post

INTRODUÇÃO

Em 31 de dezembro de 2019, na cidade de Wuhan na China, foram registrados casos graves de pneumonia e notificados a OMS (Organização Mundial de Saúde). Após detecção, começaram a ser realizadas pesquisas para descoberta da doença que até então não tinha origem [1|2|3|4]. Em 7 de janeiro de 2020, foi anunciado a sequência do genoma do vírus a qual estava em investigação, dias após a data, comunicou-se à OMS e demais países sobre o novo vírus, que se tratava de uma doença infectocontagiosa causada pela SARS-CoV-2 (síndrome respiratória aguda grave – coronavírus 2) [1|5|6]. Em fevereiro de 2020, a OMS definiu a nova doença como COVID-19, em inglês, Corona Virus Disease (Doença do Coronavírus, em tradução português-Brasil), relacionando-a com a espécie do vírus e seu ano de surgimento 2019. Em 26 de fevereiro de 2020, foi confirmado o primeiro caso da doença no Brasil [7,8].

Alguns estudos supõem que o SARS-CoV-2 foi propagado através de morcegos para pangolins e, a partir do hospedeiro secundário para o humano. Embora não tenha sido comprovada a real hipótese, os resultados dos estudos fundamentam-se em análises filogenéticas e sequenciamento de proteínas virais que constatam semelhanças do SARS-CoV-2 com outros CoV, capazes de infectar células de outras espécies, como dos hospedeiros intermediários [3,9,10].

A SARS-CoV-2 trata-se de uma infecção respiratória aguda, sua principal forma de transmissão e contagio se dá, principalmente, pela disseminação de gotículas, secreções respiratórias e contato direto com a pessoa infectada [5]. Segundo o Protocolo de Manejo Clínico para o Novo Coronavírus, publicado pelo Ministério da Saúde (2020), os principais sintomas de pacientes infectados foram febre, tosse, dispneia, mialgia, confusão mental, cefaleia, dor de garganta, dor torácica, diarreia, náuseas e vômitos. Em casos de pacientes mais graves, os sintomas estão relacionados à insuficiência respiratória, destacando-se dispneia, frequência respiratória ≥ 30/min, saturação de O2 no sangue ≤ 93%, relação PaO2/ FiO2 < 300 e/ou pulmão com infiltrado ocupando mais de 50% do parênquima pulmonar (WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease, 2019)[11]. Dentre os diversos casos de pacientes com quadros graves acometidos pelo SARS-CoV-2, um número que verificamos para mensurar o comprometimento pulmonar é através dos valores da relação da pressão arterial parcial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio (PaO2/ FiO2), onde definimos a severidade da oxigenação pulmonar e se esta é leve, moderada ou grave. Segundo a definição de Berlim é considerada leve a relação PaO2/ FiO2 ≤ 300; moderada ≤ 200 e grave ≤ 100 [12,13,14]. Muitas das vezes devido a hipoxemia grave que ocorre nesses pacientes, há necessidade de ventilação mecânica (VM)[15], alguns ainda são submetidos a posição prona (também conhecida como “pronação”), onde o paciente fica posicionado em decúbito ventral [16,17,18]. Durante esse posicionamento o paciente permanece com rosto voltado para baixo, onde objetiva a melhora da oxigenação através dos efeitos da mecânica e da fisiologia das trocas gasosas [19,20]. Diante do exposto, o presente trabalho visa apresentar os benefícios da posição prona em pacientes ventilados mecanicamente e mostrar a melhora da relação PaO2/ FiO2 nesse público.

METODOLOGIA

O estudo trata-se de uma revisão narrativa da literatura, realizada a partir de artigos científicos pesquisados nas bases bibliográficas eletrônicas LILACS, SciELO, PubMed/Medline, PeDro e Cochrane Library. As buscas e coleta de dados ocorreram no período de dezembro de 2021 a abril de 2022. As buscas foram baseadas em termos-chave como “posição prona”, “ventilação mecânica”, “síndrome do desconforto respiratório agudo”, “unidade de terapia intensiva”, obtidos dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Os critérios de seleção incluíram artigos escritos em inglês, português e espanhol, sobre o tema sugerido pelos termos de busca utilizados, com data de publicação preferencialmente entre os anos de 2020 a 2022, estudos de coorte, estudos prospectivos, retrospectivos, multicêntricos, randomizados e ensaios clínicos.

