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Hidroterapia com Uso do Método dos Anéis de Bad Ragaz no Gerenciamento da Espasticidade Muscular

Hidroterapia com Uso do Método dos Anéis de Bad Ragaz no Gerenciamento da Espasticidade Muscular

INTRODUÇÃO

O presente artigo tem como objeto de estudo o uso da Hidroterapia no gerenciamento da espasticidade muscular, especificamente com o uso do Método dos Anéis de Bad Ragaz (MABR).

O termo Hidroterapia relaciona-se ao uso da água como meio curativo. Tal pratica é um recurso fisioterapêutico que utiliza os efeitos físicos e fisiológicos advindos da imersão do corpo em piscina aquecida, como recurso para a reabilitação ou na prevenção de alterações funcionais21. É uma modalidade terapêutica que tem suas bases  científicas fundamentadas nas áreas da física como hidrostática, hidrodinâmica e termodinâmica. (1)

O uso da água como forma de terapia, ou seja, como meio de cura, remete a 2400 a.C quando a civilização protoindiana já utilizava instalações hídricas com objetivo terapêutico. Egípcios, Hindus e Assírios também usavam a água como meio de cura. (2)

Em 500 a.C na Grécia Antiga, onde escolas de medicina foram criadas nas proximidades de fontes de águas e onde técnicas foram desenvolvidas para o tratamento físico. Era comum o uso da hidroterapia para pacientes “com doenças reumáticas, neurológicas, icterícia, assim como tratamento de imersão para espasmos musculares e doenças articulares.” (3).

No império Romano a prática evoluiu para a prevenção de doenças, o tratamento de atletas utilizando uma série de banhos com temperaturas diferenciadas e também o trato de reumatismos, paralisias e lesões em pessoas comuns. (2).

De acordo com Jaikatis, (3) em 1907 um americano especialista em hidroterapia chamado Baruch ocupou pela primeira vez uma cátedra na matéria na Columbia University, mesmo assim, na época, a prática ainda não tinha a devida importância. Em 1920 a Hidroterapia desenvolveu-se coma construção do primeiro tanque de Hubbard, que gerava um redemoinho e jatos d’água. Posteriormente surgiram os spas, com grande destaque na Europa. (3).

No Brasil a hidroterapia teve seu início em 1922 com Arthur Silva na Santa Casa do Rio de Janeiro. (3).

Hoje, como prática da fisioterapeutica, a Hidroterapia é uma realidade e seus benefícios inegáveis. Pois, a Hidroterapia, possibilita a realização de atividades de maior grau de dificuldade, proporcionando aos pacientes benefícios psicológicos. Se comparada com técnicas realizadas no solo, a hidroterapia, devido aos princípios físicos da água facilita e melhoram as reações de equilíbrio, coordenação, postura, marcha e proporciona ao paciente a
sensação de segurança. (4).

Está técnica está entre os recursos de maior grau de eficácia clínica entre os recursos fisioterapêuticos com aplicação em diversas disfunções e clínicas, como em caso de disfunções musculoesqueléticas/ortopédicas, reumatológicas, da coluna vertebral e disfunções neurológicas. (5).

Sua eficácia é devido efeitos fisiológicos e terapêuticos da água aquecida como o alívio da dor e do espasmo muscular, relaxamento, aumento da circulação sanguínea, manutenção e/ou aumento das amplitudes de movimento (ADMs), reeducação dos músculos paralisados, melhora da força muscular (desenvolvimento de força e resistência muscular), melhora da atividade funcional da marcha, melhora das condições psicológicas do paciente e máxima
independência funciona. (5).

O objetivo central deste levantamento é apresentar a Hidroterapia e uso do MABR, especificamente, no gerenciamento da espasticidade muscular.

Como problema central da pesquisa apresenta-se seguinte questão: O Método dos Anéis de Bad Ragaz é efetivo quanto aos seus resultados para o gerenciamento da espasticidade muscular?

Este artigo, metodologicamente, caracteriza-se como uma pesquisa bibliográfica, visto que, os dados coletados, foram adquiridos em trabalhos publicados em publicações físicas e eletrônicas que possuem confiabilidade acadêmica.

1.1 ESPASTICIDADE MUSCULAR

Conceitualmente, a espasticidade muscular é definida como uma manifestação clínica comum resultante da lesão do neurônio motor superior no sistema nervoso central. (6).

