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Função Pulmonar e Força Muscular Respiratória em Pacientes com Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Crônica Submetidos a um Programa de Reabilitação Cardíaca

Função Pulmonar e Força Muscular Respiratória em Pacientes com Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Crônica Submetidos a um Programa de Reabilitação Cardíaca

Introdução

Na insuficiência cardíaca (IC), há perda de eficiência do bombeamento pelo coração. As causas da IC incluem doença das artérias coronárias, defeitos congênitos, pressão arterial cronicamente elevada, infartos do miocárdio e distúrbios valvares. Conforme a bomba se torna menos eficiente, mais sangue permanece nos ventrículos ao fim de cada ciclo cardíaco.

Em resposta a essa situação, o sistema cardiovascular utiliza alguns mecanismos compensatórios, como elevar a frequência cardíaca, a pressão diastólica final, bem como a massa ventricular, se a doença continuar progredindo haverá perda da função ventricular, caso ocorra primeiro no ventrículo esquerdo, como resultado, o sangue reflui para os pulmões provoca edema pulmonar e acúmulo de líquidos nos pulmões.

De acordo com III Diretriz de insuficiência cardíaca crônica (2009), a IC é caracterizada em aguda e crônica, no qual se desenvolve ao longo do tempo.

A insuficiência cardíaca crônica (ICC) aumenta a resistência à transferência de gases através da interface alvéolo-capilar, ocorrendo uma sobrecarga de pressão e de volume que pode prejudicar a barreira hemato-gasosa do sangue. Isso perturbar sua configuração anatômica, causando a perda da regulação do fluxo de fluido e assim, afetar as propriedades de condutância do gás alveolar. No curto prazo, essas alterações são reversíveis devido às propriedades reparadoras da superfície alveolar. No entanto, em longo prazo, pacientes com A ICC, ocorre remodelamento fisiopatológico (aumento da espessura da membrana alveolocapilar), prejudicando a capacidade de difusão.

A função dos músculos respiratórios encontra-se afetada na presença de doenças relacionadas ao coração, situação em que os pacientes podem apresentar fraqueza e falência da musculatura respiratória.

No Brasil, dados do Ministério da Saúde relatam que a IC aparece como a principal causa de internações hospitalares, com cerca de 450 mil casos novos a cada ano.  O principal sintoma apresentado pelo paciente é o cansaço aos esforços, fadiga e dispnéia, que determina limitação para a realização das atividades da vida diária.

Segunda a sociedade brasileira de cardiologia (2005), programa de reabilitação cardíaca (PRC) envolve: avaliação médica, exercícios supervisionados e orientação aos pacientes cardíacos, com objetivo de melhorar a qualidade de vida. O exercício físico promove modificações favoráveis à qualidade de vida e aos dos fatores de risco cardiovascular. A exposição regular ao exercício ao longo do tempo promove um conjunto de adaptações morfológicas e funcionais que conferem maior capacidade ao organismo para responder ao estresse do exercício.

Os programas de reabilitação cardíaca (PRC) foram desenvolvidos com o propósito de trazer esses pacientes de volta ás suas atividades diárias habituais, com ênfase na pratica do exercício físico, acompanhada por ações educacionais voltadas para mudanças no estilo de vida.  Os pacientes portadores com ICC se beneficiam diretamente de um treinamento físico regular, visto que o mesmo promove uma melhora progressiva da tolerância ao esforço, redução da frequência cardíaca de repouso, aumento do consumo máximo de oxigênio (VO2) e maior oferta de oxigênio (O2) ao miocárdio, aumento da capacidade oxidativa da musculatura esquelética.

Este estudo teve como objetivo identifica os pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca crônica (ICC), submetidos a um programa de reabilitação cardíaca em um centro de referência no estado. Conhecer os impactos e interligar a influencia desses dados função pulmonar e a força dos músculos respiratórios na qualidade de vida desses pacientes.