Foram excluídos artigos publicados fora do período contextualizado, estudos com dados incompletos e não disponibilizados integralmente, artigos duplicados, artigos onde não eram pacientes adultos e não estavam sendo ventilados mecanicamente, revisões e ainda, artigos que, após a leitura, não apresentassem relação com o objetivo da pesquisa.

RESULTADOS

Foram encontrados cinco estudos relevantes à revisão para abordarmos no referido trabalho. Estes estarão dispostos no quadro I, de acordo com sua ordem cronológica.

Quadro I: Resumo dos estudos

DISCUSSÃO

A doença do COVID-19 é uma infecção respiratória que em alguns pacientes pode progredir rapidamente para uma insuficiência respiratória aguda hipoxêmica grave ou para síndrome do desconforto respiratório agudo (SRDA). Essas consequências relacionadas ao vírus é uma das causas que fazem com que esses pacientes possam ser encaminhados para a terapia intensiva, muitas das vezes seguida por ventilação mecânica[26,27,28]. Um dos recursos utilizados é a ventilação do paciente em posição prona, que auxilia na melhora da mecânica pulmonar e nas trocas gasosas [29,30].

Em seu estudo de coorte prospectivo o autor aborda pacientes com SDRA por COVID-19 internados nas UTIs do Hospital Universitário de Salamanca na Espanha. Foram 94 pacientes com infecção confirmada por COVID-19 e insuficiência respiratória grave que necessitaram de intubação, desses pacientes, 84 necessitaram ser colocados em prona por hipoxemia refratária. Foram coletados os seguintes dados dos prontuários médicos: dados demográficos (idade, peso, índice de massa corporal [IMC]), comorbidades, parâmetros ventilatórios (volume corrente [VC], frequência respiratória [FR], PEEP [pressão positiva expiratória final], Pressão de platô [Pplat], driving pressure, complacência do sistema respiratório [Crs], FiO2, índice ventilatório, oxigenação por membrana extracorpórea [ECMO]), gases arteriais, lesão pulmonar aguda de Murray e pontuação Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), cronologia da doença (dias desde o início dos sintomas e desde a internação até a intubação, tempo de internação em UTI) e complicações relacionadas à posição prona. A média de idade dos pacientes foi de 67 anos, sendo a maioria (72%) do sexo masculino; as comorbidades associadas mais frequentemente foram hipertensão (47%), obesidade (31%) e diabetes mellitus (23%). 8% dos doentes tinham doenças respiratórias prévias e 6% eram fumantes ativos. O autor nos diz que a mudança de posicionamento para a prona ocorreu devido dados da relação PaO2/ FiO2 ≤ 200 com PEEP > 5 cmH2O (centímetro de água) ou PaO2/ FiO2 ≤ 300 com PEEP >10 cmH2O, com FiO2 ≥ 0,6. O número médio de ciclos da posição foram dois, com uma mediana de 24 horas por sessão e uma mediana de 76 horas totais na posição prona. Antes do posicionamento a PaO2/ FiO2 mediana era de 105, a PaCO2 era de 49 mmHg (milímetros de mercúrio), a Pplat era de 27 cmH2O, a driving pressure era 14 cmH2O, a PEEP foi de 12 cmH2O e a Crs foi de 33mL cmH2O-1. Durante a posição prona, esses valores foram, respectivamente, 182, 48 mmHg, 27 cmH2O, 14 cmH2O, 12 cmH2O e 31 mL cmH2O-1. Depois que os pacientes foram colocados na posição supina, a PaO2/ FiO2 mediana foi de 151, a PaCO2 foi de 50 mm Hg, a Pplat foi de 26 cmH2O, a driving pressure foi de 13 cmH2O, a PEEP foi de 12 cmH2O e a Crs foi de 33 mL cmH2O-1. Setenta e duas horas após a ventilação prona inicial, a mediana PaO2/ FiO2 foi de 193, a PaCO2 (pressão parcial de dióxido de carbono do sangue arterial) foi de 49 mmHg, a Pplat foi de 26 cmH2O, a driving pressure foi de 14 cmH2O, a PEEP foi de 12 cmH2O e a Crs foi de 34 mL cmH2O-1. A porcentagem de pacientes com Crs normal (> 50 mL cmH2O-1) aumentou progressivamente com a posição prona de 15% (n=13) para 32% (n=27) 72h após a primeira manobra prona. Não foram encontradas diferenças basais nas 72h após a primeira manobra prona nos parâmetros gasométricos ou na mecânica respiratória entre os pacientes que morreram e os sobreviventes, exceto na PEEP às 72h. Como desfecho, o autor verificou que os pacientes com insuficiência respiratória secundária à infecção por COVID-19 apresentaram mecânica respiratória, parâmetros de troca gasosa e resposta à ventilação prona semelhantes aos observados em outras causas de SDRA[21].