Esta é uma condição que pode afetar adultos e crianças ante a uma grande variedade de patologias agudas e crônicas, como “acidente vascular cerebral, traumatismos raquimedular e cranioencefálico, esclerose múltipla, infecções cerebrais (encefalite/meningite) e paralisia cerebral.” (1).

De acordo com McClelland et.al, A espasticidade é resultado da excitação excessiva do neurônio motor causada por lesões nos neurônios motores superiores que levam a ausência de inibição dos neurônios motores alfa e/ou gama,
resultando em uma contração muscular involuntária que interfere no movimento, fala e locomoção. (7).

Os distúrbios da marcha também podem ser atribuídos a espasticidade. A paraparesia espástica tem como causas mais comuns a esclerose múltipla, tumores, degeneração combinada subaguda (causada pela deficiência de vitamina b12), mielite transversa aguda, traumatismo raquimedular, paraparesia espástica tropical, paraparesia espástica hereditária e ataxias espinocerebelares. (8).

É evidente que a capacidade funcional “dos indivíduos com músculos espásticos pode ser gravemente comprometida devido à diminuição da força muscular e da amplitude de movimento, e aumento da rigidez articular.” (1).

Em pacientes com lesões na medula espinhal a espasticidade é um dos principais problemas de saúde, afetando diretamente a qualidade de vida destes, por limitar a mobilidade e afetar a sua independência nas atividades de vida diária e trabalho. Além de provocar dor, diminuição da amplitude de movimento, contraturas, distúrbios do sono e comprometimento da caminhada. (9).

Sobre a incapacitação e o comprometimento da deambulação, diz Orsini et.al, que, “um dos aspectos mais incapacitantes das doenças que cursam com paraparesia espástica refere-se ao comprometimento progressivo da marcha, podendo levar os indivíduos a permanecerem confinados à cadeira de rodas.” (1).

A espasticidade acomete milhões de pessoas em todo o mundo, contudo sua incidência e prevalência apresentam taxas variadas e estão intimamente relacionadas com as doenças correspondentes a sua causa. No Brasil não há dados epidemiológicos oficiais. (10).

O diagnóstico da espasticidade muscular é clinico e feito pelo profissional de medicina através de exame físico pelo qual se gradua o tônus da musculatura do paciente observado através da Escala de Asworth Modificada (EAM) que serve para avaliar a intensidade da hipertonia e a resposta terapêutica. A partir do grau 1 da EAM, qualquer indicador associado à disfunção, a dor, pode indicar a necessidade tratamento. (10).

Tabela 1 – Escala de Ashworth Modificada

GRAU DESCRIÇÃO
0 Tônus normal
1 Leve aumento do tônus muscular com mínima resistência no fim do movimento.
1+ Leve aumento do tônus muscular com mínima resistência em
menos da metade do movimento.
2 Aumento mais marcado do tônus muscular na maior parte do
movimento, mas a mobilização passiva é efetuada com facilidade
3 Considerável aumento do tônus muscular, mas a movimentação
passiva é efetuada com dificuldade
4 Segmento afetado rígido em flexão ou extensão

“Em situações excepcionais, a critério médico, a confirmação dos grupos musculares espásticos pode ser feita através do estudo eletroneuromiográfico dinâmico.” (10).

É fundamental ressaltar que, Tão importante quanto o diagnóstico da espasticidade é avaliar seu impacto na função motora global, na dor, no desenvolvimento de contraturas e deformidades osteomusculoarticulares, nos autocuidados ou na assistência do cuidador. A partir destas informações, o plano terapêutico deve ser estabelecido.(10).

A reabilitação física é um componente importante no gerenciamento da espasticidade. Neste contexto, a Hidroterapia é, um dos métodos terapêuticos mais comuns utilizados para o gerenciamento de disfunções físicas, isto porque, as propriedades de suporte, assistência e resistência da água, favorecem os fisioterapeutas e pacientes na “execução de programas voltados para melhora da amplitude de movimento, recrutamento muscular, exercícios de resistência e no treinamento de deambulação e equilíbrio.” (11).

1.2 MÉTODO DOS ANEIS DE BAD RAGAZ

Em 1240 um caçador de um mosteiro suíço descobriu as ·águas termais. Em 1840 essas águas foram canalizadas vale abaixo para Bad Ragaz. Em seu início estas águas serviam para imersão passiva, onde os pacientes banhavam-se por
horas para aliviarem padecimentos. (12).

