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Hipertensão Pulmonar: Revisão Bibliográfica

Hipertensão Pulmonar: Revisão Bibliográfica

INTRODUÇÃO

A Hipertensão Pulmonar (HP) é uma doença grave e progressiva, de natureza sintomática comum a outras condições patológicas. Essas características tornam complexo o diagnóstico, sendo identificada somente quando o exercício de progressão das limitações físicas se acentua 1,2.

A prática clínica na última década recomenda a observação de diversas variáveis no acompanhamento evolutivo dos pacientes com HP, indicando-as como importantes parâmetros nas decisões terapêuticas e na declaração do prognóstico. Entre os principais itens analisados estão: evidências de insuficiência cardíaca direita; progresso de sinais e sintomas e começo de síncope; alterações na capacidade funcional (classe funcional da organização mundial de saúde (OMS) para HP, distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6M) e consumo de oxigênio no pico do exercício (VO2 pico); alterações na qualidade de vida; além de achados ecocardiográficos e alterações hemodinâmicas 3.

Por ser uma doença ainda sem cura, as terapêuticas disponíveis têm sido desenvolvidas com base na abrangência dos processos fisiopatológicos relacionados à HP, sendo notáveis os avanços na melhora do prognóstico 4.

OBJETIVO

O presente estudo objetivou revisar a hipertensão pulmonar.

METODOLOGIA

Como metodologia empregou-se a pesquisa bibliográfica em livros e artigos que versam sobre a temática ora avaliada no período de 20 de abril de 2016 a 21 de dezembro de 2016, foi feito busca em scielo, PubMed, European Respiratory Journal, e livros.

DISCUSSÃO

A hipertensão pulmonar é uma síndrome distinguida por aumento progressivo na resistência vascular pulmonar levando à sobrecarga do ventrículo direito com consequente falência ventricular e morte prematura. É definida como uma elevação sustentada da pressão arterial pulmonar média (PAPm) acima de 25 mmHg com o indivíduo em estado de repouso ou 30 mmHg durante o exercício físico, com uma pressão de encunhamento arterial pulmonar (PCAP) normal, ou seja, menor que 15 mmHg 2,3.

A HP é rotulada de acordo com o sistema de classificação clínica da Organização Mundial da Saúde (OMS), revisado no 5º Simpósio Mundial de Hipertensão Pulmonar, realizado em 2013, na cidade de Nice, França. Esta classificação, apresentada na tabela 1, tem por escopo identificar fatores causais ou a falha da identificação dos mesmos na averiguação sobre a doença 5.

Após o diagnóstico e a disposição clínica, a HP normalmente é também considerada de acordo com um sistema de classe funcional inicialmente elaborado pela New York Heart Association (NYHA) para a Insuficiência Cardíaca Crônica, que foi posteriormente adaptado para a HP pela OMS. Esta classe funcional mede a gravidade da HP e reflete o impacto sobre a vida do paciente, incluindo atividade física e sintomas. É combinada de quatro classes, acrescentando numericamente conforme a gravidade (Tabela 2) 6.

Devido ao caráter não especificado dos sinais e sintomas, a HP é mais comumente diagnosticada quando os pacientes alcançam um estágio avançado da doença (Classes Funcionais III e IV), indicando que a prevalência real e a mortalidade podem ser maiores que a documentada na literatura 2,4.

 

Segundo a epidemiologia a HP é considerada uma doença rara, com estimativa de 30 a 50 casos por milhão, de acordo com dados europeus e norte-americanos. No Brasil, não há no momento nenhum cadastro nacional que permita o estudo epidemiológico da HP. Designadamente a hipertensão arterial pulmonar idiopática (HAPI) tem prevalência de 15 casos por milhão, incidência de 1 a 2 casos por milhão por ano e predominância no sexo feminino (2:1). Contudo, a prevalência da HP coligada a outras doenças (grupos de risco) é substancialmente maior 7.

