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Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes com Síndrome de Lars após Tratamento de Câncer de Reto: Uma Revisão Sistemática

Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes com Síndrome de Lars após Tratamento de Câncer de Reto: Uma Revisão Sistemática

INTRODUÇÃO

O câncer colorretal é o terceiro mais comum entre homens e mulheres no Brasil, perdendo apenas para o câncer de próstata, o câncer de mama feminina e o de pele não melanoma em ambos os sexos. No Brasil, estimativas para o ano de 2020, foi de 41.010 novos casos de câncer de cólon e reto.

O tratamento para pacientes com câncer de reto pode ser combinado com cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia com intuito de melhorar a sobrevida. A operação da ressecção anterior baixa do reto com total excisão do mesorreto é uma das opções de tratamento
cirúrgico do câncer de reto. Essa opção permite preservação esfincteriana e evita que o paciente faça uma colostomia permanente, no entanto, muitos desenvolvem disfunções anorretais decorrentes do tratamento.

Essas disfunções surgem devido a ressecção parcial ou total do reto, que perdendo sua função de reservatório transitório de gases e fezes, diminui sua capacidade de retenção. Outro fator importante para desencadear as disfunções anorretais é a alteração nas terminações nervosas desse compartimento anorretal, seja pelo procedimento cirúrgico ou por associação deste a tratamentos adjuvantes ou neoadjuvantes. Alteração na sensibilidade retal é um dos efeitos da radioterapia, além da possível diminuição ou perda da discriminação do conteúdo retal e possíveis processos inflamatórios e fibróticos no reto e na inervação pélvica.

Há na literatura a descrição de uma síndrome que engloba essas disfunções anorretais decorrentes da resseção anterior do reto como tratamento oncológico. Ela é conhecida como síndrome da ressecção anterior baixa ou síndrome de LARS (Low Anterior Resection Syndrome). A prevalência da síndrome de LARS é alta, com aproximadamente 80 a 90% dos pacientes apresentando algum grau de gravidade após terem sido submetidos à ressecção anterior baixa do reto para preservação esfincteriana³.

Há duas formas de manifestações clínicas da síndrome de LARS. A primeira consiste em urgência evacuatória, incontinência anal e aumento da frequência de evacuações. A segunda envolve constipação, sensação de esvaziamento intestinal incompleto e dificuldade de
esvaziamento intestinal. Alguns pacientes relatam características das duas, alternância entre os dois padrões ou experimentando ambos simultaneamente.

O manejo multidisciplinar é a opção sugerida na literatura como modalidade terapêutica nos primeiros dois anos após o procedimento cirúrgico. Após esse período, outras opções cirúrgicas, como colostomia permanente podem ser sugeridas aos pacientes. Orientações
comportamentais, exercícios perineais, biofeedback, eletroestimulação, reabilitação da sensibilidade à distensão proprioceptiva são tratamentos propostos⁹.

Diante do exposto, o presente trabalho tem o objetivo de realizar uma revisão sistemática das intervenções fisioterapêuticas em pacientes com síndrome de LARS após ressecção anterior do reto para tratamento de câncer de reto.

MÉTODO

O estudo foi realizado de acordo com os Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA).

Estratégia de busca e critérios de elegibilidade

A estratégia utilizada compreendeu a efetivação de buscas sistemáticas na literatura, a partir das bases de dados Pubmed, Scielo e Lilacs. Para a busca, foram usados os descritores, palavras-chave e sinônimos para ‘low anterior resection syndrome’ e ‘rectal cancer’ e ‘pelvic floor’ e ‘rehabilitation’ e ‘biofeedback’ e ‘percutaneous electrical nerve stimulation’ e ‘transcutaneous nerve stimulation’ and ‘posterior tibial nerve’. Foram incluídos estudos publicados em português e inglês, entre janeiro de 2011 a dezembro de 2020. Estudos sem intervenção fisioterapêutica foram excluídos.

Vale ressaltar que a palavra-chave ‘low anterior resection syndrome’ não é encontrada entre os descritores em ciências da saúde. No entanto, o assunto principal desse estudo é as intervenções fisioterapêuticas em pacientes exclusivamente portadores desta síndrome, e nos artigos pesquisados, a maioria traz essa expressão em suas palavras-chave, por isso optou-se por mantê-lo, sem prejuízo das buscas nas bases de dados.

RESULTADOS

Foram encontrados 38 artigos dos quais cinco foram incluídos na análise após triagem do título, resumo e texto completo (figura 1).


Os cinco artigos incluídos no estudo são prospectivos. Em quatro deles, a opção terapêutica escolhida são intervenções fisioterapêuticas, no entanto um deles aborda como principal intervenção o implante do neuromodulador sacral. A opção por ter selecionado esse artigo é
porque os pacientes submetidos a sessões de biofeedback antes do procedimento foram comparados com os que não fizeram, e isso é relevante para a escolha da implantação do neuromodulador.

