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Incremento da Força Muscular Através da Cinesioterapia do Assoalho Pélvico em Mulheres Nulíparas Jovens Atletas

Incremento da Força Muscular Através da Cinesioterapia do Assoalho Pélvico em Mulheres Nulíparas Jovens Atletas

INTRODUÇÃO

Os músculos do assoalho pélvico (MAP) são um grupo de músculos de controle voluntário, em forma de rede, que se localizam na porção inferior da pelve e têm a função de sustentar os órgãos internos (DUTTON, 2010). Os MAP estão dispostos em duas camadas: superficial (também chamada de períneo) e profunda. Os músculos da camada superficial são: bulbocavernoso (BC), isquiocavernoso (IC), transverso superficial e profundo e esfíncter anal externo os quais participam do mecanismo de continência urinária e fecal e da esfera sexual, promovendo a ereção do pênis e do clitóris, a ejaculação e as contrações da vagina durante o orgasmo, são esses os músculos que a fisioterapia trabalha na reabilitação e prevenção de disfunções do Assoalho Pélvico (AP). A frouxidão dos músculos vaginais pode modificar a sensação durante a relação sexual tanto na mulher como no seu parceiro. Durante a reabilitação destes músculos o fisioterapeuta solicitará a contração isolada deles, para que, tanto o treino e a percepção da contração possam ser efetivos (VASCONCELOS, 2013). Os MAP são importantes no correto funcionamento da uretra e do reto agindo como esfíncteres e circundam também a vagina. Alguns problemas como vazamentos involuntários, podem ocorrer devido ao mau funcionamento do AP, sendo relacionado à função da bexiga e do reto. Ocorrendo tal disfunção quando essa musculatura se encontra fraca, lesadas, quando estão frouxas ou em hiperatividades (LOPES, 2013).

O treino de força para os MAP se faz necessário por já haver conhecimento quanto aos problemas apresentados por muitas mulheres acima de 60 anos decorrentes de sua fraqueza, tais como: prolapso genital, idade, paridade, obesidade, tipos de parto, menopausa, constipação (LINO, 2011).

Uma dessas disfunções é a incontinência urinária (IU) que pode ser definida como a perda involuntária de urina. Existem atualmente vários fatores de risco para IU, tais como o sexo feminino, a obesidade, paridade, idade avançada, tipos de parto, constipação, exercícios físicos, entre outros. A prevalência de IU aumenta significativamente com o avanço da idade (LINO, 2011). As mulheres que fazem atividades esportivas de alto impacto possuem risco maior pelos efeitos negativos que esses impactos proporcionam sobre o assoalho pélvico. Sendo assim, se justifica que a IU seja mais comum em mulheres atletas do que em homens atletas, sendo o tipo mais comum a IU por esforço, interferindo nas atividades esportivas e consequentemente no bem estar (BORIN, 2006). Um estudo descritivo relatou que 28% das atletas nulíparas e estudantes universitárias apresentaram sintomas de IU sem que tivessem os fatores considerados clássicos para tal disfunção (NYGAARD, 1994).

Existem algumas teorias para explicar a ocorrência da disfunção dos MAP em atletas; fatores tais como a atividade física de alto impacto predisporia à IU pelo aumento da pressão intra-abdominal (PIA) e que a sobrecarga sobre as estruturas em atletas aumentariam os estiramentos e enfraqueceria os MAP. Por outro lado, as mulheres sedentárias sendo menos expostas a essa elevada PIA seriam menos suscetíveis à IU, mas não sendo fator preponderante, uma vez que outros fatores subjacentes podem estar presentes (ALMEIDA, et al., Agosto-2011). Em sua dissertação (BORIN, 2006) descreve que algumas modalidades esportivas apresentam durante o seu treinamento uma alta frequência de saltos e impactos e também fazendo um trabalho intenso de abdominal, podendo todos esses esforços somados, resultar em disfunção dos MAP ao longo do tempo de esforço físico, pois a própria anatomia feminina já propicia tal efeito. Essas mulheres que fazem atividades físicas com cargas excessivas podem correr um risco maior pelos efeitos que esses impactos implicam de forma negativa sobre o aparelho pélvico feminino. Sendo assim, justifica ser a Incontinência Urinária a disfunção do AP mais comum em mulheres do que em homens, e, o tipo mais comum é a incontinência urinária por esforço, o que interfere em suas atividades esportivas e consequentemente em seu bem estar (Kari Bo, 2004) (Incontinence, 2008)

