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Identificação das Assincronias Paciente-Ventilador e Ajustes

Identificação das Assincronias Paciente-Ventilador e Ajustes

  1. METODOLOGIA: 

Trata-se de uma revisão bibliográfica, com as seguintes palavras chave: assincronias, paciente, disparo, ventilação mecânica, nas plataformas de pesquisa pubmed, scielo, bireme, sendo incluídos artigos nas línguas portuguesa e inglesa e referências bibliográficas, no período entre 2000- 2016.

 

  1. INTRODUÇÃO – BREVE HISTÓRICO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

          A ventilação mecânica constitui um dos alicerces de qualquer UTI. Desde 1952, devido a uma epidemia de Poliomielite em Copenhagen, tem se mostrando como uma das ferramentas funcionais no tratamento de pacientes graves, que apresentam insuficiência respiratória1

          Historicamente a partir de 1985 notou-se que a ventilação mecânica(VM)  teria como conseqüência alguns malefícios e o conceito de lesão induzida pela ventilação artificial recebeu uma atenção especial. Estudos mostraram que a VM inadequada é capaz de lesar as microestruturas pulmonares e ser deletéria ou até fatal para o paciente2.  Mesmo com a evolução tecnológica dos equipamentos permitindo opções a vários tipos de ventilação, ainda se verificam efeitos indesejáveis3.

          A aplicação de pressão positiva nos pulmões, por meio de uma prótese, pode gerar repercussões sistêmicas e, em decorrências dessas, prolongar o tempo de internação, bem como aumentar o risco de morte.

 O uso de modalidades ventilatórias protetoras que evitem ou que possam minimizar a lesão pulmonar associada à VM é uma grande preocupação em qualquer paciente submetido à VM, em especial a aquele sem patologia prévia5.

          Uma grande porcentagem dos pacientes que requerem uma assistência ventilatória invasiva após um momento de insuficiência respiratória aguda é rapidamente extubada com a melhora ou resolução do processo. Em torno de 20% dos pacientes em suporte ventilatório invasivo apresentam dificuldade no processo de liberação da ventilação mecânica podendo se perpetuar por dias, semanas, ou até mesmo não ser alcançado, caracterizando a ventilação mecânica prolongada (VMP)6. VMP é definida pela utilização de VM por um período igual ou superior a 6 h por dia sob VM por 21 dias ou mais7.

          Com a evolução dos ventiladores e de técnicas ventilatórias os pacientes foram beneficiados com um período maior de sobrevida e relação as doenças criticas e como conseqüência precisam maior tempo de VM e outras medidas terapêuticas 7.

          A retirada precoce da ventilação mecânica torna-se necessária para prevenir as complicações relacionadas a ela, tais como: toxicidade ao oxigênio, lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, barotraumas, lesões orotraqueais, pneumonias e aumento do custo e tempo de internação hospitalar 8.

          A interação adequada entre paciente e ventilador (sincronia) permite uma ventilação harmoniosa e confortável para o paciente durante todo do ciclo respiratório, desde o disparo até o final da expiração. A assincronia mais comum em pacientes submetidos à VM é assincronia por disparo ineficaz 9.

          Atualmente a fisioterapia se destaca na atuação junto à equipe multiprofissional, que assiste ao paciente crítico, na UTIs. Os  avanços nas intervenções de fisioterapia respiratória minimizam o acúmulo de secreções brônquicas nos pacientes em VM.  Os procedimentos de fisioterapia objetivam aumentar a permeabilidade das vias aéreas, otimizar a oxigenação e melhorar a mecânica respiratória sendo amplamente utilizados nas UTIs 4.