A técnica que em 1967 passou a ser chamada de Método dos Anéis de Bad Ragaz teve seu início na década de 1930, nas águas termais da cidade de Bad Ragaz, na Suíça, de onde vem a origem do nome desta metodologia hidroterápica.

Nesta época fisioterapeutas começaram a tratar seus pacientes de forma ativa, pacientes estes com lesões periféricas ou diminuição de arco.. Eles começaram a amarrar seus pacientes em pranchas ou macas na água oferecendo resistência aos seus movimentos. (13)

O MABR ainda é usado internacionalmente para reeducação e fortalecimento musculares, tração ou alongamento da coluna vertebral, relaxamento e inibição do tônus muscular aumentado. (14)

Entretanto, foi em 1957, que o Dr. Knüpfer, Introduziu a técnica de tratamento horizontal em meio líquido, por
meio de anéis de flutuação no pescoço, quadril e tornozelos, com o objetivo de proporcionar uma estabilização corporal e realizar exercícios resistidos. Essa técnica somente foi publicada em 1970 por Beatrice Egger, que desenvolveu o método de facilitação neuromuscular proprioceptiva, que era aplicado por Bridget Davis. (14)

Desta forma, pode se dizer que foram praticamente duas décadas de desenvolvimento do MABR. Durante este tempo as práticas de Knupfer foram se aprimorando e “utilizadas com pacientes portadores de patologias neurológicas e ortopédicas, com o objetivo de reduzir o tônus muscular, treino da deambulação e estabilização do tronco.” (14).

Neste processo de desenvolvimento e aperfeiçoamento da técnica de Knupfer, em 1967 os fisioterapeutas Bridget Davis e Verena Laggat modificaram o método a grupando a facilitação neuromuscular proprioceptiva e os exercícios de Knupfer, “agrupando-os para aplicação em meio líquido, surgindo, então, o Método dos Anéis de Bad Ragaz.” (13).

Atualmente o MABR é conhecido pelo emprego da maioria das técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) em meio líquido, e consiste em relaxamento, estabilização e exercícios resistivos progressivos, através da utilização das propriedades físicas da água, como flutuação, turbulência, pressão hidrostática, tensão superficial e capacidade térmica. (13).

De acordo com Ruoti, Morris e Cole (15), o MABR tem os seguintes objetivos:

a) Redução do tônus;
b) Relaxamento;
c) Aumento da amplitude de movimento;
d) Redução muscular;
e) Fortalecimento;
f) Tração/alongamento espinhal;
g) Melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco;
h) Preparação das extremidades inferiores para sustentação de peso;
i) Restauração de padrões normais de movimento das extremidades superiores
e inferiores;
j) Melhoria da resistência geral;
k) Treinamento da capacidade funcional do corpo como um todo.

A técnica do MABR consiste em uma terapia aquática que trabalha individualmente para orientar o paciente através de padrões específicos de movimento e resistência, com o efeito de “alongamento e relaxamento muscular e da modulação da dor associada e com o objetivo de melhorar a propriocepção e o funcionamento neuromuscular.” (16).

O método utiliza várias propriedades da água para terapia, em particular turbulência e resistência, para restaurar movimentos anatômicos, biomecânico e fisiológicos de articulações e músculos em padrões funcionais. Como com o PNF terrestre, o BR recruta músculos fracos por transbordamento de músculos fortes e estimula a consciência sensorial para reabilitar a função neuromuscular. O BR difere do PNF terrestre em vários detalhes técnicos. Em particular, em terra, o terapeuta se move ao redor do paciente e controla a resistência; Enquanto que na água, o terapeuta atua como um ponto fixo, enquanto o paciente controla a resistência ao variar a velocidade do movimento. (17).

Os flutuadores quando posicionados na cervical, nos quadris, nos braços e pernas fornecem suporte e posicionamento correto. O fisioterapeuta posiciona-se com os quadris e os joelhos ligeiramente flexionados, afim de orientar o paciente ministrando-lhe exercícios específicos. Estes movimentos coordenados visam o aumento da amplitude articular, da mobilidade dos tecidos neurais e miofasciais e, também, melhorar a função muscular. (16).