Douglas, I. S., et al. (2021)[22], realizou um estudo retrospectivo, com 427 pacientes diagnosticados com COVID-19, onde destes, 87 pacientes desenvolveram SDRA progressiva,necessitando de intubação e ventilação mecânica e somente 71 foram sujeitos a posição prona. Seu estudo teve como objetivo determinar a segurança e os resultados clínicos associados para a síndrome do desconforto respiratório agudo da doença de coronavírus 2019 tratada com ventilação prolongada em posição prona sem reposicionamento diário. O retorno desses pacientes à posição supina só foi realizado em caso de procedimento invasivo ou de imagem, parada cardiorrespiratória ou quando foi determinado que o paciente tinha troca gasosa estável com FIO2 menor que 60% e com PEEP menor que 10 cmH2O superior ou igual a quatro horas. O reposicionamento alternado dos braços na “posição de natação” foi realizado a cada duas horas conforme tolerado. Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular (BNM) foram administrados de acordo com um protocolo baseado em evidências e foram titulados para obter sedação profunda. O autor acrescenta que a ventilação em posição prona prolongada como um componente da ventilação protetora pulmonar de cuidados habituais para SDRA grave por COVID-19 foi satisfatória. A posição prona pode melhorar a oxigenação e reduzir a progressão para intubação e VM em pacientes com COVID-19 acordados e não intubados com hipóxia. Como desfecho, o autor relata que a prona foi associada a melhorias consistentes na oxigenação e o tratamento prolongado de nesses pacientes em VM foi viável e relativamente seguro e a taxa de foi menor.