  1. DEFINIÇÃO VENTILAÇÃO MECÂNICA:

          A VM consiste de um ventilador mecânico que substitui ou promove ajuda a ventilação espontânea por meio de via aérea artificial ( tubo orotraqueal, nasotraqueal, ou traqueostomia)15

  1. OBJETIVOS E INDICAÇÃO VENTILAÇÃO MECÂNICA: 

 4.1 OBJETIVOS FISIOLÓGICOS:16

  • Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar: Ventilação alveolar (PaCO2 e pH). o objetivo freqüentemente é utilizado para  normalizar a ventilação alveolar. • Oxigenação arterial (PaO2, SaO2 e CaO2).  Manter valores de oxigenação arterial (PaO2 > 60mmHg, SaO2 > 90%) aceitáveis.
  • Aumentar o volume pulmonar: * Otimizar a capacidade residual funcional (CRF). * Insuflação pulmonar inspiratória final.

3) Reduzir o trabalho muscular respiratório.

4.2 OBJETIVOS CLÍNICOS16

Reverter hipoxemia, reverter acidose respiratória aguda, reverter fadiga dos músculos respiratórios; Permitir sedação, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares; Diminuir o desconforto respiratório;  Estabilizar a parede torácica; Prevenir ou reverter atelectasias;  Diminuir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico • Reduzir a pressão intracraniana.

4.3 INDICAÇÕES

          Em momentos em que há risco eminente de vida e não é possível realizar uma avaliação satisfatória do padrão respiratório, a impressão clinicamente do paciente é o ponto mais importante na indicação da VM auxiliada por alguns fatores que são passiveis de considerar VM como: Freqüência respiratória>35 Volume corrente (mL/kg) <5,  Capacidade Vital (mL/kg) <50,  Volume minuto  (L/min)  >10,  Pressão inspiratória          máxima (cmH2O)>–25, Pressão expiratória  máxima (cmH2O)<+25,  Espaço morto  (%) >60,  PaCO2 (mmHg) >50,  PaO2 (mmHg)          <50,  P(A-a)O2 >350, PaO2/FIO2 <20017

As principais indicações para iniciar o suporte ventilatório são17:

*Reanimação devido a parada cardiorrespiratória; * Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia. * Hipoventilação e apnéia * Falência    mecânica do aparelho respiratório: (Fraqueza muscular, Doenças neuromusculares, Paralisia; e – Comando respiratório instável); *Prevenção de complicações        respiratórias ( Restabelecimento no pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida)  e tórax instável. *Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular.

Enfim,  a VM esta indicada quando o paciente desenvolve insuficiência respiratória, não sendo capaz de manter valores satisfatórios de O2 e CO2 sangüíneos, determinando um gradiente (ou diferença) alvéolo-arterial de O2 [(PA-a)O2] e outros indicadores da eficiência das trocas gasosas) alterados17.

  1. CONCEITO DE ASSINCRONIA 

          A assincronia paciente-ventilador é um problema freqüentemente encontrado em pacientes ventilado smecanicamente18, sendo  um desafio tanto na  ventilação mecânica não invasiva (VNI)  quanto na ventilação mecânica invasiva (VMI) 10

A assincronia pode ser conceituada pela incompatibilidade entre as necessidades de ventilação do paciente e o do que é ofertado pelo ventilador19 quando há uma incoerência entre o tempo neural (paciente) e o tempo mecânico (ventilador), ou quando a entrega de fluxo de ventilação não é o suficiente para a necessidade do paciente. 10

Quase um quarto dos pacientes intubados exibem grandes assíncronas durante a ventilação mecânica assistida. O padrão mais comum de assincronia é o desencadeamento ineficaz, no qual o esforço inspiratório do paciente não consegue desencadear uma respiração ventilatória, uma vez que a hiperinflação dinâmica está presente no momento da tentativa de disparo. O desencadeamento ineficaz é mais comum em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou altos níveis de assistência associada a grandes volumes correntes, longos tempos de insuflação e diminuição da movimentação respiratória. O suporte ventilatório insuficiente pode resultar em distúrbio respiratório, o suporte excessivo pode induzir a assincronia do paciente-ventilador20.

