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Hidroterapia no Tratamento da Espasticidade: Revisão Sistemática

Hidroterapia no Tratamento da Espasticidade: Revisão Sistemática

A hidroterapia é um dos recursos utilizados na reabilitação de pacientes com disfunções do sistema nervoso que utiliza as propriedades físicas da água. (DELIBERATO, 2007). A hidroterapia tem bases biomecânicas e termodinâmicas, possibilitando ao paciente alcançar facilmente metas e desafios que, por vezes, em solo seja impossível ou de difícil execução (BRODY, 2007; DUARTE, 2004).

De acordo Ferreira e Alonso (2010), lesões que comprometam à integridade do Sistema Nervoso (SN) e suas estruturas, podem gerar déficits neuromotores mais complicados como, por exemplo, a espasticidade. Na espasticidade, o aumento na resposta reflexa ao movimento gera uma contra resistência, determinando a severidade da espasticidade, e esta é velocidade dependente (CHINELATO, PERPÉTUO e KRUEGER-BECK, 2010; AMB/CFM, 2006).

A hidroterapia possui uma gama de fatores que podem favorecer e equilibrar quadro biomecânico do paciente com espasticidade. A reabilitação aquática proporciona ao paciente um melhor controle dos movimentos voluntários, maiores estabilidade para marcha, flexibilidade, força e equilíbrio na aquisição de posturas que não conseguem manter em solo, além disso, um menor gasto energético (DELIBERATO, 2007; BIASOLI e MACHADO, 2006).

Os efeitos terapêuticos da água aquecida proporcionam uma vasodilatação e consequente relaxamento das fibras musculares, fazendo com que haja uma diminuição do tônus muscular (CARREGARO e TOLEDO, 2008). Apesar de todas estas abordagens, faltam estudos que comprovem os benefícios da hidroterapia e suas técnicas no tratamento da espasticidade, de forma que terapeutas e pacientes tenham acesso a uma gama científica confiável da eficácia desta especialidade. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi revisar sistematicamente ensaios clínicos que analisaram os efeitos da hidroterapia no tratamento da espasticidade em pacientes com doenças neurológicas.

MATERIAIS E MÉTODOS

Critérios de Elegibilidade

Foram incluídos neste estudo ensaios clínicos que analisaram a espasticidade entre seus desfechos e abordavam a hidroterapia para seu tratamento. Foram excluídos estudos publicados em idiomas que não fossem o português, o espanhol ou o inglês. Bem como pesquisas que não foram identificados a presença de um grupo controle em sua amostra.

Estratégias de busca

Compuseram as bases de dados desta pesquisa: PubMed (National Library of Medicine e National Institutes of Health), PEDro (Physiotherapy Evidence Database) e BVS (Biblioteca Virtual em Saúde). Os termos utilizados em cada base eletrônica foram respectivamente: spasticity AND (hydrotherapy OR “aquatic exercise”), hydrotherap* spastic* e, por fim, (hydrotherapy OR aquatic exercise) AND (spasticity OR hypertonia). As expressões “booleanas” AND e OR foram usadas considerando as especificações de cada banco de dados.

Seleção dos Estudos

Depois de   feita a   pesquisa pelos  buscadores,  os artigos foram  selecionados inicialmente  pela leitura  de seus títulos e  resumos.  Houveram estudos que  foram excluídos após a leitura do texto em sua íntegra. Permaneceram aqueles que atendiam aos critérios de elegibilidade.

Avaliação da qualidade  metodológica

Os estudos incluídos nesta revisão foram submetidos à avaliação da Escala PEDro (ESCALA PEDRO, 2010), se trata de um instrumento que qualifica a metodologia de uma pesquisa através de 11 itens, seu escore, que vai de 0 a 10, indica a confiabilidade oferecida pelo método utilizado no trabalho. Uma avaliadora revisou os artigos de forma independente, aplicando a escala ao ensaio clínico proveniente do banco de dados PubMed (KESIKTAS et. al, 2004). Ao estudo randomizado selecionado na base de dados PEDro (CHRYSAGIS et. al, 2009), a pontuação da escala PEDro, então oferecida pelo sistema PEDro de pesquisas e evidências científicas, foi mantida e utilizada nesta revisão.