O estudo multicêntrico com 1.057 pacientes incluindo SDRA leve, moderada e grave, buscou investigar o uso e o efeito da posição prona em pacientes intubados e ventilados de forma invasiva com doença COVID-19. Dos pacientes incluídos com SDRA leve, moderada e grave esteve presente em 15, 50 e 35% dos pacientes, respectivamente, e teve uma mortalidade resultante de 25, 33 e 41%. A posição prona foi aplicada em 61% dos pacientes. Os pacientes colocados em prona tiveram uma doença mais grave e morreram significativamente mais (45% vs. 33%, p [probabilidade] < 0,001). No geral, a posição prona induziu um aumento significativo na relação PaO2/ FiO2, enquanto não foi observada alteração na complacência do sistema respiratório ou na relação ventilatória. 68% do subconjunto de 78 pacientes eram respondedores de oxigênio. Os não respondedores tiveram uma insuficiência respiratória mais grave e morreram com mais frequência na UTI (65% vs. 38 %, p = 0,047). 47% dos pacientes foram definidos como respondedores ao dióxido de carbono. Esses pacientes eram mais velhos e apresentavam mais comorbidades, entretanto, não houve diferença em termos de mortalidade na UTI (51% vs. 37 %, p = 0,189 para respondedores e não respondedores ao dióxido de carbono , respectivamente). O autor relata que para avaliar os efeitos fisiológicos da pronação, um subgrupo de 78 pacientes foram submetidos à posição prona e investigado em três momentos diferentes: (1) antes da primeira pronação; (2) durante a última hora da primeira sessão de ventilação prona; e (3) dentro de quatro horas após colocar os pacientes de volta na posição supina. A cada momento foram realizadas manobras de oclusão das vias aéreas ao final da inspiração e expiração e análise da gasometria arterial para obtenção das seguintes variáveis: complacência do sistema respiratório, razão entre a pressão parcial de oxigênio (PaO2) e fração inspirada de oxigênio (FiO2), relação PaO2/ FiO2, ventilação minuto corrigida e índice ventilatório. Os pacientes foram definidos como “responsivos ao O2” se tivessem um aumento na relação PaO2/ FiO2 ≥ 20 mmHg durante a ventilação prona em comparação com os valores basais na posição supina. Além disso, os pacientes foram definidos como respondedores em termos de depuração de dióxido de carbono (CO2), “CO2 – Respondedores”, se o seu índice ventilatório foi reduzido durante a ventilação prona, em comparação com os valores basais na posição supina, ou seja, se a diferença entre a razão ventilatória na posição prona e a razão ventilatória na linha de base (ΔVR) foi < 0. No subgrupo, a duração mediana da primeira pronação foi de 18,5 [16-22] horas. Em resumo, a maioria dos pacientes melhoraram sua oxigenação durante a posição prona, provavelmente devido a uma melhor combinação ventilação-perfusão. Quanto mais grave a insuficiência respiratória, mais frequente o uso dessa terapia de resgate. Além do posicionamento reduzir os efeitos lesivos da ventilação mecânica, é uma manobra barata e eficaz, capaz de melhorar a oxigenação na grande maioria dos pacientes [23].

oxigenação durante a posição prona, provavelmente devido a uma melhor combinação ventilação-perfusão. Quanto mais grave a insuficiência respiratória, mais frequente o uso dessa terapia de resgate. Além do posicionamento reduzir os efeitos lesivos da ventilação mecânica, é uma manobra barata e eficaz, capaz de melhorar a oxigenação na grande maioria dos pacientes [23]. O estudo multicêntrico realizado em 68 UTIs com 2.338 pacientes, objetiva estimar o efeito do início precoce da pronação na sobrevida em pacientes com insuficiência respiratória associada à doença de COVID-19. Foram incluímos no estudo pacientes adultos (≥ 18 anos de idade), que apresentaram hipoxemia moderada a grave (critérios de Berlin: relação PaO2/ FiO2 ≤ 200 mm Hg) nos primeiros dois dias de internação na UTI enquanto recebiam ventilação mecânica invasiva. A prona foi iniciada precocemente em pacientes com relação PaO2/ FiO2 superiores a 150 mmHg, onde foi capturado 82,9% dos pacientes. Utilizaram os dados do Study of the Treatment and Outcomes in Critically Ill Patients with COVID-19 (STOP-COVID) para simular um teste alvo hipotético no qual os pacientes foram designados para receber ou não receber ventilação em posição prona nos primeiros dois dias de admissão na UTI. As equipes de estudo em cada instituição realizaram abstração de dados padronizados e inseriram dados em uma plataforma on-line segura, coletando dados demográficos, sintomas, comorbidades, medicamentos caseiros, sinais vitais, valores laboratoriais, medicamentos, tratamentos não medicamentosos e suporte de órgãos. A duração da terapia de pronação não foi informada no estudo. Usando uma coorte nacionalmente representativa de pacientes criticamente doentes ventilados mecanicamente com COVID-19 e hipoxemia moderada a grave, descobriram que o risco de morte foi menor em pacientes iniciados em ventilação em posição prona precoce nos primeiros dois dias de admissão na UTI em comparação com pacientes que não eram. Nossos achados sugerem que a ventilação em posição prona precoce pode aumentar a sobrevida em pacientes ventilados mecanicamente com hipoxemia moderada a grave devido à insuficiência respiratória associada ao COVID-19. No entanto, mais estudos são necessários para identificar subgrupos de pacientes com insuficiência respiratória associada a COVID-19 que podem se beneficiar de prona mais protocolizado, bem como estudo geral sobre a operacionalização e implementação de prona durante períodos de limitação de recursos e sobrecarga de capacidade [24].