A assincronia pode ser um marcador da gravidade do estado respiratório, mas também pode estar relacionada ao ajuste inadequado dos ajustes do ventilador20, prolongando a duração da ventilação mecânica18.

Um estudo abordou a prevalência dodisparo ineficaz durante o desmame difícil da ventilação mecânica. Mais de 10% dos pacientes internados exibiram assincronia ventilador-paciente, embora recebessem ventilação assistida.

Em um estudo recente sobre as incidências de assincronia durante a ventilação assistida, pacientes consecutivos em ventilaçãos mecânica por mais de 24 horas foram avaliados. Oitenta e dois porcento dos pacientes estavam recebendo ventilação espontânea (PSV) e 18% ventilação assistido-controlada (ACV). Foram observadas assincronias para mais de 10% dos esforços respiratórios em 15 (25%) dos 62 pacientes. Assincronias ocorreram em ACV (4,3 /4,8 eventos por minuto) e em PSV (1,9 /3,8 eventos por minuto). Dentre os eventos de assinconia identificados, houve 85% de disparos ineficazes e 13% duplo diparos21.

 Os pacientes com altas taxas de asincronia permaneceram mais tempo em ventilação mecânica, foram mais propensos a requerer traqueostomia e apresentaram maiores taxas de falha de desmame. Apenas 3 de 19 (15%) pacientes foram desmamados no grupo que apresentou assinconias,enquanto 88 de 155 pacientes (57%) do grupo sem essa assincronia foi liberado com sucesso do ventilador. O gasto excessivo de energia do diafragma pode prejudicar o desmame da ventilação mecânica, promovendo lesões diafragmáticas, diminuindo o conforto do paciente ou levando a erros na avaliação da prontidão para o desmame21, tendo como conseqüência um período maior no tempo de internação na UTI 19

  1. TIPOS DE ASSINCRONIAS 

6.1. Assincronia paciente-ventilador

Idealmente, a entrega de gás do ventilador deverá combinar perfeitamente com a demanda do paciente, porém esta interação paciente e ventilação mecânica dependem de como o ventilador responde ao esforço respiratório do paciente e, por sua vez, de como o paciente responde à respiração realizada pelo ventilador. Caso ocorra falha nesta coordenação paciente–ventilador se instala a assincronia 22.

  1. 2. Assincronias de disparo

* Disparo ineficaz

          Acontece quando o esforço do paciente não é reconhecido pelo ventilador. Pode ocorrer por um esforço fraco ou por configuração inadequada da sensibilidade23, ou seja, por  fraqueza da musculatura respiratória, por presença de hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP),  tempo inspiratório mecânico maior que o tempo neural do paciente,  ou depressão do comando neural11.  Podendo ocorrer que durante a inspiração ou expiração24

* Duplo disparo

Acontece quando 2 ciclos consecutivos da respiração desencadeada pelo paciente ocorrem com um intervalo de menos de metade da média do tempo inspiratório (TI) e está associado com  tempo inspiratório  mecânico curto em relação à tempo  neural do paciente24

* Auto disparo

Acontece quando o ventilador é acionado sem que haja esforço do paciente11.  Pode  estar associada com tempo expiratório prolongado na ausência de PEEP, oscilação cardiogênica, soluço, baixo limiar de disparo, água no circuito ou vazamento de circuito. 24

6.3. Assincronias de fluxo

          Esta assincronia acontece sempre que o fluxo do ventilador não coincide com o fluxo do paciente. A assincronia do fluxo é um problema comum, e o fluxo inspiratório pode ser o parâmetro ventilatório programado incorretamente com maior frequencia25

* Fluxo inspiratório insuficiente

Ocorre quando o fluxo ajustado não pode ser elevado pelos esforços do paciente, como na modalidade volume-controlada (VCV). Nas modalidades pressão-controlada  (PCV) e   pressão de suporte (PSV), ocorre quando os ajustes de pressão são insuficientes, em relação ao equilíbrio entre demanda e capacidade ventilatória do paciente11

* Fluxo inspiratório excessivo

Acontece  em VCV, quando o fluxo é superior ao almejado pelo paciente, ou em PCV ou PSV, por altas  pressões ou um rise time mais rápido11.