RESULTADOS

Foram encontrados na busca inicial 28 artigos, sendo 11 no PubMed, 07 no PEDro e 10 no BVS. A identificação e inclusão dos artigos estão apresentadas na Figura 1 O total de participantes desta revisão foram 32 pacientes avaliados de acordo a metodologia de cada estudo.

Tabela 1: Pontuação dos estudos selecionados  quanto aos itens da Escala PEDro.

ITENS PEDro/ESTUDOS Kesiktas et. Chrysagis  et.
al, 2004 al, 2009
1-  Critérios de elegibilidade  (não pontua) NÃO SIM
2- Alocação aleatória SIM SIM
3- Alocação secreta NÃO SIM
4- Comparabilidade  entre grupos SIM SIM
5-  Sujeitos cegos NÃO NÃO
6- Terapeutas cegos NÃO NÃO
7- Avaliadores cegos NÃO NÃO
8- Acompanhamento adequado SIM SIM
9-  Intenção de tratar controle SIM NÃO
10- Comparação estatística  intergrupos SIM SIM
11- Medidas de precisão e variabilidade SIM SIM
TOTAL 6/10 6/10

Avaliação dos estudos selecionados

A Tabela 1 mostra a esquematização do cumprimento de cada estudo por item da Escala PEDro. A média da pontuação pela avaliação da escala foi de 6,0 pontos.

Na Tabela 2 estão descritas as características de cada estudo que compôs esta revisão. São apresentados o tipo, as intervenções, procedimentos e instrumentos utilizados, o tamanho da amostra, os desfechos analisados e seus resultados, bem como se o estudo teve um programa estatístico que apoiasse sua aplicabilidade e variabilidade. O escore da escala PEDro também foi incluído.

Espasticidade

Todos os 2 estudos avaliaram a espasticidade de seus participantes por meio da escala de Ashworth. A avaliação da espasticidade feita por cada ensaio está representada na Tabela 3.

Kesiktas et. al realizaram seus procedimentos em uma piscina com água aquecida a 71°F (21,66 °C), a temperatura do ar fora da piscina foi mantida a 81°F (27,22 °C) e a umidade a 50%. As sessões duraram 20 minutos, 3 vezes por semana, durante 10 semanas. Os exercícios aquáticos não foram especificados. Foram utilizados flutuadores, na forma de anéis posicionados no tronco ou nas extremidades, bem como uso das barras paralelas, bancos ou cadeiras conforme a necessidade de cada paciente. Os autores analisaram que houve uma redução na pontuação de Ashworth para os dois grupos, e que quando comparados, a diferença não foi significativa, segundo os autores (p=0,05). Quanto à severidade dos espasmos, ao se comparar o grupo que recebeu a intervenção com o grupo controle, ao final de 10 semanas, o grupo da hidroterapia diminuiu significativamente os espasmos (p=0,02). Por fim, concluíram que os resultados sobre a espasticidade foram satisfatórios.

Chrysagis et. al (2009) analisaram a espasticidade em doze crianças com paralisia cerebral, seis compuseram o grupo intervenção e seis o grupo controle. A intervenção foi composta por exercícios aquáticos, entre eles a natação, durante 10 semanas, 2 vezes por semana. A espasticidade dos adutores do quadril (p=0,002) e flexores do joelho (p=0,049) de ambos os membros foi avaliada. Os valores encontrados para Ashworth foram significativamente menores após a intervenção. A temperatura foi mantida entre 28 e 31°C. O programa consistiu em aquecimento, aula de natação como fase principal, com nados nos estilos costas e crawl, e finalizando com alongamentos.

Organograma  da seleção dos artigos por buscas nas bases de dados.