Em seu estudo, o autor incluiu pacientes que foram tratados com prona em um total de 138 sessões, onde houve mediana (intervalo) de duas (1 a 8) sessões. Foram coletados em quatro momentos os parâmetros respiratórios: uma hora antes da pronação, uma hora após início da pronação, uma hora antes do retorno ao supino e uma hora após o retorno ao supino. O tempo médio para as cinco sessões foram de 14 (12‐17) horas. Na primeira sessão, a mediana PaO2/ FiO2 aumentou de 104 (86-122) para 161 (127-207) mm Hg ( P < 0,001). 36/ 44 pacientes (82%) melhoraram na relação PaO2/ FiO2, com aumento significativo da PaO2/ FiO2 nas três primeiras sessões. A FiO2 mediana diminuiu de 0,7 (0,6‐0,8) para 0,5 (0,35‐0,6) (<0,001). Uma diminuição significativa ocorreu nas três primeiras sessões. Valores de PaO2, volume corrente, PEEP, pressão arterial média (PAM) e infusão de norepinefrina não diferiram. Os pacientes com PaO2/ FiO2 aproximadamente < 120 mmHg antes do tratamento responderam à pronação. Idade, sexo, IMC (índice de massa corporal) ou SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score 3) não foram preditores de sucesso no aumento da PaO2/ FiO2. O desfecho resultou que a posição prona aumentou a relação PaO2/ FiO2 principalmente em pacientes com PaO2/ FiO2 aproximadamente < 120 mmHg com consistência ao longo de três sessões. Nenhuma característica foi associada à não resposta, razão pela qual a pronação pode ser considerada eficaz na maioria dos pacientes [25].

Em geral, todos os autores descreveram que as evidências sugerem efeitos benéficos da posição prona para a melhora da oxigenação em pacientes com COVID-19 graves e em ventilação mecânica. E ainda, percebeu-se que o posicionamento realizado de 12 a 16 horas diárias melhoram o recrutamento pulmonar e ainda reduz risco de mortalidade. No geral, estudos futuros precisam ser desenvolvidos para mais evidências.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante da pesquisa e de seus resultados favoráveis, faz-se necessário a investigação de mais estudos sobre o tema relacionado para melhor auxiliar e expandir o conhecimento de profissionais que exercem suas funções com o público citado neste trabalho. A mesma ainda sugere que se faz importante a realização de estudos clínicos onde detalhes sejam aderidos nas próximas pesquisas, dentre eles: duração e frequência dos ciclos do posicionamento em prona (protocolo de pronação); se o posicionamento reduz tempo de permanência intubado e se de fato a posição reduz o índice de mortalidade dos pacientes em cena.

REFERÊNCIAS

1. ZHU, N., et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. New England Journal of Medicine, v.382(8), p.727-33, Fev 2020. [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001017.

2. LI X. et al. Molecular immune pathogenesis and diagnosis of Covid-19. Journal of Pharmaceutical Analysis. v.20(2), p.102-108, Abr. 20202 [acesso Abr. 2022]. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jpha.2020.03.001.

3. WU, F., et al. A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature, Berlim, v. 579 (7798), p. 265–269, Fev. 2020. [acesso Jan. 2022] Disponível em: https://doi.org/10.1038/s41586-020-2008-3.

4. World Health Organization – WHO. Novel coronavirus (2019-nCoV) situation report 1. Geneva: World Health Organization; 2020 [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200121-sitrep-1-2019-ncov.pdf?sfvrsn=20a99c10_4.