6.4. Assincronias de ciclagem

 * Ciclagem prematura

O ciclo prematuro é simplesmente quando o ventilador termina a respiração enquanto o paciente necessita de um período inspiratório mais longo. Durante o ciclo prematuro, os músculos inspiratórios continuam a contrair, fazendo com que o ventilador mecânico detecte um segundo esforço, e possivelmente resultando em uma segunda respiração, comumente referida como “empilhamento de respirações” ou “dupla ativação”. A conseqüência deste tipo de assincronia Pode ser diminuição do volume corrente, aumento da carga inspiratória e respiração inexata da respiração da freqüência respiratória; Mais preocupante é um volume corrente muito maior que o que é definido, resultando assim em possível volume prejudicial 26

Nos modo VCV e PCV, o tempo inspiratório é ajustado pelo profissional. Em PSV, ocorre por baixo nível de pressão e/ou alta porcentagem de ciclagem21 Pode acontecer um esforço  suficiente para deflagrar um novo ciclo (dupla-ciclagem)11.

* Ciclagem tardia

          A assistência ótima de respirações espontâneas exigiria que o ciclo correspondesse ao final do esforço inspiratório neural do paciente. A presença de esforço expiratório ativo antes que o critério do ciclo seja atingido é chamado de “ciclo retardado” “ ciclagem tardia”. O ciclo retardado é tipicamente descrito em pacientes com DPOC, nos quais a redução do fluxo inspiratório é menor, devido à hiperinsuflação dinâmica, resistência das vias aéreas e pulmão. Esse prolongamento anormal da inspiração reduz o tempo disponível para o fluxo expiratório, aumentando a hiperinsuflação dinâmica e o trabalho de respiração do paciente26

Acontece quando o  tempo inspiratório mecânico é maior do que o tempo inspiratório neural do paciente.  Em PCV, ocorre se o tempo inspiratório for ajustado além do desejado pelo paciente. Na modalidade VCV,  acontece quando se prolonga o tempo inspiratório pelo ajuste de volume corrente alto, fluxo inspiratório baixo, e/ou uso de pausa inspiratória de forma inadequada.  Em PSV, particularmente nas doenças obstrutivas, levam à desaceleração do fluxo inspiratório de forma lenta, prolongando o tempo inspiratório 11.

  1. POSSIVÉIS AJUSTES PARA CORREÇÃO DAS ASSINCRONIAS

          As assincronias paciente-ventilador devem ser tratadas com o ajuste dos parâmetros ventilatórios ou a alteração das modalidades ventilatórias (opinião de especialistas)11

          A identificação de assincronia paciente-ventilador e  os ajustes para corrigi-las devem ser realizadas no período da avaliação do paciente em VM11

7.1 Assincronias de disparo

* Disparo Ineficaz

          Identificada quando o esforço inspiratório do paciente, percebido pela palpação do abdome ou tórax, não é acompanhado pelo ciclo fornecido pelo ventilador14.

          Para a correção da assincronia de disparo, o parâmetro da sensibilidade deve ser ajustado para o valor mais sensível possível, suficiente para não levar ao auto-disparo, ou alterado  de pressão para fluxo, sendo este segundo  mais sensível11.

          Na presença de auto-PEEP, uma PEEP extrínseca pode ser aplicada entre70 e 85% da auto-PEEP11.

          Caso o paciente esteja sendo ventilado em modo PCV aconselha-se  tentar minimizar o tempo inspiratório e, caso esteja em VCV, elevar o fluxo inspiratório ou reduzir a pausa. Em PSV, pode-se tentar diminuir os níveis de pressão ou  aumentar a porcentagem de ciclagem14.

* Duplo disparo

          Neste tipo de assincronia percebem-se dois ciclos sub seqüentes sem intervalo entre eles, em um padrão que pode se repetir com regularidade11.