Figura 1: Esquema da busca e seleção dos artigos.

Tabela 2: Características  dos estudos selecionados.

ESTUDO METODO AMOSTRA DESFECHOS INSTRUMENTOS ESTATÍSTICA RESULTADOS PEDro
KESIKTAS EC 20 Gravidade do Ashworth Wilcoxon Redução na ingestão
et. al, 2004 Avaliação pré e pós pacientes espasmo MIF SPSS de bacofleno (p=0,01)
Exercícios passivos com LM Ashworth Ingestão de Aumento  na MIF
2x/dia e bacofleno MIF bacofleno (p=0,01)
oral por 10 semanas Ingestão de Registro semanais Redução dos 6/10
Exercícios bacofleno e avaliação  no espasmos (p=0,02)
aquáticos a inicio  e no final do Valores significativos
21,66°C, tratamento.
3x/semana
CHRYSAGIS ECR 12 Função GMFM SPSS para Aumento  aproximado
et. al, 2009 Avaliação pré e pós estudantes motora grossa Goniometria Windows da GMFM
Sessões com com PC ADM passiva Ashworth versão 13 Aumento  da ADM
temperatura de e ativa MANOVA e Redução da
28°C a 31 °C, Espasticidade ANOVA espasticidade 6/10
aproximadamente pareada Valores não
50’ 2x/semana  por significativos
10 semanas (p<0,05)

Nota: EC (Ensaio Clínico); LM (Lesão Medular); ECR (Ensaio Clínico Randomizado); MIF (Escala: Medida da Independência Funcional); ADM (Amplitude de Movimento); GMFM (Escala: Mensuração da Função Motora Grossa).

Tabela 3: Resumo das avaliações da espasticidade.

ESTUDO MÉTODO INTENSIDADE FRENQUENCIA DURAÇÃO RESULTADO
KESIKTAS et. Controle: 10 semanas ASHWORTH (média) não especifica
al, 2004 a) Exercícios passivos 2 x /dia musculatura
(solo) Controle: de 3,9 para 2,1
Hidroterapia: Hidroterapia: de 4,1 para 1,7
a) + b) Exercícios 20 minutos 3 x /semana ESPASTICIDADE
aquáticos a 21,6°C
CHRYSAGIS et. Controle: 10 semanas ASHWORTH (média)
al, 2009 – não especifica Controle:
Hidroterapia (28 a 2 x /semana – adutores do quadril: de 2,08 para 2,25
31°C): – flexores  de joelho: de 2,58 para 2,91
– alongamentos 10 minutos Hidroterapia:
– nado costas e nado 35 minutos – adutores de quadril: de 2,66 para 2,08
crawl – flexores  de joelho: de 2,83 para 2,5
– nado livre ESPASTICIDADE

O atendimento foi individualizado, quando necessários foram utilizados flutuadores. O nado costas não adotou o exercício de tesoura das pernas, evitando desencadear padrões indesejados. Contudo, os autores concluem que os resultados finais, para Ashworth, GMFM e goniometria entre os grupos não evidenciaram diferenças significativas na variabilidade das pontuações.

DISCUSSÃO

Identificou-se que a imersão em água aquecida promove a redução da espasticidade em pacientes com lesão medular e paralisia cerebral. Foi observada a redução dos valores de Ashworth para musculatura de adutores de quadril e flexores de joelho. A hidrocinesioterapia foi a principal atividade aplicada nos procedimentos dos estudos selecionados. Os autores não se preocuparam em especificar quais exercícios compuseram o plano terapêutico das intervenções. Diante da analise dos procedimentos podemos perceber a presença da natação, e de exercícios ativos e passivos, bem como alongamentos e relaxamento.