Métodos

Este trabalho trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo com dados coletados a partir de prontuários de pacientes cardiopatas que aderiram ao PRC, do Centro de Reabilitação e Medicina Física Professor Ruy Neves Baptista do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP). A coleta de dados foi iniciada logo após a aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do IMIP (CAAE: 03753141.4.2000.5201). Regulamentado pela resolução 466/12.

A coleta de dados foi realizada no período de outubro/2015 a junho/2015 arquivos do referido hospital, a pesquisa esta associada ao projeto de conclusão de curso (TCC) do programa de iniciação científica (PIC). Os critérios de inclusão utilizados foram: pacientes com Insuficiência cardíaca crônica no pré e pós-operatório cardíaco e os de exclusão: pacientes que a origem de base não fosse à insuficiência cardíaca crônica. Foi considerado como perda prontuários com dados incompletos.

A partir da análise dos prontuários dos pacientes submetidos à RC foram colhidos dados sobre: sexo, idade, fatores de risco (sedentarismo, tabagismo, DLP e alcoolismo), comorbidades (HAS, DM, AVC, IAM e doença reumática), tipo de cardiopatia, tempo de cirurgia, índice de massa corpórea, peso, altura, função pulmonar através das variáveis: volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1); pico de fluxo expiratório (PEF); capacidade vital forçada (CVF) e relação volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada (VEF1/CVF), força muscular inspiratória (PiMáx) e expiratória (PeMáx). Esses dados são registrados como rotina na avaliação fisioterapêutica destes pacientes para início do PRC.

O valor predito foi calculado através das fórmulas, função pulmonar, para homens (VEF1= E x 0,0338 – L x 0,0252 – 0,789), (CVF= E x 0,0517 – L x 0,0207 – 3,18), (VEF1 /CVF x 100= 120,3 – E x 0,175 – L x 0,197) onde “E” é a estatura em cm e “L” é a idade em anos; para o sexo feminino (VEF1= E x 0,0314 – L x 0,0203 – 1,353), (CVF= E x 0,041 – L x 0,0189 – 2,848), e (VEF1 / CVF x 100= 111,5 – E x 0,140 – L x 0,158).

Foram analisados 70 prontuários dos pacientes que participaram do programa de reabilitação cardíaca. O fluxograma do estudo encontra-se na figura 1.

Os resultados estão apresentados em forma de tabela com suas respectivas frequências absoluta e relativa. As variáveis numéricas estão representadas pelas medidas de tendência central e medidas de dispersão, média, desvio padrão, valores máximos e mínimos. Foram utilizados para análise e elaboração do banco de dados os Softwares SPSS 13.0 para Windows e o Excel 2010, respectivamente.

Resultados

A amostra foi composta por 13 prontuários de indivíduos diagnosticados com insuficiência cardíaca crônica (ICC) sendo do sexo masculino com 76,9% e feminino 23,10%. Os indivíduos apresentaram uma idade média de 48 anos (variando entre 32 e 74 anos), quanto a escolaridade 23,1% encontravam-se no ensino fundamental incompleto e 30,8% no ensino médio completo e o quanto ao status nutricional 30,8% apresentaram sobrepeso e obesidade. Tabela 1.

Da amostra total de pacientes, 8 (61,53%) não fizeram nenhum tipo de cirurgia. Nos pacientes pós-cirúrgicos 23,1%, realizaram CRM. E o tempo de diagnóstico tanto dos indivíduos cirúrgicos quanto o não cirúrgico foi de 1 a 2 anos (38,4%). Tabela 1.

Aproximadamente quarenta e seis por cento da amostra apresentaram como doença associada à HAS e quanto ao fator de risco 30,8% eram tabagistas.

A caracterização detalhada da amostra e as doenças associadas à doença cardíaca, comorbidades e fatores de risco encontram-se na tabela 2.

Na tabela 3 apresenta os valores espirométricos dos pacientes, o VEF1 e PFE encontraram-se abaixo do predito com percentual médio de 67% e 47,1%, respectivamente e valor mínimo e máximo alargados.