A complexidade e as categorias multifatoriais da fisiopatologia da HP envolvem numerosas vias bioquímicas e distintos tipos celulares. Acredita-se que a disfunção endotelial ocorra precocemente na patogênese da enfermidade, levando à proliferação de células endoteliais e de células musculares lisas e a alterações estruturais (remodelamento) da vascularização pulmonar, resultando em aumento na resistência vascular pulmonar 8.

Na HP há uma tendência à vasoconstrição, a disfunção da célula endotelial resulta em produção aumentada de vasoconstritores, tais como tromboxano A2 e endotelina-1 (ET-1) e produção reduzida de vasodilatadores, tais como óxido nítrico (NO) e prostaciclina, ação antiproliferativa. As células inflamatórias e as plaquetas também podem ter papel significativo na HP podendo contribuir para a progressão da doença 9,10,11,12. Na HAPI, foi constatada redução no número de canais de potássio ativos nas células musculares lisas, favorecendo a vasoconstrição pulmonar sustentada 13. O remodelamento vascular abrange todas as camadas da parede do vaso e é caracterizado por alterações proliferativas e obstrutivas que abordam muitos tipos celulares, incluindo as células endoteliais, as células musculares lisas e os fibroblastos 12,14.

As alterações na vasculatura pulmonar levam aos sinais e sintomas típicos da HP, acarretados pela alta resistência ao fluxo sanguíneo através dos pulmões, resultando em sobrecarga cardíaca. Isso pode desencadear um conflito importante na capacidade para o exercício ou para a concretização das atividades diárias normais. Os sinais e sintomas iniciais comuns incluem: dispneia, fadiga; vertigem; edema periférico; síncope e dor torácica particularmente durante a atividade física 4.

Na maioria dos casos a dispneia aos esforços, evolui progressivamente até a sua percepção na condição de repouso. Alguns pacientes podem experimentar dispneia constante e fadiga, de forma que, mesmo tarefas simples, tais como se vestir e andar curtas distâncias, tornam-se complexos. Outros sinais e sintomas tornam-se mais evidentes durante o esforço: síncope, lipotímia, edema periférico e dor torácica opressiva similar à angina. Essas manifestações clínicas podem não ser precisas inicialmente e são frequentemente atribuídas a condições mais comuns, como asma, fadiga geral ou falta de condicionamento físico 3.

A natureza não-específica do quadro clínico associado com a HP adverte que o diagnóstico não pode ser feito apenas com base nos sinais e sintomas. É necessária uma série de averiguações para um diagnóstico inicial, definições quanto à classificação clínica e avaliação do grau de deterioração funcional e hemodinâmica 1.

Recomenda-se a adoção de uma abordagem diagnóstica extensa, podendo sistematizá-la de forma algorítmica, considerando os seguintes itens: apresentação clínica, eletrocardiograma (ECG), radiografia torácica, espirometria, hemogasometria arterial, ecocardiografia com dopplertranstorácico (EDT), cintilografia pulmonar (ventilação/perfusão), tomografia computadorizada, angiografia pulmonar, ressonância nuclear magnética cardíaca, análise sanguínea e imunológica, ultrassonografia abdominal, cateterismo cardíaco direito e/ou ecocardiografia, teste de caminhada de seis minutos (TC6M) e ergoespirometria 3.

A ecocardiografia é um teste não invasivo para rastreamento da HP, capaz de estimar a pressão sistólica arterial pulmonar (a partir do jato de regurgitação da tricúspide), equivalente à pressão sistólica do ventrículo direito na ausência de obstrução ao fluxo pulmonar. Este exame fornece informações adicionais sobre o motivo e as consequências da HP, incluindo dimensões e função dos ventrículos direito e esquerdo, irregularidades valvares, ejeção e características do enchimento ventricular, além da presença de efusão pericárdica 3.

Recentemente não há cura para a HP, mas o avanço no estudo da doença procedeu na existência de tratamentos disponíveis que têm ajudado a aprimorar o prognóstico dos pacientes 15.

