê de risco aquele exposto a determinados fatores que implicam em maior probabilidade de apresentar problemas perinatais e seqüelas futuras1, 5, 11, 19.

A incidência de bebês de risco é de 9% de todos os nascimentos, precisando de terapia especial ou intensiva neonatal, por apenas alguns dias, horas ou até meses. O risco mais alto de mortalidade neonatal ocorre em recém-nascidos com peso menor que 1.000g ao nascimento e cuja gestação durou menos de 30 semanas. O risco mais baixo, por sua vez, ocorre em bebês com peso de 3.000g a 4.000g ao nascer, cuja idade gestacional foi de 38-42 semanas1.

Desde a criação de tecnologias de UTI Neonatal, iniciadas em 1892 pelo obstetra francês Pierre Budin, a Neonatologia tem alcançado diversos avanços, como por exemplo, o aumento da expectativa de vida desses bebês de risco. Em 1914, um importante centro de recém-nascidos prematuros foi criado por Julius Hess no Hospital Michael Reese em Chicago, que abriu portas para o estabelecimento de outros centros em todo o Estados Unidos, estendendo-se para todo o mundo.

Os recentes avanços da Neonatologia têm reduzido significativamente as taxas de morbidade e mortalidade nos bebês de risco, havendo queda de 44,1% entre 1980 e 1990 e de 21,5% entre 1990 e 1996. A taxa de mortalidade infantil no Brasil evoluiu de 85 óbitos de menores de um ano por mil nascidos vivos em 1980, para 37.5 por mil nascidos vivos em 1996. Porém observa-se também alto índice de comprometimento neuromotor e lesões2.

Diversos autores afirmam que a prematuridade pode levar a distúrbios genéticos ou adquiridos, que podem afetar todos os sistemas da criança, alterar seu desenvolvimento e até mesmo promover danos físicos. Dentre as causas mais comuns de todo esse processo, estão as malformações cerebrais, infecções ou acidentes vasculares cerebrais intra ou extra-uterinos e traumas ou lesões anóxico-isquêmicas perinatais, que podem ou não ocasionar graves distúrbios motores (paralisia cerebral), ou distúrbios do aprendizado. A paralisia cerebral costuma ser a causa mais comum 3-7.

O aumento da sobrevida desses bebês trouxe também um crescente número de crianças com doença pulmonar crônica, que necessitam de ventilação mecânica e oxigenoterapia por tempo prolongado. Negativamente, houve maior incidência de seqüelas neurológicas e pulmonares, promovendo alterações no desenvolvimento neuromotor e no tônus muscular dessas crianças2.

O acompanhamento do desenvolvimento dessas crianças é essencial para minimizar ou evitar as seqüelas, além do mesmo estar intimamente ligado aos desenvolvimentos social, emocional e cognitivo. O desenvolvimento motor presente em alguns bebês com distúrbios ocorre da mesma forma que em bebês com desenvolvimento normal, porém muitos dos componentes normais de desenvolvimento são perdidos durante sua aquisição.

Na intervenção fisioterapêutica precoce, tem-se por base a neuroplasticidade, que é a capacidade das células do sistema nervoso de se adaptarem aos diversos estímulos, tendo como objetivo utilizar de recursos terapêuticos logo após o nascimento do bebê de risco, em prol da utilização otimizada dos princípios da neuroplasticidade17.

O presente estudo pretende rever as formas e os resultados da intervenção fisioterapêutica precoce, comparar suas vantagens e desvantagens em relação à intervenção tardia, com a opinião de diversos autores sobre o assunto. Por se tratar de um assunto novo, no que se diz respeito às pesquisas, não foram encontrados muitos estudos sobre o tema citado, porém os citados nesse trabalho fornecem um rico esclarecimento sobre o assunto.

O trabalho é composto por uma revisão descritiva de estudos literários sobre os comprometimentos em bebês de risco, com uma abordagem sobre a variedade dos mesmos e os tratamentos eficazes em cada caso, a fim de identificar e somar informações para o papel da fisioterapia na intervenção precoce.

DEFINIÇÃO DO RISCO NEONATAL DO RECÉM-NASCIDO DE RISCO

As gestações que apresentam risco de vida para a mãe e o bebê, exigem uma atenção especial, devido aos vários fatores considerados de risco e possíveis intercorrências que estes podem vir a desencadear.