          Quando o paciente está sendo ventilado em VCV, aconselha -se  aumentar o fluxo inspiratório e/ou o volume corrente,   levando em conta margem de segurança. Outra possibilidade é a troca de modalidade ventilatória para PCV ou PSV, na qual o fluxo inspiratório altera de acordo com o esforço do paciente. Caso o duplo disparo aconteça em PCV, pode-se aumentar o tempo inspiratório e/ou o valor da PC.  Em PSV, sugere-se elevar  o nível de pressão ou minimizar a % de ciclagem14.

* Auto -disparo

          A avaliação desta assincronia esta na análise da freqüência respiratória, que estará  maior do que a determinada durante o ajuste do ventilador e sem que os ciclos sejam precedidos de indicadores de esforço do paciente11.

          Para correção da mesma sugere-se a verificação do circuito, corrigindo ou descartando a presença de vazamentos ou condensado, e a diminuição progressiva da sensibilidade até que os auto-disparos desapareçam11;27.

  • Assincronias de fluxo

* Fluxo inspiratório insuficiente

          Nesta assincronia observa-se um o paciente fazendo esforço, desconfortável, com utilização de musculatura acessória14.

          Como possibilidade de resolução desta assincronia deve-se solucionar alguns problemas como febre, dor, ansiedade e acidose,que aumentam o consumo ventilatório. No modo ventilatório VCV aconselha -se elevar o fluxo inspiratório,  avaliando  a  curva pressão versus tempo e o conforto;   realizar  a troca do modo para PCV ou PSV, que  possuem  fluxo livre ou  ajustar a velocidade com que a pressão limite é atingida nas vias aéreas (rise time – tempo de subida ou ascensão ou aumentando o valor de pressão controlada)11.

*Fluxo inspiratório excessivo

          Observa-se na curva pressão vs. Tempo em VCV o pico de pressão sendo atingido precocemente5.No caso de estar sendo utilizado o modo ventilatório PCV ou PSV, acontecerá um fenômeno conhecido como “overshoot”14, ou seja, ocorre um aumento rápido e fixo da pressão no sistema respiratório  que acba poderia fornecendo um fluxo inspiratório de pico inicial ( PIF) maior do que alguns pacientes necessitam, resultando em uma pressão instável (overshoot) e / ou no fim prematuro da inspiração28.

          Como sugestão para a resolução deste tipo de assincronia em  PCV ou PSV, o rise time deverá ser reduzido até que não se perceba  o overshoot. Em VCV, o fluxo deve ser diminuído11.

7.3 Assincronias de ciclagem

* Ciclagem prematura

          Para esta assincronia, caso esteja na modalidade VCV, recomenda-se reduzir o fluxo inspiratório e/ou o volume corrente, dentro de uma margem segura.  Uma segunda possibilidade é a troca para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratório ofertado segue de acordo com o esforço do paciente.  Se, por ventura esta ciclagem prematura acontecer em PCV, pode-se elevar o tempo inspiratório e/ou o valor da PC. Caso seja em PSV, orienta-se elevar o nível de pressão ou reduzir o % de ciclagem 14, Embora haja alguma evidência de que os tempos rápidos de elevação da pressão podem reduzir o trabalho respiratório do paciente, um rápido aumento da pressão pode levar a um fluxo inspiratório particularmente alto, o que pode causar o término prematuro da inspiração quando o critério do percentual fixo para o ciclo expiratório for atingido29.

* Ciclagem tardia

          Nesta assincronia, nos modos  em que o profissional pode controlar, o tempo inspiratório, este  deverá ser  diminuído.  Em PSV, orienta-se elevar a porcentagem do critério de ciclagem. Nesta ciclagem a diminuição do fluxo se faz de forma gradual, fenômeno típico de obstrução ao fluxo aéreo, fazendo com que o limiar de ciclagem demore a ser atingido. Algumas vezes o ciclo é interrompido pela contração da musculatura expiratória, que gera uma elevação acima da pressão de suporte ajustada ao final da inspiração. Recomenda-se aumentar a porcentagem de ciclagem (por exemplo, de 25% para 40% ou até mais)11.

