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Fotobiomodulação no Manejo da Radiodermite

Fotobiomodulação no Manejo da Radiodermite

INTRODUÇÃO

O câncer é um conjunto de mais de 100 doenças que tem o crescimento desordenado das células, atingindo órgãos, podendo ser espalhado para outras partes do corpo. A estimativa mundial em 2012 foi de 14,1 milhões de novos casos de neoplasias malignas, e para o biênio 2018-2019, estima-se 600 mil novos casos, no Brasil, para cada ano.

Atualmente as opções de tratamento do câncer são cirurgia, quimioterapia e radioterapia, de forma exclusiva ou combinada. Muitas são as comorbidades associados ao tratamento oncológico tais como a fadiga, toxicidade sistêmica, linfedema, alopecia, dor, náuseas, reações na pele, e todas levando à diminuição da qualidade de vida.

A radioterapia, como tratamento isolado ou combinado, é frequentemente usada na erradicação ou controle local da doença. A intensidade da radioterapia depende da dosagem do tratamento e seus efeitos indesejáveis ocorrem em aproximadamente 95% dos pacientes aparecendo, geralmente, na terceira semana de aplicação. Os principais efeitos são: cansaço, que pode afastá-los das suas atividades diárias; perda de apetite e dificuldade de alimentar-se e; radiodermites, onde a pele irradiada poderá apresentar alterações como coceira, eritemas, queimaduras, aspecto seco ou descamativo.

A radiodermite é uma lesão na pele que altera as proteínas, lipídeos e carboidratos, danificando a camada basal da epiderme levando a uma interrupção na propriedade autorenovadora. Sua gravidade varia de acordo com os fatores genéticos, comorbidades e dose de radioterapia e são classificadas segundo os critérios da Radioterapia Oncológica (RTOG): grau 0, sem mudanças na pele; grau I, erupções vermelhas com descamação seca e diminuição da sudorese; grau II, descamação úmida irregular com edema moderado; grau III, grande descamação úmida, dobra cutânea, edema; grau IV, ulcerações, hemorragia e necrose, as quais podem comprometer a continuidade e resultado do tratamento. Prevenir e gerenciar a radiodermite no cuidado com o paciente é uma das melhores medidas assistenciais a serem adotadas.

As diretrizes das práticas clínicas da Associação Multinacional de Suporte de Cuidados no Câncer (MASCC) vêm desenvolvendo algumas intervenções para o tratamento da radiodermite e recentemente o uso do laser de baixa potência, método não invasivo utilizado há mais de 40 anos, tem mostrado efeitos clínicos benéficos nas mucosites orais e no linfedema.

A terapia de fotobiomodulação usa fontes de luz não ionizantes, com diodos de laser e diodos de led, com espectros visíveis (vermelho) e invisíveis (infravermelho), com ondas de comprimento de 600 a 1000 nanômetros (nm). Essa luminosidade é captada pelos cromóforos das células endógenas obtendo resultados técnicos fotofísicos e fotoquímicos com variadas escalas biológicas, capazes de estimular a cicatrização de feridas, reduzir as inflamações, melhorar o edema, diminuir a dor e reparar o tecido da célula. Nesse contexto, pode ser usado para profilaxia ou terapêutica nos diferentes graus da radiodermite.

Ambas frequências do laser trabalham com o mesmo mecanismo, todavia com objetivos diferentes. A luz vermelha tem o comprimento da onda de 600 nm – 750 nm, com desígnio ao citocromo e oxidase que apresentam altas bandas de absorção por terem comprimentos menores que 600 nanômetros, causando um comportamento fotoquímico primário onde a energia absorvida é capaz de ativar a mitocôndria e acelerar a transferência de elétrons, aumentando a produção de trifosfato de adenosina (ATP) nos tecidos superficiais. A luz infravermelha atinge os tecidos mais profundos, varia entre 750 a 1000 nm no comprimento de onda, produzindo reações fotofísicas, ativando as bombas de sódio (Na) / potássio (K) atpase e cálcio (Ca), regulando a produção de ATP mitocondrial na célula, favorecendo efeito antiinflamatório, analgésico, cicatricial, antiedematoso, reparação nervosa, muscular, proliferação celular e síntese proteica.

A dosimetria é calculada de acordo com os parâmetros de irradiação: densidade da potência, estrutura dos impulsos, coerência e polarização; quanto a densidade de energia, as doses (de 1 a 9 joules) devem ser aplicadas de acordo com cada objetivo proposto de tratamento.