As gestações nas quais existem fatores que aumentam a probabilidade de aborto, morte fetal, prematuridade, retardo do crescimento intra-uterino, doença fetal ou neonatal, malformações congênitas, retardo mental ou outra incapacidades denominam-se gestações de alto risco1.

O conceito de gravidez de “alto risco”, tendo prognóstico materno e fetal potencialmente subótimos quando comparados com um par sadio sobre outros aspectos, foi primariamente introduzido há cerca de 25 anos8.

A manutenção da estabilidade fisiológica durante uma gestação de alto risco é fundamental para garantir evolução saudável tanto para a mãe quanto para o feto9.

A identificação das gestações de risco é importante não apenas porque é a primeira etapa da prevenção, mas também porque muitas vezes é possível tomar medidas terapêuticas que reduzem os riscos para o feto ou neonato, se o médico conhecer o potencial de dificuldade1.

Alguns lactentes no período neonatal são susceptíveis a alto risco de vida e podem ser definidos a partir de diversas visões, citadas por alguns autores. São aqueles expostos a determinados fatores que implicam em maior probabilidade de apresentar problemas perinatais e seqüelas futuras1, 5, 11, 19.

Esses neonatos devem permanecer sob observação estreita por médicos e outros profissionais da saúde, sendo que cerca de 9% de todos os nascimentos precisam de terapia especial ou intensiva neonatal, em geral, necessárias por apenas alguns dias, mas podendo estender-se por vários meses1.

A criança de alto risco é aquela que, independente da idade gestacional ou peso ao nascer, possui existência extra-uterina comprometida por inúmeros fatores (pré, peri ou pós-natal) e que necessita de cuidado médico especial.

O recém nascido de risco apresenta hipotonia acentuada, com membros inferiores mantidos em extensão e membros superiores mantidos na posição em que forem colocados; os movimentos são descontrolados e de breve duração. Inicialmente tendem a ter maior mobilidade articular, quando comparadas a crianças com desenvolvimento normal, como um ângulo poplíteo aumentado e baixo tônus muscular no tronco3, 4, 7, 10.

Estudos que buscaram a identificação precoce da população de alto risco delinearam diversas das principais determinantes da morbidade e mortalidade neonatal, entre as quais se inclui idade materna, raça, nível sócio-econômico, nutrição, história obstétrica anterior, doenças associadas e problemas gestacionais presentes11.

Com a assistência perinatal, houve crescimento da taxa de sobrevida dos lactentes de baixo peso ao nascer. No primeiro ano de vida, é comum a ocorrência de re-hospitalização desses bebês, devido às seqüelas da prematuridade, infecções, seqüelas neurológicas e distúrbios psicossociais.

Trabalhos realizados em estimulação precoce levaram à conclusão de que a influência de determinados fatores somáticos e ambientais, que incidem especialmente nos períodos pré, peri e pós-natais podem provocar déficits duradouros no desenvolvimento integral da criança; os chamados fatores de risco, cuja influência é maior em países de terceiro mundo, pela ausência ou precariedade de uma política de ação preventiva primária na área de saúde pública. Esses trabalhos evidenciaram fatores como carência protéica, prematuridade, anóxia perinatal e desidratação, como fatores etiológicos ou desencadeantes de distúrbio no desenvolvimento neuropsicomotor. A identificação de crianças de alto risco possibilitou a identificação de mães de alto risco, possibilitando a realização de trabalhos de auxílio a essas gestantes, demonstrando a importância de se elaborar programas de intervenção precoce12.

Atualmente há uma chance de sobrevida de 95% ou mais para bebês que pesam 1.501 a 2.500g, porém os que pesam menos ainda têm uma mortalidade bem mais alta. A terapia intensiva estendeu o período durante o qual um recém-nascido de MBPN (Muito Baixo Peso ao Nascer) está propenso a morrer de complicações das doenças perinatais, como doença pulmonar crônica, enterocolite necrosante ou infecção secundária1.