É necessário manter a integridade funcional do diafragma pélvico como forma de diminuir os transtornos futuros de mulheres, em particular aquelas que praticam atividades esportivas de alto impacto que resultam em uma maior probabilidade de ocorrência da hipotensão da MAP (LINO, 2011). São várias as terapias comportamentais, manuais e eletroestimulativas que podem dar suporte para uma melhora da tonicidade e manutenção de força para a MAP, tais como o Biofeedback de Pressão e a cinesioterapia, sendo opções de tratamento conservador para as disfunções dos MAP há mais de 40 anos tanto em mulheres sedentárias quanto atletas (Barroso, 2002). A eletroestimulação dos MAP vem sendo utilizada nas últimas décadas, nos mais variados tipos de Incontinência Urinária e tratamento de ganho de força muscular do AP, para sua avaliação em força de musculatura e para seu tratamento. Alguns estudos indicam que o estímulo elétrico seja capaz, através de estimulação direta dos nervos eferentes, de aumentar a pressão intra-uretral. para a musculatura Peri uretral. Além de aumentar o fluxo sanguíneo para os músculos da uretra e do AP, restabelece as conexões neuromusculares melhorando a função da fibra muscular, hipertrofiando-a e modificando seu padrão de ação pelo aumento do número de fibras musculares rápidas (MORENO, 2009). Dentre outros recursos terapêuticos benéficos a reabilitação da IUE está a cinesioterapia, para esses casos é composta de contração isolada de períneo, além da contração associada à musculatura circunvizinha (RAMOS & OLIVEIRA, 2010). Os exercícios promovem um processo de consciência corporal ativa, favorecem a contração consciente e efetiva nos aumentos de PIA, proporcionando uma integridade funcional dos MAP, evitando transtornos tais como perda urinária involuntária e prolapso genital (SILVA, AVELAR, & BRECHER, 2010).

A fisioterapia na disfunção da MAP utilizando a cinesioterapia como ferramenta para ganho de força desta musculatura, vem sendo utilizada nos tratamentos da musculatura hipotônica, com os exercícios de Kegel, visando a prevenção e o tratamento curativo, onde, através de técnicas e exercícios se obtém a informação necessária para obtenção do uso adequado desta musculatura, sendo a reeducação e o fortalecimento desta musculatura os principais objetivos da fisioterapia.  (OLIVEIRA & GARCIA, 2011) (Bø, 2004 )

O aumento da PIA com a prática de esportes de alto rendimento e o impacto que os treinos provocam exigem o máximo da capacidade física do atleta, o que irá predispor ao estiramento e enfraquecimento da MAP, tal situação pode levar a disfunção do AP (NYGAARD, 1994) (FÁTIMA FANÍ FITZ, 2012). Para tanto, esta pesquisa propôs avaliar a força da musculatura perineal em atletas de alto rendimento jovens e mulheres não atletas jovens; compararando os dois grupos; além disso objetivamos analisar os efeitos da cinesioterapia sobre a MAP de mulheres nulíparas jovens atletas e não atletas.

MATERIAIS E MÉTODOS

A pesquisa se constituiu de um estudo descritivo, comparativo e quantitativo dos dados colhidos com dois grupos de atletas jovens nulíparas, sendo selecionadas 16 atletas e 32 jovens não atletas (grupo controle) no período de Fevereiro a Abril/2014. Os critérios de inclusão para o grupo de atletas e não atletas foram: idade entre 18 e 28 anos; obter durante a avaliação da Análise da Função do Assoalho Pélvico (AFA) qualquer grau de força, no caso de atletas é necessário estar em treinamento, assinatura no termo de consentimento livre e esclarecido. O critério de exclusão foi de mulheres não nulíparas e/ou não virgens. Todas as voluntárias assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, sendo previamente esclarecidas sobre os procedimentos a serem realizados. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (2000), estando assim todas as informações pertinentes aos voluntários desta amostra, pudessem ser preservadas no processo de análise.