Em três dos cinco artigos incluídos, um dos tratamentos propostos foi a estimulação percutânea do nervo tibial. A estimulação do tibial tem sua eficácia comprovada para pacientes com incontinência fecal, no entanto há poucos estudos específicos para síndrome de LARS.

Nos três estudos sobre a estimulação percutânea do tibial, a modulação da corrente foi a mesma: 200μs de largura de pulso e 20Hz de frequência, com 30 minutos de duração e a intensidade variando até uma sensibilidade tolerável do paciente.

No estudo de Cuicchi e colaboradores, encontra-se uma estudo piloto da estimulação percutânea do nervo tibial e tratamento médico comparado a apenas tratamento médico. O estudo foi piloto porque, segundo os autores, até aquele momento não havia publicações sobre o uso da estimulação em tibial posterior para pacientes acometidos por LARS após ressecção anterior do reto.

Nesse estudo, os pacientes foram submetidos a sessões semanais por 12 semanas consecutivas, seguida por 2 sessões quinzenais, e depois uma vez por mês. O tratamento médico consistiu em medicações de acordo com os sintomas referidos. O escore de LARS foi usado para identificar e quantificar a gravidade dos sintomas.

O escore de LARS, criado para mensurar a gravidade dos sintomas, apresenta pontuação de 0 a 42, sendo 0 a 20 pacientes sem sintomas de LARS, 21 a 29 sintomas de LARS pouco intensa e de 30 a 42 sintomas de LARS muito intensa.

No estudo de Cuicchi e colaboradores, apenas o grupo de estimulação percutânea do nervo tibial posterior associado a tratamento médico teve melhora significativa no escore de LARS.

O estudo de Altomare e colaboradores também teve o objetivo de avaliar essa opção terapêutica para pacientes com síndrome de LARS. Este estudo reforça que o tratamento do câncer de reto pode trazer também sintomas urinários e sexuais, além dos sintomas anorretais,
por isso escolheu, além do escore de LARS, o escore TAPE (Three Axial Perineal Evaluation) como um dos métodos avaliativos, por abordar as funções gerais do assoalho pélvico. O escore TAPE é um sistema de pontuação calculado por meio de um software expressando as funções urinárias, sexuais e anorretais por meio de um hexágono baseado no resultado de questionários específicos dos sintomas dos 3 compartimentos, sendo normal o valor da área do hexágono igual a 100%.

Nesse estudo, 21 pacientes foram avaliados e submetidos a PTNS. Foram 12 sessões, 2 vezes por semana nas primeiras 4 semanas e 1 vez por semana nas últimas quatro semanas. Os pacientes incluídos nesse estudo deveriam ter os sintomas há pelo menos 12 meses e falha no
tratamento conservador com dieta, orientações médicas e biofeedback. Após 6 meses, 42,8% relataram melhora significativa da incontinência fecal. Nesse estudo, a mediana da pontuação da LARS diminuiu significativamente de 32 para 27, e a mediana da escore TAPE melhorou significativamente de 55 para 58.

No estudo de Enriquez-Navascues e colaboradores, houve a comparação entre a irrigação transanal e a estimulação do nervo tibial posterior. Todos os pacientes deveriam ter o escore de LARS acima de 29 pontos e mais de uma ano de cirurgia. 23 pacientes foram randomizados em dois grupos: irrigação transanal (10 pacientes) e estimulação percutânea do nevo tibial posterior (13 pacientes). A irrigação transanal foi ensinada e supervisionada por enfermeiras treinadas por 3 a 4 semanas antes de iniciar o uso domiciliar, que deveria ser realizado uma vez por dia, depois 3 a 4x por semana até completar 6 meses de tratamento. No grupo da estimulação, foram realizadas 20 sessões, uma vez por semana por 12 semanas consecutivas, seguidas por 4 sessões uma vez a cada quinze dias durante os 2 meses seguintes e mais 4 sessões sessões uma vez por mês. Ambos os grupos melhoraram, no entanto só foi significativo no grupo irrigação transanal.

No estudo de Lee e colaboradores, encontra-se o único estudo que avaliou o uso do biofeedback de forma isolada. Eles propuseram dois grupos: biofeedback versus grupo controle. No grupo biofeedback, composto por 16 voluntários, os pacientes fizeram 10 sessões, com uso de eletrodo intracavitário anal, exclusivamente com exercícios de fortalecimento perineal, 2x/semana, enquanto o grupo controle, composto por 15 voluntários, foi observado. Os pacientes foram avaliados por meio do escore de LARS, escore de Wexner (pontuação de 0 a 20, sendo 0 continente e 20 incontinência completa) e a manometria. Só houve diferença significativa entre os grupos na capacidade retal, que foi significativamente maior no grupo biofeedback na avaliação final. Importante ressaltar, que o grupo biofeedback
apresentou aumento significativo do escore de Wexner quando comparado a avaliação inicial e final entre os participantes do grupo¹¹.