USO PROLONGADO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA E ALTA PERMANÊNCIA EM UTI

Apesar do aumento da sobrevida de recém-nascido de risco, houve também um número crescente de bebês com doença pulmonar crônica, os quais requerem ventilação mecânica e oxigenoterapia por tempo prolongado. Com isso, houve também a ocorrência de seqüelas pulmonares e neurológicas, que influenciam negativamente no desenvolvimento neuropsicomotor, alterando o tônus muscular. A fisioterapia respiratória tem por objetivo manter a permeabilidade das vias aéreas, prevenindo as complicações e melhorando a função respiratória nas patologias que acometem o período neonatal2.

A indicação de ventilação mecânica é em especial para recém-nascidos com menos de 1.500 g, e naqueles que sofreram asfixia perinatal. O bebê deve ser visto e avaliado globalmente, portanto, deve-se estar atento não somente às intercorrências clínicas (pulmonares e neurológicas), mas também ao efeito estressante do ambiente e da rotina em uma unidade de terapia intensiva neonatal. Devido a esses fatores, também se enfatiza a importância de um follow-up para esses bebês pós-alta hospitalar, intervindo precocemente para favorecer o processo de desenvolvimento global.

Em uma UTI Neonatal, encontra-se uma série de recursos responsáveis pela sobrevivência do recém-nascido de alto risco. Porém, esse ambiente em nada se assemelha ao ambiente intra-uterino, rico em estímulos auditivos proporcionados pelo sistema cardiovascular e digestivo e, principalmente, pela voz materna. Esse ambiente não contém o líquido amniótico e, por isso, prevalece a ação da gravidade, diminuindo a atividade e a postura em flexão do bebê. É excessivamente iluminado e influenciado por poluição sonora intensa (ruído da incubadora, do ventilador, de rádios, telefones etc).

Ruídos sonoros de alta intensidade podem desencadear respostas, tais como hipóxia, aumento da pressão intracraniana, e alterações comportamentais, como distúrbios do ciclo vigilial do sono, sobressaltos e diminuição da atividade motora. (…) A exposição direta à luminosidade excessiva e constante pode contribuir para o aumento da incidência de retinopatia da prematuridade, particularmente em recém-nascidos pré-termos abaixo de 1.000g 2.

Durante o período de internação hospitalar o bebê recebe inúmeros manuseios na realização de procedimentos rotineiros, muitas vezes dolorosos. Em estudos registrou-se uma média de 234 manuseios em um só bebê num período de 24 horas2.

Com esse “bombardeio” de estímulos, o recém-nascido é privado de uma série de estímulos sensoriais que seriam importantes para o seu desenvolvimento neuropsicomotor, além de influenciarem negativamente no seu desenvolvimento motor.

TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

O programa terapêutico envolve um plano de tratamento individualizado para cada criança. O progresso é acompanhado pela avaliação sistemática, quantificada, efetuada a intervalos regulares. As metas em longo prazo devem ser realistas e confirmadas em termos de metas claras e mensuradas.

A criança deve passar por uma importante e completa avaliação, ser tratada como um todo, e reavaliada constantemente. O terapeuta deve estabelecer metas realísticas e, quando estas forem alcançadas, programar outras superiores. O trabalho com a família é fundamental, sempre orientando e ensinando-a a manusear para brincar, para sentar, alimentar-se etc.; sempre trabalhando com a motivação da criança13.

Baseando-se em Newcomb (Lorenzo & Newcomb), os principais objetivos de um programa de intervenção precoce são maximizar o potencial de cada criança inserida no programa, por meio do estudo da mesma em seu ambiente natural, estabelecendo um perfil de reações e designando especificamente o ritmo e a velocidade dos estímulos, de acordo com cada criança. Maximizar, também, o potencial de cada pai ou responsável, de modo que eles interajam com a criança para estabelecer mutualidade precoce na comunicação e afeto, e prevenir a ocorrência de patologias emocionais e sinestésicas. Há grande importância em se atuar na prevenção, detecção e atendimento precoces, comprovada em pesquisas realizadas no Brasil e em outros países do mundo, sendo que, em nosso país, essa atuação ainda é bastante incipiente12.