As principais opções de tratamento para pacientes com HP são divididas em três categorias:

a) Tratamentos frequentemente usados, mas com pouca ênfase de impacto sobre a doença: administração de anticoagulantes, diuréticos, digoxina, terapia com oxigênio e bloqueadores de canais de cálcio (BCCs) 1.

b) Tratamentos especificamente estudados na HP: administração de antagonistas do receptor de endotelina (Bosentan), análogos de prostaciclina (Epoprostenol, treprostinil, iloprost) e inibidores de fosfodiesterase 5 (Sildenafil). Este último induz a efeitos de relaxamento e antiproliferativos sobre as células musculares lisas vasculares prevenindo a redução nos níveis de guanosina monofosfato cíclico (GMPc), que permite efeito prolongado do óxido nítrico endógeno 1.

c) Tratamentos cirúrgicos: septostomia atrial com balão, tromboendarterectomia, e transplante de coração e de pulmão 1.

Além dos tratamentos propostos acima, recomenda-se a prática de atividade física ou reabilitação supervisionada por profissional habilitado, considerando as limitações sintomáticas apresentadas 3.

Ênfases iniciais apontam benefícios ao utilizar exercícios no tratamento de pacientes com HP, desde que permaneçam clinicamente estáveis e em acompanhamento permanente. Programas de condicionamento físico para aumento de resistência, assim como, treinamento de força e estimulação neuromuscular 16.

A capacidade física é definida como a probabilidade do indivíduo em realizar determinado movimento corporal, associado a gasto energético. Desta forma, envolve um conjunto de componentes necessários para a efetivação de ações motoras, divididos em: a) quantitativos ou condicionais: força e resistência; e b) qualitativos ou coordenativos: destreza, equilíbrio, agilidade, velocidade, flexibilidade 4.

As restrições ou incapacidades físicas são motivo de grande interesse clínico e investigativo, tendo em vista que as alterações físicas representam a progressão da doença, para melhor ou pior, na vigência de determinado tratamento ou conduta específica. Tal situação explodiu grande interesse na utilização de alguns métodos avaliativos da capacidade física dos pacientes com HP, que hoje são fundamentais para o diagnóstico e acompanhamento clínico desses pacientes 3.

A recomendação básica para avaliação inclui o teste de caminhada de 6 minutos (TC6M), a ergoespirometria (teste de esforço cardiopulmonar), Espirometria Forçada, o teste de caminhada (são medidas a dispneia em esforço através da escala de Borg, a saturação periférica de oxigênio (SpO2) e a frequência cardíaca), que fornece outras informações relacionadas sobre as condições físicas dos pacientes 1,3,7. O TC6M não está satisfatoriamente validado como indicador prognóstico em todos os subgrupos de HP, pois dependem da massa corporal, gênero, estatura, idade e motivação do paciente. Entretanto, permanece como o único recebido pela Foodand Drug Administration (FDA) e pela European Agency for the Evaluationof Medicinal Products para avaliação dos efeitos de tratamentos na hipertensão pulmonar 3. A infraestrutura necessária para a aplicação do TC6M é fundamental, assim como as orientações aos pacientes, aos examinadores, as indicações e contraindicações, e os critérios para cessação do teste e condutas em caso de intercorrências 17.

Esse teste fornece, objetivamente, subsídios a respeito da integridade de todos os sistemas envolvidos com o transporte de gases, analisando os ajustes orgânicos efetuados pelos sistemas cardiovascular, respiratório, neuro-humoral e hematológico. Na prática, a ergoespirometria é de extrema valia para a consignação da capacidade física do indivíduo, através de dois índices principais de determinação da capacidade física: o consumo de oxigênio no pico do exercício (V’O2 pico) e o limiar anaeróbio (LA) 1.

A espirometria (do latim spirare= respirar + metrum= medida) é um teste para quantificação das medidas dos volumes, capacidades pulmonares e fluxos aéreos. Na prática, auxilia na precaução e permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios, sendo hoje apreciada parte integrante da avaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou doença pulmonar conhecida 4. Os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos, adequados para determinado perfil populacional, tendo a sua anotação feita de acordo e em associação com dados clínicos e epidemiológicos 9. Tem-se ressaltado, na espirometria dos pacientes com HP, leve à moderada redução dos volumes pulmonares e obstrução periférica das vias aéreas. Além disso, foram descritos na avaliação da capacidade de difusão do monóxido de carbono decréscimos entre 40 a 80% dos valores preditos 4.