5. FAN C., et al. Prediction of epidemic spread of the 2019 novel coronavirus driven by spring festival transportation in China: a population-based study International Journal of Environmental Research and Public Health, v. 17(5), p. 1-27, Mar. 2020. [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://doi.org/10.3390/ijerph17051679.

6. World Health Organization – WHO. Coronavirus disease 2019 (Covid-19): situation report 51. Geneva: World Health Organization; 2020 [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331475/nCoVsitrep11Mar2020-eng.pdf.

7. World Health Organization. Novel coronavírus (2019-nCoV): situation report – 22. Geneva: World Health Organization; 2020 [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200211-sitrep-22-ncov.pdf?sfvrsn=fb6d49b1_2. Nome coivd 19

8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 188, de 3 de fevereiro de 2020. Declara Emergência em Saúde Pública de importância Nacional (ESPIN) em decorrência da Infecção Humana pelo novo Coronavírus (2019-nCoV). Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2020 fev 4 [acesso Jan. 2022]. Disponível em: http://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-n-188-de-3-de-fevereiro-de-2020-241408388.

9. LIU Z., et al. Composition and divergence of coronavirus spike proteins and host ACE 2 receptors predict potential intermediate hosts of SARS-CoV-2. J Med Virol, v. 92, p. 1-7, Fev. 2020. [acesso Fev. 2022]. Disponível em: https://doi.org/10.1002/jmv.25726.Diante da pesquisa e de seus resultados favoráveis, faz-se necessário a investigação de mais estudos sobre o tema relacionado para melhor auxiliar e expandir o conhecimento de profissionais que exercem suas funções com o público citado neste trabalho. A mesma ainda sugere que se faz importante a realização de estudos clínicos onde detalhes sejam aderidos nas próximas pesquisas, dentre eles: duração e frequência dos ciclos do posicionamento em prona (protocolo de pronação); se o posicionamento reduz tempo de permanência intubado e se de fato a posição reduz o índice de mortalidade dos pacientes em cena.

10. ZHOU, P., et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Natureza. v.579, p.270–273, Mar. 2020. [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://www.nature.com/articles/s41586-020-2012-7#citeas.

11. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). , Fev. 2020. [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf.

12. ARDS Definition Task Force; Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA, v. 307 (23), p. 2526-33, Jun. 2012. [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1160659.

13. NAVAS-BLANCO J. R., DUDARYK R. Management of Respiratory Distress Syndrome due to COVID-19 infection. BMC Anesthesiol. v.20(1): 177, Jul. 2020. [acesso Mar. 2022]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7369540/pdf/12871_2020_Article_1095.pdf.

14. DALMEDICO M. M., et al. Efficacy of prone position in acute respiratory distress syndrome: overview of systematic reviews. Rev Esc Enferm USP. v. 51: e03251, 2017. [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://www.scielo.br/j/reeusp/a/sBQFhVqgTBCTXQ9tsMG4bpF/?format=pdf&lang=pt.

15. ZIEHR DR, et al. Respiratory Pathophysiology of Mechanically Ventilated Patients with COVID-19: A Cohort Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. v. 201(12), p.1560-1564, Jun. 2020. [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7301734/pdf/rccm.202004-1163LE.pdf.

16. CHUA E., et al. Effect of prone versus supine position in COVID-19 patients: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia, v. 74, Nov. 2021. [acesso Mar. 2022]. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0952818021002464.

17. GONZÁLEZ-SEGUEL F., et al Adverse Events of Prone Positioning in Mechanically Ventilated Adults With ARDS. Respir Care. v. 66(12), p. 1898-1911, Dez. 2021. [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://rc.rcjournal.com/content/66/12/1898/tab-pdf.

