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Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes Pós-Trauma Crânioencefálico (TCE) na Unidade de Terapia Intensiva

Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes Pós-Trauma Crânioencefálico (TCE) na Unidade de Terapia Intensiva

INTRODUÇÃO

O traumatismo crânio encefálico (TCE) é o maior fator de risco para óbito e distúrbios em indivíduos vítimas de trauma. Mais da metade dos óbitos devido a trauma são provenientes de TCE e, cerca de 40% dos sobreviventes manifestam distúrbios a longo prazo(1).

De acordo com um levantamento efetuado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o traumatismo crânio encefálico tem a possibilidade de se configurar o terceiro maior fator de risco para casos de óbito e distúrbios na capacidade funcional na próxima década(2).

Mesmo com os avanços já estabelecidos nas unidades de saúde e terapia intensiva, estudos citam que os casos de óbito referentes ao TCE ainda encontram-se por volta de 40%, fazendo com que seja visível a indispensabilidade de desenvolvimento de mais pesquisas sobre este assunto para a apropriada aplicação de protocolos clínicos focados na assistência destes pacientes(3).

A Fisioterapia compõe a assistência multidisciplinar ofertada aos pacientes graves vítimas de TCE admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI), com a finalidade de restabelecer e restaurar a capacidade funcional. Nesta esfera, a fisioterapia respiratória vem sendo cada vez mais solicitada(4).

O papel e a importância da fisioterapia respiratória começam com ajustes de valores da ventilação mecânica (VM) para que ocorra da melhor forma possível o processo de desmame e este amplie-se até a permanência do paciente sob ventilação espontânea após o procedimento(5).

A assistência fisioterapêutica abrange várias formas de intervenção, entre elas a própria ventilação mecânica, processos para higiene brônquica, reexpansão pulmonar, exercícios respiratórios, e a utilização da ventilação não invasiva (VNI) (6).

Mesmo que o TCE grave permaneça sendo uma das maiores razões de internações e emprego da assistência fisioterapêutica intensiva, pouco vem sendo mencionado sobre a atuação da fisioterapia respiratória no cuidado a essa população de paciente admitidos na UTI(7).

Desta forma, o presente artigo possui como objetivo analisar os principais estudos associados à intervenção fisioterapêutica em pacientes pós-trauma crânioencefálico (TCE) na unidade de terapia intensiva.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este é um estudo de revisão de literatura, elaborado com o objetivo de compilar e analisar os resultados de estudos efetuados sobre o tema proposto. A busca de dados foi feita durante o mês de maio de 2018 nas seguintes bases de dados indexadas: MEDLINE e LILACS. As palavras-chaves empregadas na pesquisa realizada foram: trauma cranioencefálico, fisioterapia respiratória, unidade de terapia intensiva.

Foram seguidos os seguintes critérios para escolha das publicações: publicações com resumos e textos completos para leitura; estudos publicados nos idiomas português ou inglês, entre os anos 2014 e 2018, e estudos que abrangessem em sua discussão os descritores propostos. E, através dos critérios de exclusão foram eliminados: relatos de casos, livros, dissertações, monografias, editoriais, e artigos duplicados nas bases de dados.

RESULTADOS

Mediante a pesquisa efetuada nas bases de dados e utilização dos critérios mencionados, foram analisados 611 artigos no presente estudo. Destes, 192 estavam duplicados nas bases de dados e 419 não estavam relacionados ao assunto. Restaram 34 artigos para a avaliação, sendo 9 artigos provenientes da base de dados da Lilacs e 25 da Medline.

Dos 34 artigos selecionados sobre TCE, estes foram publicados entre os anos de 2014 a 2018. Estes artigos estiveram em maior número no ano de 2018, com 11 publicações, seguido dos anos de 2017 e 2014, com 9 artigos cada, no ano de 2015 foram selecionadas 7 publicações e por fim, no ano de 2016 foram selecionados 5 artigos.