A força muscular periférica pode ser medida através da dinamometria de membros superiores. Uma das técnicas mais corriqueiras é a avaliação da força preensão manual (FPM), estando evidenciada na literatura uma associação expressiva entre a redução da força e limitação física, declínio cognitivo e mortalidade 18.

Na HP a fisioterapia tem um papel importantíssimo. Os principais efeitos da terapia ambulatorial são a minimização da deficiência, precaução de crises, diminuição de hospitalizações e prevenção de alguns óbitos prematuros resultante da HP 18.

A higiene broncopulmonar é utilizada para pacientes com dano no transporte mucociliar, excesso de produção de secreção com incapacidade de tossir e/ou tosse pouco eficaz. Para isso são adicionadas técnicas de fisioterapia de drenagem postural, drenagem autogênica, percussão torácicas manuais, vibração, compressão expiratória, exercícios respiratórios, técnica de expiração forçada, aceleração do fluxo expiratório, respiração por pressão positiva intermitente e o uso de umidade (inaloterapia) com ou sem broncodilatadores prescritos pelo médico e tosse assistida 19.

O emprego da técnica de oxigenoterapia é formidável para o tratamento de indivíduos com saturação de 85% ou menos em repouso 20.

Exercícios respiratórios são essenciais para melhorar o desenvolvimento funcional do paciente com HP. As técnicas empregadas para esses pacientes são: uso de posicionamento corporal para aumentar a vantagem mecânica do diafragma; controle do padrão respiratório em repouso e durante exercício para diminuir a retenção de ar e o trabalho da respiração; técnicas de relaxamento para diminuir o consumo de O2 e auxiliar o paciente a ganhar autocontrole de seu padrão respiratório; além do treino da força e resistência da musculatura respiratória 19.

O recondicionamento físico no tratamento de pacientes com HP também vem sendo utilizado. A melhora consistente dos pacientes que utilizam programas de reabilitação com exercícios é o aumento da capacidade dos pacientes de se praticarem seus exercícios com um menor consumo de O2. As razões declaradas para essa alteração incluem diminuição da sensibilidade a dispneia, diminuição do gasto do O2 da respiração, aumento da coordenação, eficiência do movimento e aumento da utilização periférica do O2 conferido ao aumento do fluxo sanguíneo periférico 20.

A ventilação não invasiva tem proporcionado bons resultados no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda. O modo que possui dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas, bi-level, é amplamente utilizado nesses casos. Trata-se de uma ventilação espontânea com dois níveis de pressão positiva, que mantém uma pressão inspiratória positiva (IPAP) e uma pressão expiratória positiva constante (EPAP), auxiliando na ventilação do paciente e determinando um maior conforto respiratório 21.

O BiPAP® provoca uma melhora na ventilação do paciente através de um suprimento de ar pressurizado que é disponibilizado numa máscara adequada à face do indivíduo. Tem uma boa confiabilidade por perceber o esforço respiratório do paciente graças à monitorização do fluxo aéreo através de seu circuito, o ajustando durante a inspiração e expiração. O sinal do transdutor do circuito detecta o fluxo no interior dos pulmões do paciente bem como o vazamento do circuito. Esses dados são consecutivamente processados e os ajustes são feitos automaticamente por um limiar de disparo 22.

CONCLUSÃO

A hipertensão pulmonar é uma patologia debilitante que cursa com diminuição da capacidade pulmonar decorrente de patologias que afetam o parênquima pulmonar gerando dispneia e em fases avançadas, insuficiência do ventrículo direito.

O tratamento da HP compreende o tratamento da causa base, tratamento medicamentoso, fisioterapia respiratória e em casos mais graves, tratamento cirúrgico.

A fisioterapia melhora a capacidade pulmonar reduzindo os sintomas, e, consequentemente, a qualidade de vida do paciente.

Em face do exposto conclui-se que a fisioterapia respiratória se mostra eficaz na terapêutica da HP reduzindo as complicações pulmonares, o que reforça a importância de sua indicação.

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