Disfunções neuromusculares provenientes de doenças neurológicas geram quadros deficitários como é o caso da espasticidade (GIANNI, 2010). A hidroterapia é um processo que utiliza os efeitos físicos e fisiológicos provindos da imersão do corpo em piscina com água aquecida. A essa imersão, seguem diversas modificações e adaptações do organismo ao novo meio em que se encontra, entre elas a redução do tônus muscular. A adequada aplicação da hidroterapia vai determinar os resultados do tratamento sobre o tônus muscular. (CAROMANO; THEMUDO FILHO; CANDELORO, 2003; THOMPSON, 2005). Gray (2000) comenta que a hidroterapia é um processo utilizado na reabilitação de pacientes neurológicos, e a meta da reabilitação é tornar o paciente independente em suas atividades, através de vários recursos terapêuticos, se caracterizando por ser uma técnica que não sobrecarrega as estruturas danificadas e minimiza padrões indesejáveis.

A hidrocinesioterapia é a aplicação na água dos exercícios já conhecidos e praticados em solo, como alongamentos ativos e passivos, fortalecimentos musculares, com uso de dispositivos ou não, mobilizações articulares, massoterapia, programas de marcha, etc. Outras técnicas da hidroterapia que não foram citadas nos ensaios clínicos analisados: Método Halliwick, envolve adaptações do ambiente, manutenção do equilíbrio corporal por meios de diversas posturas, inibindo padrões patológicos e adquirindo performance em posições cada vez mais elaboradas; Bad Ragaz, a utilização de flutuadores na forma de anéis, a fim de facilitar e/ou dar resistência a determinados exercícios todos realizados nos planos anatômicos e nas diagonais, onde o paciente é mantido em decúbito dorsal com a ajuda dos flutuadores, e; O método Watsu, consiste numa técnica que tenta equilibrar a energia corporal, com alongamentos passivos, e mobilizações articulares, em posições simples, de livre flutuação ou mais complexas, chamadas berços (BIASOLI & MACHADO, 2006).

Quanto a qualidade metodológica, analisando os itens da escala PEDro, dois itens merecem destaque, pois são de difícil cumprimento, e dos 02 estudos selecionados nenhum apresentou estas características metodológicas, se trata de cegar a população envolvida na pesquisa e cegar os terapeutas que irão aplicar a intervenção. Isto significa que a amostra não sabe a qual grupo pertence e não poderá diferenciar se está recebendo a intervenção ou não, bem como o terapeuta não sabe a qual grupo cada sujeito pertence, este detalhe colabora com a fidelidade dos resultados. Porém, de acordo as especificações encontradas na escala PEDro (2010) algumas pesquisas, dependendo da suas área de intervenção, dificilmente atenderão a todos os itens da escala.

A espasticidade, em consenso, está relacionada à lesão do motoneurônio superior. Neste caso, ocorre comprometimento da informação das vias descendentes, que mantém a harmonia do movimento. Com isso, o reflexo de estiramento fica demasiadamente ativado, pois os músculos antagonistas não recebem a informação para inibição da contração, acarretando um quadro de hiperexcitabilidade das fibras neuromotoras ao alongamento e, consequente, aumento do tônus por meio da diminuição do limiar de contratilidade. O aumento na resposta reflexa ao movimento gera uma contra resistência, determinando a severidade da espasticidade, e esta é velocidade dependente (CHINELATO, PERPÉTUO e KRUEGER-BECK, 2010; AMB/CFM, 2006).

Houve redução da espasticidade em todos os estudos analisados. Considerando que os ensaios clínicos obtiveram uma boa pontuação na escala PEDro, conclui-se que tais estudos fornecem dados confiáveis com relação à aplicabilidade das técnicas aquáticas na prática clínica quanto ao tratamento da espasticidade. De acordo Biasoli e Machado (2006) a força de empuxo atuando contra a força da gravidade, somadas à viscosidade do meio liquido podem influenciar no tratamento como forma de aprimorar um exercício dando a ele resistência, bem como pode gerar uma sobrecarga de informações, levando a hiperestimulação e aumento do tônus. A pressão hidrostática que é exercida sobre todas as partes do corpo em submersão é responsável na estabilização das articulações, garantindo melhor coordenação do movimento do membro acometido.