A intervenção foi composta por duas sessões semanais, com duração de 30 minutos cada, totalizando 8 sessões, no período vespertino e noturno, de segunda-feira a sábado, exceto domingos e feriados, durante os meses de Março a Maio de 2014.

A população do estudo consiste em 16 atletas e 32 não atletas. Foram excluídas do estudo 9 (nove) atletas por não comparecerem ao local da avaliação. Do grupo de não-atletas foram excluídas 17 (dezessete), sendo: 15 (quinze) por não comparecerem ao local da avaliação e, 2 (duas) por não comparecerem em todas as sessões estipuladas e acordadas previamente.

A pesquisa foi realizada por dois grupos (atletas, n = 7 e não-atletas, n = 15) todas jovens nulíparas saudáveis. Sendo previamente esclarecido a todas as participantes as informações a respeito dos objetivos da pesquisa, procedimentos a serem realizados antes e após o tratamento, orientações sobre a importância e as consequências das disfunções do A.P., sendo mostrado todos os aparelhos que foram utilizados para a confecção da pesquisa.  Na primeira sessão as voluntárias foram submetidas a um questionário de avaliação fisioterapêutica para caracterização do seu perfil uroginecológico. A seguir foi realizada a avaliação funcional do assoalho pélvico através da AFA, escala Perfect, realizada por um único e mesmo examinador, que consiste na análise: subjetivo funcional do assoalho pélvico; da contração adequada e não adequada; do uso de musculatura acessória; de apnéia durante a contração; e avaliação pela sensibilidade à palpação. A participante foi posicionada em uma maca em decúbito dorsal com os pés apoiados sobre a maca, joelhos em ângulo de 90º, quadris abduzidos. O pesquisador usou luvas de procedimento e gel lubrificante Ky, com o dedo indicador e polegar afastou os pequenos lábios com uma das mãos e com a outra fez a introdução bidigital na genitália examinada (Figura1). A participante foi orientada a executar uma contração perineal como se fosse prender o jato de urina, sendo avaliada desta forma a capacidade de contração e o tempo de duração da mesma. Assim, de acordo com a resposta obtida, pela força de contração do períneo em oposição ao dedo do examinador, atribuiu-se os graus que podem variar de 1 a 4, já descritos acima e conforme destacados na Tabela 1 (GUIMARÃES & BARROS, 2008).

Outro recurso avaliativo utilizado foi a avaliação objetiva da capacidade de contração por perineometria por biofeedback com o equipamento PerinaStim V1.9 (Quark, Brasil). O equipamento determina os potenciais de ação das contrações dos MAP e exibe estas intensidades através de uma escala de pressão representada por uma escala luminosa, a qual acompanhará, em tempo real, o comportamento das contrações por meio de escala numérica graduada de 0 a 46,4 mmHg, sendo inflado . É possível controlar o tempo de terapia, o tempo de contração e o tempo de repouso além de fixar uma pressão-objetivo a ser atingida durante a terapia. O biofeedback permite a reeducação ativa controlada e exige a cooperação do paciente, por não fazer a diferenciação das contrações dos músculos do períneo e do abdome. O perineômetro escolhido atende a todos os requisitos da norma de segurança para equipamentos eletromédicos, Norma colateral: Prescrições de segurança para sistemas eletromédicos Norma NBR IEC nº60601-1-01 e possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, registro ANVISA nº80079190021, com o nº de série:13X059.

Após a coleta de dados as participantes foram submetidas ao tratamento com cinesioterapia, atendidas em grupo, com sessões duas vezes por semana. Foram executados exercícios específicos para trabalhar a musculatura do assoalho pélvico, realizados nas posições deitada em supino, deitada em prono, sentada na bola Bobath e de pé, com duração de 30 minutos cada sessão. Todos os exercícios foram realizados por 3 (três) séries com 10 (dez) repetições em cada série, ocorrendo entre as séries um intervalo de 20 (vinte) segundos. Inicialmente solicitou-se que realizassem a contração do assoalho pélvico, por um segundo, com um tempo de relaxamento de um segundo, contrair/relaxar, com os dedos (indicador e médio) em V nos grandes lábios como forma de percepção da realização da contração pélvica, esse exercício para conscientização perineal. Seguindo dos exercícios de conscientização perienal com sustentação de 10 (dez) segundos e relaxamento de 10 (dez) segundos; exercício de fortalecimento da MAP com sustentação.