7.4  Algumas possíveis correções de assincronia no disparo e pós-disparo

          A otimização clínica das interações paciente-ventilador pode ser obtida apenas com a correspondência contínua das funções de disparo, fluxo e ciclismo do ventilador com a movimentação ventilatória do paciente, a demanda de fluxo inspiratório espontâneo e a proporção do tempo inspiratório. Isso implica em  medições contínuas das variáveis ​​fisiológicas e adaptação contínua do ventilador às variações espontâneas dessas variáveis ​​fisiológicas30.

Enfim, durante a ventilação mecânica assistida há uma importante interação entre o paciente e o ventilador, isto ocorre por meio de duas bombas, o ventilador (isto é, Paw), controlado pelo profissional e a própria bomba de músculo respiratório do paciente (Pmus), controlada pelo paciente. A interação paciente-ventilador é principalmente uma expressão da função desses dois controladores, que deve estar em harmonia se o resultado for apropriado para o paciente31.

 Manifestação: Taquipneia-  Causa: Aumento do drive respiratório -Tratamento (tto): Avaliar ansiedade,  delirium,e dor32

Manifestação: Assincronia no disparo:  1. Causa: Hiperinsuflação; Tto:  diminuir o volume –minuto, diminuir broncoespasmo, aumentar o fluxo inspiratório, acrescentar peep externo32)

  1. Causa: fraqueza muscular Tto: corrigir eletrólitos, se alterados32 3.  Causa: baixo estímulo respiratório Tto:   diminuir a sedação32

Manifestação: Assincronia no pós- disparo: 1. Causa: volume –  minuto baixo-  Tto:  aumentar o volume-minuto, diminuir a produção de CO2( tratar a febre, sepse, evitar hiperalimentação etc) 32. 2. Causa: volume corrente baixo – Tto: aumentar o volume corrente, diminuir a produção de CO2( tratar a febre, sepse, evitar hiperalimentação etc) 32  3. Causa: baixo fluxo inspiratório -Tto: aumentar o fluxo inspiratório32

 

  1. CONCLUSÃO

Conclui-se que a ventilação mecânica evoluiu satisfatoriamente nestes últimos anos, e por conseqüência disto os paciente sem beneficiam com estes recursos e a expectativa de vida se prolonga. Diga-se de passagem, que os ventiladores atuais promovem recursos para o profissional contribuindo para que o mesmo possa analisar rapidamente as alterações e buscar as possíveis correções, como é o caso da análise de gráficos e as percepções quantos as assincronias presentes e assim tentar sanar a mesma e com isto o paciente apresenta melhoras clinicas, pois a presença destas assincronias acaba por comprometer a evolução do paciente devido a falta de interação paciente- ventilador acarretando em fadiga muscular e possivelmente um extresse oxidativo devido a liberação de mediadores inflamatórios, e com isto o processo do desmame fica comprometido, de tal forma que o paciente precise retornar para um modo controlado, com suporte maior da máquina, acarreta em maior tempo na ventilação mecânica facilitando a possíveis infecções e complicações respiratórias e além da fraqueza muscular da parte respiratória a mesma se propaga para todo o corpo, então o paciente tem comprometimento da massa muscular e altera a sua qualidade de vida, as suas funções diárias caso a sua evolução clínica permita futuramente um desmame seguro. A analise da assincronia ao meu ponto de vista torna-se importante, pois o profissional que tenha embasamento cientifico e por conhecer  pode corrigir rapidamente realizando apenas alguns ajustes finos sem causar maiores repercussões clinicas  ou troca de modo  em alguns casos sem precisar passar por todos estes modos ventilatórios para verificar o que melhor se adaptou ao paciente e o mesmo ficou confortável.



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