Os estudos analisados avaliaram a espasticidade através da escala de Ashworth. Esta escala é um método de avaliação do tônus muscular muito utilizado clinicamente e possui validade científica. O tônus muscular é classificado de acordo o grau de resistência oferecida ao alongamento passivo, na espasticidade esta resistência se encontra aumentada e pode ser mensurada pela escala de Ashworth. A versão modificada, traduzida para o português, é composta pelas seguintes graduações: 0 – sem alteração do tônus muscular; 1 – leve aumento do tônus no final da ADM; 1+ – leve aumento do tônus em menos da metade da ADM; 2 – aumento moderado do tônus durante quase toda ADM; 3 – aumento considerável do tônus, dificultando ADM, e; 4 – seguimento rígido, sem ADM (AMB/CFM, 2006).

Em acordo com os dados encontrados em um estudo desta revisão (KESIKTAS et. al, 2004), o estudo de Brech, Amaral e Restiffe (2005) concluiu, através da escala de Ashworth, que houve redução da espasticidade em aproximadamente 50% dos grupos musculares avaliados em 5 pacientes com lesão medular acima da décima segunda vértebra torácica após tratamento em piscina terapêutica por dois meses. A hidroterapia também foi benéfica ao paciente com espasticidade, proporcionando melhora do tônus muscular e da qualidade de vida no estudo com uma criança com hidrocefalia, submetida a 20 sessões, 3 vezes por semana com duração de 45 minutos (MELO, ALVES e LEITE, 2012).

Teixeira-Arroyo e Oliveira (2007) realizaram um estudo em dois meninos com paralisia cerebral espástica, utilizando uma ficha de avaliação psicomotora adaptada, aplicada antes e após cinco meses de tratamento aquático e os autores concluíram que a hidroterapia é eficiente na melhora da espasticidade.

Martinez-Gramage et. al (2010) utilizaram a escala Ashworth em seu estudo em sete adultos com PC, seu programa consistia em fisioterapia de solo e o método Halliwick por 3 meses, constataram melhora da mobilidade articular a movimentação passiva desses pacientes após a intervenção, apesar da pontuação da escala Ashworth não trazer resultados positivos no pós-teste.

Bonomo et. al (2007) realizaram um estudo em seis crianças com paralisia cerebral e avaliaram a funcionalidade após 20 sessões de hidroterapia. Na analise do tônus muscular os autores empregaram a escala de Ashworth e, sssim como no estudo de Chrysagis et. al (2009), verificaram que não houve alteração significativa após a intervenção. Os autores justificaram que a PC espástica compromete muitos circuitos neurais responsáveis pelo tônus muscular, por isso apresenta difícil melhora clínica.

Pagliaro e Zamparo (1999) avaliaram quantitativamente o reflexo miotático do quadríceps em 26 pacientes com paralisia espástica e concluíram que a hidrocinesioterapia não foi eficaz na melhora da marcha desses indivíduos. Foram aplicadas sessões de hidrocinesioterapia, diariamente por duas semanas, a 32 °C, e observaram que houve redução do reflexo em 10 indivíduos, no entanto em outros 10, o efeito foi negativo, houve o aumento do reflexo e em 6 deles, não houve nenhuma mudança.

Entre os ensaios desta revisão foram relatadas temperatura que variaram de 21, 66°C a 31°C. É consenso entre estudiosos da área (SCHREPFER, 2009; BATES & HANSON, 1998; MARTIN, 2003) que a temperatura adequada para atender metas terapêuticas deve ser de aproximadamente 37°C, temperaturas abaixo de 29°C são indicadas para exercícios mais intensos, como a natação, com objetivos aeróbicos. Quando abaixo de 25°C podem gerar hipotermia e acima de 37°C expõe o paciente a riscos hemodinâmicos. Isto para atividades com imersão de todo corpo.