Para avaliação estatística foi programa Microsoft Excel 2010. Ficando previamente estabelecido 95% como nível de significância para a diferença estatística α = 0,05 como nível de decisão para rejeição da hipótese de nulidade. A amostra foi formada por 22 mulheres, praticantes de atividade física atletas (n = 7) e mulheres do grupo controle (n = 15). Para avaliar a reação da musculatura do AP quando foi aplicado o método AFA e o Biofeedback de Pressão foi utilizado o teste T-student, verificando as diferenças entre as médias foi aplicado o teste (paramétrico) T-student, sendo: Descritiva: média e desvio-padrão, mediana e amplitude (mínimo, máximo); Comparativa: teste t-student pareado (comparação pré x pós-tratamento, intragrupo); Comparativa: teste t-studend não pareado para amostras com variâncias diferentes (comparação intergrupos, nas fases pré- e pós-tratamento).

RESULTADOS

A pesquisa constou de uma amostra de 7 atletas do sexo feminino, nulíparas (Tabela 1). Foi analisada, antes e após o tratamento, a eficiência de contração da musculatura da MAP tendo como parâmetro a AFA e o Biofeedback de Pressão. Antes do tratamento a AFA foi igual a 3 [2;4] para o grupo de atletas. Após o tratamento, a mediana foi de 4 [2;4]. No grupo controle antes do tratamento, a mediana da AFA foi igual 3 [1;4]. Após o tratamento, a mediana foi de 4 [3;4]. Comparando o grupo de atletas com o grupo controle houve ganho significativo de força muscular do AP e similar nos dois grupos, sendo P-Valor antes do tratamento 0,26, e após o tratamento com P-valor 0,47.

Na avaliação da capacidade de contração do AP do grupo de atletas com o Biofeedback de Pressão, o grupo de atletas antes do tratamento foi de 7,7 ± 2,3. Após o tratamento foi de 10,1 ± 1,8. No grupo controle antes do tratamento foi de 6,5 ± 2,5. Após o tratamento obtiveram o resultado de 10,7 ± 1,6. Comparando o grupo de atletas com o controle na avalição do biofeedback de pressão houve ganho de força muscular do AP significativo e similar nos dois grupos, sendo P-Valor antes do tratamento 0,149 e, no grupo controle P-Valor foi de 0,262. A avaliação com o equipamento do biofeedback mostra no grupo controle também um ganho melhor que o grupo atleta, uma melhor conscientização deste grupo, para a seleção da musculatura solicitada/trabalhada durante os exercícios.

Na comparação dos grupos observa-se homogeneidade entre as variáveis, exceto na altura, no grupo de atletas é maior. Tal fato é justificado devido a modalidade de vôlei exigir uma determinada estatura, sendo esta a característica física preconizada como satisfatória para tal prática esportiva.

DISCUSSÃO

Analisando as características da amostra, a única variável entre o grupo de atletas e o controle com diferença é a altura, sendo justificado ser a altura uma das principais características físicas preconizadas para a prática do esporte na modalidade de voleibol.