1.3 BENEFICIOS DOS USO DOS ANEIS DE BAD RAZ EM CASOS DE ESPASTICIDADE MUSCULAR

A Hidroterapia ou Fisioterapia aquática já possui uma longa história. Na atualidade houve grande crescimento de sua popularidade e, por isso mesmo muitos fisioterapeutas são encorajados a utilizarem a água como meio terapêutico e com máximo aproveitamento de suas propriedades. (18). Dentre estas propriedades destaca-se a flutuação, que por definição é,  A força experimentada como empuxo para cima, que atua em sentido
oposto à força da gravidade. Baseia-se no princípio de Arquimedes, que afirma que o corpo imerso, completo ou parcialmente, em um líquido sofre uma pressão contrária, de baixo para cima, igual ao peso do líquido deslocado. Esta confere um efeito de sustentação, permitindo diferentes sensações e movimentos, além de marcha e ortostatismo precoces. Ao anular a força da gravidade, a flutuação ainda auxilia na redução do edema. (15).

A espasticidade é um dos principais problemas de saúde nos pacientes com lesões na medula espinhal, limitando a mobilidade e afetando sua independência nas atividades de vida diária e trabalho. Além de provocar dor, diminuição da amplitude de movimento, contraturas, distúrbios do sono e comprometer a deambulação. (9).

Quanto as questões relativas a temperatura da água, os efeitos térmicos da água são peculiares, de modo que permitem grande troca de calor com o corpo imerso. A elevação da temperatura corpórea ocorre mesmo no repouso, desde que a temperatura da água esteja mais elevada que a da pele, aproximadamente 35,5ºC27. A temperatura da água deve ser proporcionalmente reduzida à medida que a intensidade do exercício aumenta, pois a realização de exercícios vigorosos a uma temperatura de 35ºC resulta em elevação da temperatura central para 39ºC, levando consequentemente à fadiga precoce. Em comparação, o mesmo tipo de atividade física realizada a uma temperatura inferior a 18ºC levará à inabilidade de contração muscular. (19).

Os efeitos terapêuticos e neuromusculares da imersão em agua são diversos e promovem especialmente alterações dos pontos de referência de equilíbrio e adaptações do tônus muscular. (1).

O método Bad Ragaz já tem, em si, objetivo a redução do tônus muscular, relaxamento, aumento da amplitude articular, fortalecimento muscular e preparar os membros inferiores para descarga de peso, restaurar o padrão normal de movimento dos membros superiores e inferiores, além de melhora da resistência geral (19). Tal constatação indica que o MABR é capaz de produzir benefícios em casos de espasticidade muscular, sendo utilizado de forma suave, e com a promoção de movimentos lentos e não com movimentos irregulares e rápidos. (20).

O relaxamento muscular é difícil para estes pacientes, limitando o movimento recíproco devido à pouca ativação dos grupos musculares antagonistas, o que resulta em co-contração muscular, que restringe gravemente a movimentação da articulação. (20).

Para melhor aproveitamento do MABR como terapia no tratamento da espasticidade muscular é preciso observar que, a técnica de “Bad Ragaz pode ser modificada movendo passivamente o paciente em direções em que não ocorra esta contração prolongada, permitindo a contração voluntária do músculo antagonista.” (15).

2 MATERIAIS E MÉTODOS

A metodologia empregada foi a revisão sistemática, que se baseia em estudos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas consideradas relevantes, também contribuem como suporte teórico-prático para a análise da
pesquisa bibliográfica classificatória. (21).

As bases de dados utilizadas foram: Scientific Electronic Library Online (Scielo); Scholar Google; Biblioteca Virtual em saúde (Bireme); PubMed (Publicações Médicas); revistas: Scientific American; Phys Med Rehabil; Neurorehab Neural Repair e Revista Ampla.

Os artigos levantados foram escolhidos, a priori, pelo seu título, resumo e sua pertinência ao objetivo da pesquisa, sem restrição ao tipo de estudo e forma de apresentação. Dessa forma selecionou produções científicas, estudos publicados nas línguas inglesa e portuguesa, publicados entre 1987 e 2018.

Utilizou-se como palavras-chaves nas buscas em meio eletrônico: Hidroterapia; Anéis de Bad Ragaz; Espasticidade Muscular.