Campion (2000) ainda explana sobre os efeitos benéficos da água aquecida ao paciente com aumento no tônus, pois gera um relaxamento da musculatura trabalhada. O relaxamento das fibras musculares ocorre por uma redução dos estímulos simpáticos, e aumento da atividade do sistema parassimpático. O hipotálamo envia a resposta corporal ao relaxamento, diminuindo o consumo de oxigênio, reduzindo o tônus muscular e a resistência arterial à passagem do sangue, aumentando o aporte sanguíneo para as estruturas corporais, dessa forma, facilitando a mobilização dos segmentos (CUNHA & COROMANO, 2003).

Kesiktas et. al (2004) citam outros estudos que defendem o uso de temperaturas mais baixas na hidroterapia para aquisição da redução da espasticidade. Explanam que a agua fria reduz a sensibilidade de mecanoreceptores, o que influencia a atividade dos motoneurônios. Citam o estudo de Miglietta apud Kesiktas et. al (2004) “As características eletromiográficas do clônus e a influência do frio”, onde pacientes reduzem o clônus após a imersão da extremidade em agua a 18 °C por 15 minutos. Contudo atentam que tanto temperaturas muito baixas quanto as mais elevadas podem piorar o quadro de espasticidade.

Campion (2000) defende, contudo, que a temperatura adequada da água para tratar a hipertonia será quando mais elevada, acima dos 36°C. Pois, baixas temperaturas provocam tensão das fibras musculares, a confiança em atingir os resultados esta na relevância que se emprega a parâmetros como estes.

Sturberg e Sanger (2004) focam que a temperatura da água mais elevada proporciona maior relaxamento do tônus muscular e das articulações, favorecendo um maior aporte sanguíneo, consequentemente uma maior nutrição de todo segmento trabalhado, permitindo assim por sua vez, uma maior amplitude de movimento.

Orsini et. al (2010) estudaram os efeitos térmicos da imersão, mesmo que o corpo fique em repouso, haverá trocas de calor, desde que a temperatura da água esteja mais elevada que a corporal, acima de 35,5°C. Ainda nesta revisão, os autores abordam que são poucos os estudos experimentais na área que evidenciam os benefícios da fisioterapia aquática no tratamento da espasticidade. Contudo, os autores concluem a aplicabilidade clínica da hidroterapia, pois  os achados  científicos  já  realizados  em  pacientes  com  espasticidade apontam para os efeitos benéficos desta intervenção. Esta revisão  é um  suporte  científico  sobre  aplicabilidade  clínica  da  fisioterapia aquática no tratamento de pacientes neurológicos que apresentam o quadro de espasticidade. Torna-se um mecanismo de apoio no embasamento teórico/prático das intervenções hidroterapêuticas. Considerando a avaliação da escala PEDro, os ensaios incluídos nesta revisão possuem boa pontuação, o que refere boa metodologia empregada nas pesquisas e alto grau de confiança na prática.

Contudo, se faz necessário ressaltar as limitações deste estudo. O estudo de Kesiktas et. al (2004) possui amostra por conveniência, o que compromete a confiabilidade dos resultados. O estudo de Chrysagis et. al (2009) conclui que apesar da redução dos valores de Ashwort, em conjunto com outras medições, as alterações não apresentaram valores significativos entre grupo controle e grupo experimental. Além disso, a restrição dos idiomas na seleção dos ensaios pode ter excluído pesquisas com alta qualidade metodológica e informações adicionais sobre a aplicabilidade da hidroterapia no tratamento de pacientes neurológicos espásticos.

CONCLUSÃO

Exercícios terapêuticos na água, com temperatura entre 21 a 31°C, são eficazes na redução da espasticidade. A hidrocinesioterapia foi a atividade aquática que se destacou entre as intervenções aplicadas pelos estudos. Percebeu-se uma escassez de estudos experimentais documentados sobre a eficácia da hidroterapia na redução da espasticidade. Deixando clara a necessidade da futura elaboração de estudos com esse intuito, onde novas revisões sistemáticas possam atualizar a gama de informações neste contexto.

REFERÊNCIAS

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