Já na tabela 3 apresenta os dados de Pimáx e Pemáx que se encontra com percentuais acima do predito (70,8% e 88,0%, respectivamente), porém com valor mínimo e máximo também alargado. Tabela 4.

Quando comparados o grupo cirúrgico e não cirúrgico. O grupo não cirúrgico apresentou valores reduzidos de: PEF p=0,029; PEF % p=0,023; Pemáx % p=0,062. A comparação entre os grupos cirúrgicos e não cirúrgicos quanto a função pulmonar e força muscular respiratória encontram-se na tabela 5.

Discussão

De acordo com publicações internacionais, o perfil clínico da IC crônica envolve indivíduos idosos portadores de etiologias diversas, sendo a isquêmica a mais prevalente, com alta frequência de comorbidades associadas 10. Em um estudo abordado por Letice, et al detectaram prevalência de idosos em programas de reabilitação, no entanto no nosso estudo, observa-se que grande maioria está acima de 48 anos, mais apenas 3 sujeito do sexo masculino estava abaixo dos 39 anos. Ainda em seu estudo Letice apontaram que 73,3% dos 28 pacientes do PRC eram obesos e Garcia et al12 constataram que 83,3% eram sedentários. Entre as comorbidades associadas que apareceu com frequência em nosso estudo foram IAM e AVC, e como fatores de risco sedentarismo, obesidade e tabagismo, corroborando com os dados acima apresentados.

Muela et al com objetivo de avaliar os benefícios clínicos e funcionais de um PRC, verificou que seus participantes eram a maioria portadora de doença coronariana estável, seguida de hipertensão arterial, a idade média dos participantes foi aproximadamente de 59,6 anos, com predomínio do sexo masculino. O percentual de pacientes do sexo feminino, no presente estudo foi expressivamente menor, concordando com outros estudos já publicados, que indica outros fatores de risco relacionados ao sexo como depressão leve, problemas de autoestima, que são mais comuns em mulheres. Dados similares a esses foram observados nos estudos de Chagas et al. Letice, et al, observaram que os sujeitos que utilizam o Sistema Único de Saúde (SUS) tinham baixa escolaridade sendo 40% ensino fundamental e 43,3% ensino médio, dados parecidos encontrados nos estudos de Roveroni Moraes et al mostrando que o perfil de usuários atendidos nesse sistema envolve baixa escolaridade. Esses achados quanto à idade, sexo e escolaridade também foram observados em nosso estudo.

O excesso de peso predispõe a doenças cardiovasculares em razão das anormalidades no metabolismo de lipídeos, glicose e pressão arterial. De acordo com as recomendações do Instituto Nacional do coração, pulmão e sangue dos EUA, encontram-se sob-risco aumentado para DAC, indivíduos adultos com IMC superior a 25 Kg/m2.

Os indivíduos participantes do nosso estudo também apresentaram esse padrão de sobrepeso e obesidade.

Como doença associada uma das mais prevalentes é a HAS, estudos de Letice et al e De Carvalho et al16 constataram em participantes do PRC que 86,7% e 71,57% respectivamente, apresentam a HAS como comorbidades associada. Corroborando como nosso estudo onde foi observado a HAS com maior frequência.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) desempenha papel significativo no desenvolvimento da IC. A hipertensão aumenta em três vezes o risco de desenvolver ICC. Além disso, hipertensão persistente em paciente com ICC piora o desempenho cardíaco por causa da vasoconstrição presente, essa resposta deriva da sobrecarga de trabalho imposta ao coração e do desenvolvimento de lesões nos vasos sanguíneos nos pontos de menor resistência, se o aumento da pressão arterial (PA) for frequente, prolongado e suficientemente grande, induzirá à hipertrofia do coração e dos vasos, resultando em um quadro clínico de ICC e prognóstico de procedimento cirúrgico.