Com o crescimento da prática da atividade física na vida das mulheres, há um fator de risco associado para o desenvolvimento das disfunções do AP, pela pressão intra-abdominal brusca quando esta é associada a prática de esportes de alta performance. Os exercícios que podem exigir um esforço físico de alto impacto sobrecarregam os órgãos pélvicos, pelo aumento da pressão intra-abdominal exercendo uma pressão para baixo pressionando os músculos do AP. A base de treinamento com saltos para eficiência de bloqueio em rede, arremessos, contra-ataques, mudanças bruscas de direção, fintas, treinamentos obtidos pela resistência muscular, Dalponte correlaciona as práticas do treino esportivo entre as modalidades de handebol e vôlei como fator preponderante ao desenvolvimento da disfunção do AP, pelo alto impacto, pelo treino exaustivo, pela pressão intra-abdominal exercida durante o treinamento com desenvolvimento da força máxima na prática destes esportes, sendo esta força direcionada aos músculos do assoalho pélvico, e, a quantidade de saltos, corridas e mergulhos exercidas por partidas. Observando o alto impacto exercido pela prática esportiva, relaciona a aceleração e desaceleração que as vísceras sofrem durante a prática do esporte, e a musculatura abdominal com a função de sustentação da postura e contenção das vísceras nestes impactos. Ressaltando a importância de uma musculatura com bom condicionamento físico e tonicidade adequada a tal prática esportiva. Mas existe a dúvida quanto a força da musculatura do assoalho pélvico devido a forte pressão intra-abdominal exercida durante os treinos e jogos, sabendo-se que há estudos sobre a fraqueza da musculatura do assoalho pélvico e uma relação de alta pressão intra-abdominal, com episódios de disfunção do assoalho pélvico a predisposição de IUE (Incontinência Urinária de Esforço). (DALPONTE & MACHADO, 2011)

A atividade física de alto impacto pode revelar uma disfunção do AP após já ocorrência e frequência de fatos que predispõe a perda de urina que pode ser momentânea, durante  a prática de esportes, até mesmo em mulheres que não teriam a predisposição e fatores de risco como paridade e idade avançada. E não somente o aumento da pressão intra-abdominal, mas o treino exaustivo sem pausas suficientes para recuperação de recrutamento das fibras musculares, com treinamentos excessivos em vários dias da semana e por horas diárias, levam a fadiga muscular, aumentaria os riscos e predisposição à disfunção do assoalho pélvico. (OLIVEIRA, ZUCCHI, TREVISANI, GIRÃO, SARTORI, & Araujo, 2008)

A orientação para que as atletas e mulheres em geral, ao praticarem esportes, realizem uma pré contração e uma contração simultânea da musculatura do assoalho pélvico enquanto praticam o esporte ou os exercícios físicos é necessária para diminuir o fator da disfunção, essa contração se torna eficaz quando essas mulheres possuem a consciência de tal musculatura.

Os exercícios da MAP são importantes para melhorar a tonificação da musculatura do AP. O médico Arnold Kegel, na década de 1940, implementou uma séria de exercícios em suas pacientes com IU, o objetivo básico destes exercícios é o fortalecimento da musculatura perineal que se encontra em hipotonia, em que, melhorando essa tonificação, melhora o reforço da resistência uretral e a qualidade da musculatura de sustentação do AP.

Não há variação significativas entre atletas e não-atletas, o ganho médio foi bem próximo, havendo diferença de força significativa após intervenção tanto no grupo de atletas quanto no grupo controle. Mostrando a efiência da cinesioterapia para o tratamento e para melhorar a tonicidade da musculatura do assoalho pélvico.

 

CONCLUSÃO

Com base nos resultados obtidos, pode-se concluir que a cinesioterapia para o assoalho pélvico, com os exercícios de Kegel, foi positiva para obtenção de melhoras reais e significativas quanto a qualidade de tonicidade e força muscular, apesar de poucas sessões, somente 8 nesta amostra.

Com as dificuldades encontradas ao longo do estudo, com as desistências, uma quantidade de encontros treinamentos mínimos e o baixo número de atletas em relação ao do grupo controle, constatou-se melhora significativa para o aumento do tônus muscular com a conscientização pelo biofeedback e concomitantemente o protocolo de cinesioterapia para o assoalho pélvico.

A maior preocupação mostrada no presente estudo de conscientizar os grupos sobre a musculatura do assoalho pélvico como parte importante a ser trabalhada a fim de evitar uma disfunção futura, mostrou-se relevante nesse quesito, uma vez que, todas as integrantes que participaram do projeto, relataram melhora e o desejo de dar continuidade ao tratamento, reconhecendo que essa musculatura como outra qualquer do corpo humano se não trabalhada adequadamente, perderá sua tonicidade, aumentando o risco futuro de disfunção perineal.



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