No estudo de Croese e colaboradores, a opção foi a implantação do neuromodulador sacral. Informações importantes desse estudo é que foram selecionados pacientes com ressecção anterior do reto baixa e ressecção ultra-baixa, com anastomose menor que 5cm da borda anal. Queixavam-se há mais de 12 meses de incontinência fecal e receberam orientações comportamentais como modificação no estilo de vida e dieta, medicações e alguns pacientes fizeram sessões de biofeedback por 5 semanas. Todos os pacientes tiveram o tratamento conservador testado e sem sucesso. Os 5 pacientes submetidos a terapia com biofeedback previamente ao implante apresentaram uma melhora menor na mediana da incontinência (75%) quando comparado ao grupo de pacientes que não fizeram o tratamento com biofeedback (90%).

DISCUSSÃO

Os sintomas da LARS surgem logo após o restabelecimento do trânsito intestinal. Os sintomas são intensos nos primeiros meses, e espera-se uma melhora até 24 meses da reconstrução do trânsito. Após esse período, acredita-se que atingiu a estabilidade e os
sintomas tornam-se crônicos¹⁶.

A fisiopatologia da síndrome é multifatorial, e o impacto na qualidade de vida e a alta ocorrência dos sintomas nos pacientes com câncer de reto tem despertado interesse entre os pesquisadores.

A terapia de primeira linha inclui modificações dietéticas, fibras e agentes constipantes, além da suspensão de alguns alimentos como cafeína e frutas cítricas. A principal terapia medicamentosa é aquela que previne o excesso de motilidade colônica, principalmente pósprandial. Essa terapêutica também pode ser associada aos enemas. Como foi visto no artigo de Enriquez-Navascues e colaboradores, a irrigação transanal tem bom resultados¹⁴.

A reabilitação do assoalho pélvico tem surgido como opção de segunda linha de tratamento e tem sido realizada após falha do tratamento de primeira linha e ainda nos primeiros anos após a cirurgia, na tentativa de atenuar os sintomas.

Os tratamentos fisioterapêuticos em pacientes com síndrome de LARS após a ressecção anterior do reto para tratamento de câncer retal encontrados nessa revisão sistemática foram a estimulação percutânea do nervo tibial posterior e o biofeedback.

Na pesquisa realizada, verificou-se que a estimulação percutânea do nervo tibial tem sido uma técnica usada com resultados satisfatórios, e levam a crer que são superiores ao biofeedback. Vale lembrar, que os grupos avaliados tem em comum a cirurgia de ressecção anterior do reto, no entanto a técnica cirúrgica pode ser diferente entre elas, além dos efeitos colaterais dos tratamentos adjuvantes e neoadjuvantes, principalmente da radioterapia pélvica, além das comorbidades associadas.

Em nenhum estudo, o biofeedback apresentou resultados estatisticamente satisfatórios quando comparado a outras técnicas. Já o resultado da estimulação percutânea foi significativamente melhor nos três artigos incluídos.

Após o período de 2 anos após a reversão do trânsito intestinal, a persistência dos sintomas já são considerados crônicos e a incontinência fecal como refratária, e a opção cirúrgica terapêutica mais indicada é o neuromodulador sacral. Um das desvantagens é o alto custo da
técnica. Uma outra opção é o estoma definitivo.

Diante do exposto, devido ao baixo custo das técnicas fisioterapêuticas e da possibilidade da melhora com o tratamento conservador, é válido optar por essas técnicas nos primeiros anos após a reversão na intenção de melhorar a qualidade de vida dos pacientes operados para tratamento do câncer de reto.

Faz-se necessários mais estudos sobre a eficácia dessas terapêuticas em pacientes com sintomas de LARS.

CONCLUSÃO

Devido a diferença metodológica entre os estudos, entre os grupos e entre os pacientes, somados aos poucos estudos, nenhuma conclusão definitiva pode ser estabelecida, no entanto é consenso que terapias conversadoras são bem-vindas na tentativa de amenizar os sintomas da síndrome de LARS.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Enriquez-Navascues JM, Labaka-Arteaga I, Aguirre-Allende I, Artola-Etxeberria M, Saralegui-Ansorena Y, Elorza-Echaniz G, Borda-Arrizabalaga N, Placer-Galan C. A randomized trial comparing transanal irrigation and percutaneous tibial nerve stimulation in the management of low anterior resection syndrome. Colorectal Dis. 2020 Mar;22(3):303-309.

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Pucciani, F. A review on functional results of sphincter-saving surgery for rectal cancer: the anterior resection syndrome. Updates Surg, 2013;65,4,257-63.

ARTIGO PUBLICADO EM 25/04/24



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