Pôde-se evidenciar que 25 artigos foram escritos em Inglês e 9 em Português. Em relação à distribuição dos artigos de acordo com o tipo de estudo, observou-se que 9 artigos eram Estudo de Coorte, 9 eram do tipo Ensaio Clínico Controlado, 5 de Revisões Sistemáticas e 11 foram Estudo de Casos e Controles.

Sobre os objetivos de cada estudo, a maioria se propôs a falar sobre o emprego da hiperventilação pulmonar, manobra de higiene brônquica, aplicação da PEEP, e pressão intracraniana no TCE.

 DISCUSSÃO

Nos últimos anos, o tratamento do TCE progrediu em diversos fatores, sobretudo no que tange ao surgimento de unidades específicas de assistência, atrelados aos progressos da medicina intensiva, que colaboraram para a redução da morbidade e dos casos de óbito desses pacientes(8).

Um dos maiores cuidados dos fisioterapeutas é impedir o surgimento de injúria secundária, no qual processos que conservem o equilíbrio hemodinâmico, do metabolismo e da parte respiratória são essenciais para se preservar o funcionamento apropriado de O2 e nutrientes ao sistema nervoso(9).

Neste sentido, a ventilação mecânica permite a não piora do dano neuronal e conservação dos sinais vitais deste paciente(10). Diversos autores(4,9,11) asseveram que se tais medidas não forem adotadas, pode surgir um “outro trauma” originado por uma baixa concentração de O2 e/ou aumento do gás carbônico no sangue arterial ou inclusive surgir um trauma depois da internação, decorrente de atuações inapropriadas de suporte ventilatório, que acabam por promover o acréscimo da pressão intracraniana, piorando o edema cerebral.

Mudanças na pressão arterial interferem de forma direta na pressão de perfusão cerebral. Foi apresentado que as intervenções fisioterapêuticas são empregadas de forma efetiva em indivíduos que manifestam quadro de pressão intracraniana inferior a 30 mm Hg, entretanto as aplicações de aspiração intratraqueal tendem a aumentar expressivamente a PIC(12).

O parâmetro admissível para a PIC em portadores TCE é 20 mmHg. Caso o valor esteja superior ao mencionado e, prossiga por tempo acima de 20 minutos, qualifica-se como hipertensão intracraniana (HIC) (13).

Nessas circunstâncias, o paciente precisa de cuidados particulares para regularizar a pressão intracraniana e os profissionais na UTI que atuam na manipulação da ventilação mecânica, precisam levar em consideração tais medidas de neuroproteção(14).

Tucker et al(15) descreveram elevação da pressão intracranina depois de realizada a técnica de higiene brônquica em indivíduos com trauma cranioencefálico grave, entretanto sem a constatação de elevação da pressão arterial e com conservação da pressão de perfusão cerebral em níveis apropriados.

Já, Dunham et al(16) descreveram que tanto a técnica de hiperinsuflação manual quanto a aspiração intratraqueal podem modificar a pressão intracraniana de maneira expressiva em indivíduos que sofreram TCE ou derrame.

A elevação da pressão arterial parece surgir como reação à baixa concentração de O2 gerada pelo procedimento(17). Outros autores(6,10,18,19) preconizam que a aspiração intratraqueal pode produzir elevação da pressão intracraniana como reação ao mecanismo da tosse e da elevação do gás carbônico no sangue arterial, com decorrente vasodilatação arteriolar cerebral.

Em contrapartida, um estudo que analisou os benefícios hemodinâmicos de diferentes níveis de CPAP e seus reflexos na pressão intracraniana mencionou reduções da pressão arterial associado ao déficit da pressão do átrio direito insinuando que em indivíduos hipovolêmicos a elevação da pressão torácica reflete de maneira hemodinâmica nesta população(20).