TÉCNICAS UTILIZADAS

O tratamento deve ter enfoque na inibição de movimentos inadequados e facilitação dos movimentos funcionais, favorecendo atividades, ajudando-as ou tornando-as mais fáceis, alongando os músculos, promovendo sensação ou retroalimentação do movimento específico para a função, com diferentes experiências e antecipações posturais.

Algumas patologias apresentam sintomatologia negativa, ou seja, hipotonia muscular, como, por exemplo, o atraso motor e algumas síndromes. No grupo das que se apresentam com sintomatologia positiva, que causam hipertonia, pode-se citar a paralisia cerebral.
As crianças com tônus excessivo geralmente apresentam movimentos rígidos ou abruptos que são limitados em sua variedade, velocidade e coordenação. Os movimentos tendem a ser limitados às amplitudes medianas. Os padrões totais de flexão ou extensão podem dominar, com capacidade limitada para determinados movimentos da articulação. O desenvolvimento motor de crianças com hipertonicidade pode ser ainda mais complicado pela retenção dos reflexos primitivos, a qual pode resultar em movimentos estereotípicos dependentes de estímulo sensorial. (…) As crianças com baixo tônus muscular geralmente apresentam movimentos nas extremidades da amplitude. As crianças com hipotonicidade tendem a prender articulações que sustentam o peso ou assumir posições que fornecem uma base ampla de apoio para maximizar sua estabilidade4.

Embora as recomendações de manuseio sejam específicas e individuais, algumas atividades de intervenção são aplicáveis para muitas crianças prematuras. Compreendem atividades para combater a retração de ombro, facilitar o alcançar, centralização e orientação simétrica, posicionamento em posição prona, equilíbrio da cabeça, uso restrito de puladores ou andadores4.

As atividades para combater a retração de ombro são incentivadas através de brincadeiras e técnicas que trazem as mãos para linha média. A postura de retração impede que a criança leve as mãos em direção a linha média, freqüentemente resultando em atraso da aquisição de habilidades dos membros superiores e de rolar. Atividades que se opõem à retração de ombros também favorecem o ato de alcançar.

O posicionamento da cabeça na linha média em prono, juntamente com o alinhamento simétrico de tronco e extremidades, é incentivado para neutralizar os efeitos residuais do posicionamento assimétrico intra-uterino ou durante a hospitalização. A postura prona é benéfica para o desenvolvimento do controle postural do pescoço e dorso, e da estabilidade dos ombros na posição de pé4.

Atividades de equilíbrio para desenvolver o controle ativo da cabeça são freqüentemente recomendadas. Respostas de inclinação normalmente são conseguidas mais eficientemente quando a criança esta no colo de um dos pais. Enfatiza-se a importância do apoio adequado de tronco, os movimentos de pequena amplitude, uma movimentação lenta e graduada; com conseqüente resposta esperada de alinhamento da cabeça. Deve-se atentar à sensibilidade para sinais de estresse ou fadiga4.

Os distúrbios genéticos em crianças podem resultar em deficiências e incapacidade neuromusculoesqueléticas graves; a manifestação clínica da mielomeningocele mais óbvia é a perda das funções sensoriais e motoras nos membros inferiores, e a criança que apresenta flutuação tônica é capaz de iniciar a atividade muscular, mas incapaz de sustentá-la com graduado controle linha média e talvez incapaz de terminá-la de uma forma apropriada para a função4, 14.

Considerações Sobre o Tratamento Precoce no Recém-Nascido de Risco

Os grandes avanços ocorridos na terapia intensiva neonatal nos últimos anos contribuíram para diminuição da mortalidade neonatal, principalmente no grupo de recém nascidos de muito baixo peso, sendo fator somatório para o aumento de crianças que necessitam de maior atenção em relação a morbidades clínicas e à evolução do desenvolvimento neuropsicomotor15.

O aumento da sobrevivência de prematuros cada vez menores e mais imaturos, leva ao questionamento quanto à futura qualidade de vida dos mesmos, os aspectos éticos dos limites de investimento, o elevado custo da assistência neonatal e os custos econômicos e sociais dos cuidados pós-alta a esses recém-nascidos16.