Muela et al evidenciaram através de estudo de coorte, um comparativo antes e depois
da participação no PRC, numa amostra de 88 indivíduos (60 homens e 28 mulheres) com idade entre 37 anos e 81 anos. Avaliando os benefícios clínicos e funcionais do PRC, o resultado foi à melhora significativa dos parâmetros fisiológicos, hemodinâmicos, funcionais e autonômicos dos pacientes portadores de doença coronariana. Além disso, proporcionou um aumento no tempo de aparecimento de isquemia e aumento de tolerância ao exercício.

Os sistemas cardiovascular e pulmonar são essenciais para a função respiratória normal, sendo responsáveis pela distribuição de oxigênio oriundo da atmosfera até os músculos esqueléticos.  A redução dos volumes e capacidades pulmonares contribui para alterações na troca gasosa, resultando em hipoxemia e diminuição na capacidade de difusão.  Observou-se que os dados da função pulmonar estavam reduzidos no VEF1 e do PEF.

Em estudo realizado por De Oliveira et al, constataram que os parâmetros espirométricos VEF1, CVF, relação VEF1/CVF e PFE encontraram-se reduzidos nos pacientes de pós operatório de CRM, dados similares também foram encontrados por Gabriela Bertolini et al20 com objetivo de analisar a função pulmonar e força muscular respiratória em pacientes de pós operatório de CRM.

Forgiarini Jr. et al encontraram um decréscimo da função pulmonar especialmente nas variáveis CVF e VEF1 em indivíduos com ICC constatando que esses pacientes sofreram diminuição da função pulmonar pode ser em consequência da diminuição da redução da massa muscular. Esse fato pode acarretar também a densidade dos capilares e atividade das enzimas oxidativas, que poderiam ser o principal fator responsável pela atrofia do diafragma. No nosso estudo, observou-se que os pacientes obtiveram diminuição VEF1 concordando com os estudo de Forgiarini.

Em pesquisa feita por Serafim et al.  Onde explicar a relação do desempenho muscular respiratório com a fadiga, presente em pacientes portadores de ICC. Esses autores estudaram 55 pacientes com ICC, submetendo os a prova em esteira por 15 minutos. Observaram diminuição da PImáx e da PEmáx, sendo uma redução mais acentuada na PEmáx, concluindo que a musculatura expiratória estava prejudicada. Estudos mostram que indivíduos com ICC, apresentam alterações na composição das fibras musculares com maiores proporções de fibras tipo I (lentas), essas mudanças sugerem que a fadiga muscular desses pacientes pode estar ligada à depleção da fosfocreatina a acidose intracelular, que determina o decréscimo da força muscular em até 50%.

No entanto não encontramos em nosso estudo alterações significativas na força muscular respiratória, mais verificados uma discrepância entre os valores mínimos de máximos de PEmáx.

Observamos no presente estudo que os pacientes que realizaram cirurgia antes de iniciar o PRC, tiveram melhores resultados, estes incrementos nos valores provavelmente acontecem devido à melhora perceptiva na sensação de dispneia devido à melhora da função de bomba cardíaca. Outro fator de importância relevante é que estes indivíduos eram acompanhados rotineiramente e da vontade do indivíduo em colaborar, realizando os movimentos.

Limitações do Estudo

Este estudo apresenta algumas limitações, tal como falta de informações nas fichas de avaliação para inicio do programa, para valores espirométricos e valores de força muscular. Além de prontuários não encontrados no arquivo. Assim o tamanho reduzido da amostra pode ter influenciado nas análises estatísticas.

Conclusão

Os partir dos dados obtidos desse estudo, pode-se concluir que os usuários são em sua maioria do sexo masculino, tem baixa escolaridade, estão com sobrepeso e o como doença associada de maior prevalência é HAS e fator de risco, o tabagismo apresentaram uma maior frequência.

Verificou-se que os parâmetros de função pulmonar, VEF1 e PFE encontraram-se reduzidos. Os pacientes que realizaram cirurgia antes de iniciar o PRC, tiveram melhores resultados com programa de reabilitação cardíaca.

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