A hiperventilação pode diminuir a pressão intracraniana pela diminuição da concentração de dióxido de carbono que leva a uma vasoconstrição cerebral reversível seguida de elevação da resistência cerebrovascular(12). Esta indução

constante de vasoconstrição pode vir a acarretar uma diminuição suplementar do fluxo sanguíneo cerebral, piorando desta forma o déficit perfusional, induzindo, em seguida, a um acidente vascular cerebral isquêmico(3).

A PEEP eleva a capacidade residual funcional, causa a prevenção da utilização de elevada fração inspirada de O2 e pode minimizar a prevalência de danos produzidos pelo suporte ventilatório(22). Contudo, pode produzir resultados nocivos no compartimento cerebral pela elevação da pressão intratorácica, que elevará a pressão venosa, refletindo na resposta do fluxo sanguíneo ao sistema cardíaco. Finalmente, existe uma diminuição do débito cardíaco, com decorrente declínio da pressão arterial e de perfusão cerebral(23).

Em referência à hiperventilação profilática admitem que a mesma não é sugerida nas primeiras 24 horas, porque o fluxo sanguíneo se encontra diminuído neste instante depois de ocorrida a lesão(24).

Grande parte dos autores(1,14,25) chegou à conclusão de que a hiperventilação prolongada precisa ser evitada quando não for registrada a presença de pressão intracraniana alta, ao passo que a vasoconstricção ao ser mantida diminui o fluxo sanguíneo cerebral a níveis nocivos, podendo produzir um quadro de acidente vascular cerebral isquêmico.

Existe hoje em dia uma crescente utilização da técnica de hiperventilação otimizada nas UTIs, por breve período quando se observa a presença de pressão intracraniana alta no paciente, precisando-se investigar qual foi o agente causal desta elevação com o objetivo de tratá-la; de igual modo sustenta-se o entendimento em relação ao reflexo vasoconstritor cerebral da hipocapnia produzida por essa técnica, que diminui e controla o fluxo cerebral e a pressão intracraniana(26).

Nas primeiras horas depois de ocorrido o traumatismo, os parâmetros do fluxo cerebral se tornam iguais ao de um AVC, desta forma a técnica de hiperventilação nem sempre consegue reduzir a PIC para trazer impactos positivos na pressão de perfusão cerebral(9). Menciona-se que o valor adequado da PaCO2 é o que faz com que permaneça a PIC < 20 mmHg com o intuito de impedir o surgimento de AVC(27). A PaCO2 precisará ser sustentada entre 35mmHg e 40mmHg, enquanto que a técnica de hiperventilação permanece reservada para casos em que existam sinais de acidente cerebrovascular grave(2).

Andrews et al(28) verificaram elevação expressiva da PIC ao se utilizar PEEP de 10 a 15 cmH2O, não existindo alterações expressivas na pressão de perfusão cerebral. Carney et al(29) constataram alterações na mecânica da ventilação pulmonar por causa do TCE e alguns autores apresentaram que, em indivíduos com baixa expansão pulmonar, o emprego da PEEP não gera alterações expressivas na pressão intracraniana.

Foi constatado e recomendado(30) que a utilização da PEEP até 12 cmH2O decorriam em uma elevação irrelevante da PIC. A utilização desta pressão em níveis de 10 e 15 cmH2O elevou expressivamente a pressão intracraniana sem mudança relevante na pressão de perfusão cerebral, em pacientes que manifestaram síndrome do desconforto respiratório agudo.

A elevação dos níveis da PEEP de 0 a 12 cmH2O produz um déficit da pressão arterial média em indivíduos com complacência regular e tais parâmetros em indivíduos apresentando baixa complacência não ocasionam oscilações expressivas. Deste modo, a complacência pulmonar regular se torna um dos aspectos que ajudam na transferência dos efeitos nocivos da PEEP ao mecanismo intracraniano(31). 10

Na atuação fisioterapêutica inicial destaca a promoção de função respiratória adequada e a profilaxia de contração, e tratamento para as implicações da espasticidade e as irregularidades de movimentos e de tonicidade muscular(32).