Como critério de inclusão para a seleção e artigos utilizou-se as seguintes variáveis: 1) Estudos que tratavam sobre a História e as técnicas da Hidroterapia; 2) Estudos que demonstrem o MABR; 3) Estudos que mostraram benefícios DO MABR no tratamento da espasticidade muscular .

Como critério de exclusão o não trato da temática da pesquisa foi a variável utilizada.

3 DISCUSSÃO

As fontes pesquisadas concordam que a Hidroterapia e especificamente o MABR são eficazes no tratamento da espasticidade muscular, contudo não há diferenciação nos resultados quando comparados a fisioterapia fora da água.
Também é preciso destacar que o profissional de fisioterapia deve dominar a forma de utilização da técnica para aplica-la de forma a atender as necessidades do paciente com espasticidade muscular.

De acordo com o levantamento feito por Osniri et. al, Uma revisão e análise sobre a efetividade e segurança da fisioterapia aquática no tratamento de pacientes neurológicos destacaram a dificuldade quanto à qualidade das publicações e que as evidências encontradas não demonstraram diferenças estaticamente significantes entre pacientes submetidos ao programa de exercícios aquáticos quando comparados com pacientes os submetidos à
fisioterapia em solo, […]. (1)

Portanto, para os autores acima, não houve uma qualificação normativa quanto a diferença entre a fisioterapia em solo e a Hidroterapia no tratamento de pacientes neurológicos em geral.

Para Biasoli e Machado, há variáveis que podem determinar o sucesso do tratamento, tais como, a “temperatura da água, a pressão hidrostática, a duração do tratamento e a intensidade dos exercícios. Outro fator importante é que as reações fisiológicas podem ser modificadas pelas condições da doença de cada paciente.” (22).

Entretanto, para Carvalho e Bassi , A hidroterapia está entre os recursos de maior grau de eficácia clínica entre os recursos fisioterapêuticos com aplicação em diversas disfunções e clínicas, como em caso de disfunções músculoesqueléticas/ ortopédicas, reumatológicas, da coluna vertebral e disfunções neurológicas. Sua eficácia é devido efeitos fisiológicos e terapêuticos da água aquecida como o alivio da dor e do espasmo muscular, relaxamento, aumento da circulação sanguínea, manutenção e/ou aumento das amplitudes de movimento (ADMs), reeducação dos músculos paralisados, melhora da força muscular (desenvolvimento de força e resistência muscular), melhora da
atividade funcional da marcha, melhora das condições psicológicas do paciente e máxima independência funcional. (5).

Ainda para os mesmos autores, As experiências provocadas pela água podem estimular a potencialidade plástica do sistema nervoso central por meio de estímulos sensitivos e motores, favorecendo um maior controle motor, reações de equilíbrio e promovendo o máximo de independência funcional ao paciente. (5).

Desta forma percebe-se que, mesmo havendo algum tipo de não concordância absoluta, os autores demonstram que a Hidroterapia e o MABR oferecem efeitos positivos para pacientes com espasticidade muscular, seja qual for a causa.

CONCLUSÃO

A espasticidade Muscular é uma manifestação clínica comum resultante da lesão do neurônio motor superior no sistema nervoso central. Espasticidade é resultado da excitação excessiva do neurônio motor causada por lesões nos
neurônios motores superiores que levam a ausência de inibição dos neurônios motores alfa e/ou gama, resultando em uma contração muscular involuntária que interfere no movimento, fala e locomoção.

Várias doenças podem causar tal sintoma, como: AVCs;; lesões cerebrais; síndromes neurológicas e outros eventos podem ser causa da espasticidade Muscular.

É evidenciado no estudo que a Hidroterapia, com especificidade no uso do MABR, pode oferecer ao paciente com espasticidade muscular, efeitos positivos no controle e atenuação desta sintomatologia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 – ORSINI, M. et.al. Hidroterapia no gerenciamento da espasticidade nas paraparesias espásticas de várias etiologias. Revista Neurociência; 2010, v. 18; p. 81-86.

2 – SANTOS, R.P.L. et al. Hidroterapia aplicada à Neurologia: embasamento bibliográfico. Vitrine de Produções Acadêmicas Faculdade Don Bosco. 2013; p. 54- 63.

3- JAIKATIS, F. Reabilitação e terapia aquática: aspectos clínicos e práticos. São Paulo: Roca; 2007, p. 2-8.