18. PERON, J. M. et all. Posicionamiento prono en el soporte ventilatorio invasivo del síndrome de dificultad respiratoria aguda por COVID-

19. Rev Cubana Invest Bioméd. v.40, p.1185, Mar. 2021. [acesso Mar. 2022]. Disponível em: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03002021000200016.
19. VENUS K.; MUNSHI L.; FRALICK M. Décubitus ventral dans les cas d’insuffisance respiratoire hypoxémique liés à la COVID-19. CMAJ. v. 193, p.186-192. Fev. 2021. [acesso Abr. 2022]. Disponível em: https://www.cmaj.ca/content/cmaj/193/5/E186.full.pdf.

20. KOLLIAS A, et al. Prone Positioning in Patients With COVID-19: Analysis of Multicenter Registry Data and Meta-analysis of Aggregate Data In Vivo. v.36(1), p.361-370, Jan 2022. [acesso Abr. 2022]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8765172/pdf/in_vivo-36-361.pdf.

21. SASTRE, J. A., et al. Clinical features and respiratory pathophysiology of COVID-19 patients ventilated in the prone position: a cohort study. Anaesthesiol Intensive Ther, v. 53(4), p. 319-324, Fev. 2021. [acesso Fev. 2022]. Disponível em: https://www.termedia.pl/Clinical-features-and-respiratory-pathophysiology-of-COVID-19-patients-ventilated-in-the-prone-position-a-cohort-study,118,45266,1,1.html.

22. DOUGLAS, I. S., et al. Safety and Outcomes of Prolonged Usual Care Prone Position Mechanical Ventilation to Treat Acute Coronavirus Disease 2019 Hypoxemic Respiratory Failure. Critical Care Medicine, v. 49(3), p. 490-502, Mar. 2021. [acesso Fev. 2022]. Disponível em: https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/03000/Safety_and_Outcomes_of_Prolonged_Usual_Care_Prone.10.aspx.

23. LANGER, T., et al. Prone position in intubated, mechanically ventilated patients with COVID-19: a multi-centric study of more than 1000 patients. Critical Care, v. 25, 128, Abr. 2021. [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s13054-021-03552-2.

24. MATHEWS, K. S., et al. Prone Positioning and Survival in Mechanically Ventilated Patients With Coronavirus Disease 2019-Related Respiratory Failure. Crit Care Med, v.49(7), p. 1026-1037, Jul. 2021. [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8277560/pdf/nihms-1708795.pdf.

25. GLEISSMAN, H., et al. Prone positioning in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory distress syndrome and coronavirus disease 2019. Acta Anaesthesiol Scand, v.65(3), p. 360-363, Mar. 2021. [acesso Mar. 2022]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7894343/pdf/AAS-65-360.pdf.

26. ABOU A. O. et. al. Hypoxemia and prone position in mechanically ventilated COVID-19 patients: a prospective cohort study. Can J Anaesth. v.68(2), p.262-263, Fev. 2021. [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7640579/pdf/12630_2020_Article_1844.pdf.

27. BEHESHT AEEN, F. et al. Efeito da posição prona nos parâmetros respiratórios, intubação e taxa de mortalidade em pacientes com COVID-19: revisão sistemática e metanálise. Scientific Reports v.11 , 14407, Jul. 2021. [acesso Abr. 2022]. Disponível em: https://doi.org/10.1038/s41598-021-93739-y.

28. MCNICHOLAS B, et al. Prone positioning in COVID-19 acute respiratory failure: just do it? Br J Anaesth. v.125(4), p.440-443, Out. 2020 Out. [acesso Abr. 2022]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7280095/pdf/main.pdf.

29. SARTINI C, et al. Respiratory Parameters in Patients With COVID-19 After Using Noninvasive Ventilation in the Prone Position Outside the Intensive Care Unit. JAMA. v.323(22), p.2338-2340, Jun 2020. [acesso Fev. 2022]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7229533/.

30. MAHENDRA DAMARLA, M.D. et al. Prone Positioning of Nonintubated Patients with COVID-19. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. v. 202(4), p. 604-606,|Aug. 2020. [acesso Jan. 2022]. Disponível em: https://www.atsjournals.org/doi/epdf/10.1164/rccm.202004-1331LE?role=tab.

Artigo Publicado em: 25/05/2023