A fisioterapia respiratória possui como objetivo impedir a geração de secreções, o surgimento de infecção e troca inadequada de gases, e expandir a oxigenação cerebral. Neste estágio, o paciente precisa ser manejado apropriadamente, impedindo-se a superestimulação, e o posicionamento no leito(33).

Diversos estudos(5,16,28) averiguaram que a oxigenioterapia, a monitorização da ventilação mecânica e manobras de fisioterapia respiratória foram os processos mais utilizados na unidade de terapia intensiva.

A ventilação mecânica invasiva possui como finalidade restaurar o equilíbrio entre a necessidade e oferta de O2, além de reduzir a intensa atividade nos músculos respiratórios(34).

A fisioterapia possui um relevante papel em pacientes que precisam de ventilação mecânica, porque ajuda na condução do suporte, desde a organização e adequação do ventilador artificial à prótese até o restabelecimento do indivíduo, suspensão e retirada do suporte ventilatório(11).

Nessa esfera, as manobras de fisioterapia respiratória são empregadas frequentemente com a finalidade de higienizar as vias aéreas, desenvolver a troca gasosa, elevar o fluxo aéreo e impedir a instalação de complexidades pulmonares, podendo ser distribuídas em manobras de higiene brônquica ou de reexpansão pulmonar(8). 11

A ventilação nas vítimas de TCE pode ser controlada através da gasometria arterial, e o parâmetro definido para a PaCO2 é de 35 a 39 mmHg(2).

Conforme estudo de Huang et al(13) que analisou 962 pacientes com TCE, o índice de casos de óbito foi inferior em pacientes conservados com PaCO2 entre 30 e 39 mmHg.

De acordo com Jovanovic et al(1), a elevação da PEEP até 12 cm H2O não gera mudança na pressão intracraniana (PIC) e pode ser utilizada de forma eficaz e segura em pacientes neurológicos.

CONCLUSÃO

A fisioterapia respiratória se torna elemento fundamental na terapêutica e processo de restabelecimento de indivíduos com TCE grave. Além de relevante função na conservação e liberação das vias aéreas e melhora da ventilação, impedindo desta forma a ocorrência de complicações respiratórias, ajudando ainda na manipulação da ventilação mecânica combinada as práticas de neuroproteção.

Conforme os estudos analisados, no que concerne à técnica de higiene brônquica em indivíduos com trauma cranioencefálico grave, esta não estabeleceu a elevação da PIC. Todavia, a aspiração intratraqueal incidiu na elevação expressiva e breve da PIC, seguida de elevações simétricas da pressão de perfusão cerebral. Tais técnicas se mostraram seguras em pacientes com TCE, sob a condição de serem efetuadas de modo apropriado e sob observação. 12

Quanto à hiperventilação prolongada, esta não pode ser realizada na falta de PIC alta, identificando-se como técnica mais eficaz e segura nestes casos a hiperventilação otimizada, para a monitorização da pressão intracraniana.

O emprego de PEEP configura um suporte fundamental no regresso do quadro de hipoxemia grave, em pacientes com TCE relacionado ao dano respiratório.

Parâmetros de 0 a 15 CmH2O foram denominados como seguros, não demonstrando alterações expressivas no que tange a pressão arterial, pressão intracraniana e pressão de perfusão cerebral, sobretudo quando empregada em casos de déficit da complacência pulmonar.

O aumento da PEEP, restringida a 15 cmH2O, pode ser empregada de modo consciente com o propósito de desenvolver a oxigenação pulmonar e aumentar a SaO2 na lesão pulmonar, possibilitando desta forma uma melhor oxigenação e evolução da complacência pulmonar. Assim sendo, a análise permanente destes valores é indispensável na decisão sobre qual melhor técnica a ser utilizada.

Por fim, sugere-se que mais estudos sejam efetuados no intuito de estabelecer manobras alternativas e definir qual a forma adequada de ventilar tais pacientes.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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