4- HIDALGO, M. N. P. A Hidroterapia enquanto recurso para recuperação do paciente com sequela de Traumatismo raquemedular. Pós graduação em fisioterapia neurofuncional. FASSERA, Manuas. 2017. Disponível em: < http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/233/117- A_Hidroterapia_enquanto_recurso_para_recuperaYYo_do_paciente_com_sequela_d
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5- CARVALHO K.A; BASSI, M.L. Efeitos do Método dos Anéis de Bad Ragaz no equilíbrio e qualidade de vida em paciente com sequela de ave: relato de caso. Ver. Inspirar, Edição 43, Vol. 14, Número 3; 2017. Disponível em: <
https://www.inspirar.com.br/wp-content/uploads/2017/07/revista-inspirar-ms-43-542-2016.pdf> . Acesso em: 26 fev. 2019.

6 – TEIXEIRA, M.J.; FONOFF E.T. Tratamento cirúrgico da espasticidade. Rev Med.; vol. 83; p. 17-27; São Paulo: 2004.

7- MCCLELLAND S III, et.al. Motor neuron inhibition — based gene therapy for- spasticity. Phys Med Rehabil; 2007; vol. 86; p. 412-421.

8- ROPPER, A.H.; BROWN, R.H. Motor Paralysis. Ed. McGraw-Hill, n. 8, Nova York, 2005, 39-54.

9 – KESIKTAS, N.et. al. The Use of Hydrotherapy for the Management of Spasticity. Neurorehab Neural Repair: 2004. n.: 18. p. 268-73.

10 – BRASIL. Espasticidade: Portaria SAS/MS no 377, de 10 de novembro de 2009. Disponível em: <
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-espasticidade-livro-2009.pdf>. Acesso em: 25 fev. 2019.

11- KOURY, J. M. Benefits of an aquatic therapy program: Aquatic Therapy Programming. Ed. Human Kinetics, Champaign: 1996, p. 1-11.

12- MORAES, C.N. Efeito do Método dos anéis de Bad Ragaz na reabilitação de pacientes submetidos a artroplastia total de quadril. Tubarão: 2005. Disponível em: < http://fisio-tb.unisul.br/Tccs/ClarissaNieiro/tcc.pdf>. Acesso em: 27 fev. 2019.

13 – LAMBECK, J. Curso internacional de hidroterapia. Apostila. Método dos anéis de Bad Ragaz. Florianópolis: 2004.

14- FORNAZARI, L.P. Fisioterapia Aquática. Ciências da Saude; UNICENTRO, Paraná, E-book. Disponível em:
http://repositorio.unicentro.br:8080/jspui/bitstream/123456789/503/5/Fisioterapia%20Aqu%C3%A1tica.pdf. Acesso em: 26 fev. 2019.

15 – RUOTI, R. G.; MORRIS, D. M.; COLE, A. J. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole, 2000.

16 – ROQUE, M. O método Bad Ragaz. Acquabrasil. Disponivel em:< http://acquabrasil.org/o-metodo-bad-ragaz/>. Acesso em: 01 mar. 2019.

17- AINSLIE, T. The concise guide to physiotherapy: Bad Ragaz Ring Method. Elsevier Health Sciences. Assessment and Treatment. 2012. v. 2, p. 1096-1106.

18 – GIMENES R.O, et. al.. Análise crítica de ensaios clínicos aleatórios sobre fisioterapia aquática para pacientes neurológicos. Rev Neurociência, 2005; v. 13;p. 5-10.

19 – PEREIRA KS. Estudo comparativo dos exercícios respiratórios em piscina aquecida para asmáticos graves e moderados: impacto de uma sessão.(Dissertação). São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
2005, p.114.

20- BOHANNON, R.W, SMITH, M.B. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther: 1987 ;n. 67, p.206-7.

21 – LIBERALI, R. Metodologia Científica Prática: um saber-fazer competente da saúde à educação. 2ª ed. Rev ampla, Florianópolis: Postmix, 2011.

22 – BIASOLI M.C.; MACHADO C. M. C. Hidroterapia: técnicas e aplicabilidades nas disfunções reumatológicas. Temas de reumatologia clínica – vol. 7 – Nº 3 – junho de 2006.

Artigo Publicado em: 01/04/2021



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