Intervenção precoce consiste em serviços multidisciplinares proporcionados a crianças desde o nascimento até cinco anos de idade, para promover saúde e bem-estar da criança, ressalta as competências emergentes, minimizar atrasos no desenvolvimento, remediar desabilidades existentes ou emergentes, prevenir deterioração funcional, e promover adaptação dos pais e toda a família funcionalmente. Essas metas são alcançadas pela individualização do desenvolvimento, da educação, e dos serviços terapêuticos para crianças proporcionadas em conjunto com mútuo suporte planejado para suas famílias17.

A importância da intervenção precoce nessas crianças é grande, sendo que a mesma exige um manuseio específico, acompanhando a evolução motora do bebê e preparando-o para fases subseqüentes de seu desenvolvimento13.

O tratamento de crianças com déficits sensorial e motor associados, não devem estar restritos somente ao paciente, mas com inclusão também da família. O envolvimento familiar no tratamento da criança deve ir além de métodos de intervenção em casa18.

O terapeuta deve ajudar os pais a colocar o manuseio de casa e o programa de terapia dentro de uma perspectiva correta para que não prejudique a relação pai-filho. Focalizar exclusivamente a atenção para as desordens prejudiciais do que auxiliar no desenvolvimento global. Padrões motores anormais devem ser enfatizados. Somente a repetição contínua desses padrões que interfere no desenvolvimento normal18.

Os mais antigos estudos em programas de intervenção precoce eram principalmente direcionados à melhora das habilidades motoras. Mais tarde, o foco foi trocado para a família e outras necessidades funcionais17.

Intervenção Precoce e Intervenção Tardia

Um dos principais objetivos de acompanhar o desenvolvimento de crianças de risco é o descobrimento precoce de incapacidades neurológicas, para que possa ser instituído tratamento. Crianças de baixo peso ao nascer que participaram de um programa de seguimento clínico demonstraram ter um desempenho mais adiantado em avaliações cognitivas e assimilaram mais a assistência terapêutica, em comparação com outras não acompanhadas. Não foi claramente comprovado haver benefício motor pela intervenção precoce para crianças de alto risco, segundo achados de pesquisas. A falta de evidências mais fortes é devida, em parte, ao desafio metodológico que se apresenta às pesquisas nessa área4.

A maior vantagem da intervenção precoce é que nessa época o cérebro possui elevada plasticidade; o cérebro é especialmente plástico na fase após a migração neuronal, quando os processos de crescimento dendríticos e formações sinápticas são altamente ativos. Ou seja, a alta plasticidade pode ser esperada entre dois a três meses antes, e aproximadamente seis a oito meses após a idade terma17.

Entretanto, há duas desvantagens potenciais que podem estar associadas à intervenção precoce na vida. Primeiro, os tipos de problemas que a criança irá desenvolver mais tarde na vida ainda não estarão claros. Isto torna difícil o estabelecimento do objetivo efetivo na intervenção precoce. Segundo, parte da população de risco não irá desenvolver uma desordem no desenvolvimento, assim, realizar a intervenção, talvez, seja supérfluo para essas crianças17.

Sobre as vantagens de uma intervenção tardia, os mesmos autores citaram a atuação em crianças que realmente precisam da intervenção e a possibilidade de formular os objetivos de maneira relativamente mais fácil; porém com a desvantagem de seu início ser relativamente tarde do ponto de vista da neuroplasticidade.

A intervenção fisioterapêutica precoce apresenta bons resultados, mas, na prática, muitos bebês são encaminhados tardiamente às instituições, geralmente apresentando algum tipo de deficiência, restringindo a intervenção, que não pode alcançar o objetivo de prevenção das alterações patológicas no desenvolvimento. A intervenção é considerada precoce antes que os padrões de postura tenham sido instalados, sendo os primeiros quatro meses de idade a época essencial para iniciar o programa19.

CONCLUSÃO

A partir da revisão das literaturas, conclui-se que a maioria dos textos refere-se sobre a influência positiva da intervenção precoce no desenvolvimento neuromotor dos recém-nascidos de risco, pois esta utiliza da plasticidade neuronal para a criação de engramas sensório-motores importantes para a maturação da criança.

A falta de material metodológico adequado, em algumas pesquisas, dificulta a comprovação em maior escala sobre a ação positiva da intervenção fisioterapêutica precoce, e demonstra a necessidade de mais pesquisas sobre o tema, para melhor embasamento científico.

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