O uso da fotobiomodulação em pacientes oncológicos tem mostrado efeitos positivos em estudos in vitro e in vivo, com aporte de segurança, sendo benéfico seu uso na radiodermite e fazendo-se necessário contínuo conhecimento pelos profissionais de saúde. Assim, o objetivo dessa revisão sistemática foi avaliar os efeitos e os parâmetros do laser na radiodermite em pacientes com câncer submetidos à radioterapia.

MATERIAIS E MÉTODOS

A presente revisão sistemática teve como base os preceitos estabelecidos pelo modelo PRISMA – Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis [6] (Itens, Revis, & Uma, 2015).

Dessa forma, a pergunta de pesquisa formou-se a partir do acrônimo PICOS, caracterizando-se da seguinte maneira: Quais os benefícios e parâmetros utilizados do laser de baixa potência na prevenção e controle da radiodermite em pacientes oncológicos submetidos à radioterapia?

Para busca e seleção dos artigos que respondessem a pergunta de pesquisa, foram selecionadas as bases de dados relacionadas à área das ciências da saúde, sendo estas: PubMed,Cochrane e Science Direct. A busca foi realizada por meio dos descritores selecionados de acordo com os MeSH terms: [cancer] AND [dermatitis] AND [low-levellaser-therapy]. A busca eletrônica foi realizada em 18 de agosto de 2018.

Delimitou-se como critérios de inclusão: (a) estudos (artigos íntegros, narrativa, discussão de protocolo e anais) publicados no período de 2000 a 2018, (b) no idioma inglês, (c) caracterizados como ensaios clínicos randomizados, (d) que incluíssem em sua amostra exposição a radiação ionizante (radioterapia), e por fim (e) que utilizassem o laser de baixa frequência na prevenção ou tratamento da radiodermite.

Foram definidos como critérios de exclusão: estudos (a) que fossem identificados como referências cruzadas ou repetidos, (b) que abordassem exclusivamente mucosite oral. Todo o processo de busca nas bases de dados eletrônicos, seleção dos estudos, leitura dos artigos e compilação das informações foi efetuada de maneira cega e independente por duas pesquisadoras simultaneamente, visando maior confiabilidade do mesmo, não sendo encontradas divergências na busca. Na primeira etapa do estudo foram identificados os títulos e resumos com exclusão dos artigos que não cumpriram com os critérios de inclusão. Foi realizado o fichamento de todos os artigos aptos para leitura integral.

A figura 1 apresenta o fluxograma de estratégia de seleção dos estudos de acordo com o PRISMA. Após a busca inicial nas bases de dados, foram encontrados 26 estudos ao total, sendo detalhadamente 12 no PubMed, 8 na Science Direct e 6 na Cochrane. Foram excluídas inicialmente 2 referências cruzadas, seguido pela exclusão de 15 estudos pelos seguintes motivos: 1 por caracterizar-se metodologicamente como revisão sistemática, 2 artigos por serem protocolos de estudos, 4 artigos por não se tratar de laser de baixa frequência e 8 artigos que não realizaram o laser para intervenção nas radiodermites, assim restando dessa forma 9 artigos elegíveis para leitura integral. Após a leitura integral, 1 artigo foi excluído por se tratar de mucosite oral, totalizando em 8 os estudos incluídos na revisão sistemática.

A classificação quanto ao nível de evidência epidemiológica foi avaliada segundo a CAPES [7], sendo dois artigos classificados como 2A, três como 2C, dois como 3B e 1 com nível de evidência 4 (série de casos com pesquisa animal), estes últimos mantidos na revisão apesar de menor nível de evidência devido ao número limitado de artigos elegíveis.

As medidas de sumarização mais utilizadas nos resultados foram os graus das radiodermite (RTOG), qualidade de vida (SKINDEX-16) e escala visual analógica da dor (EVA).

RESULTADOS

Foram incluídos 8 artigos identificados predominante na base de dados PubMed (7). Na tabela 1, encontram-se as informações detalhadas de cada artigo.

Quanto ao tipo de estudo predomínio dos Ensaio Clínico (5), seguidos de narrativas (2) e discussão de protocolo (1). Identificaram-se os seguintes questionários para avaliação dos desfechos: RTOG para avaliação da radiodermite e as demais variáveis analisadas por EVA (escala visual analógica, avaliando a dor), SKINDEX-16 (questionário para qualidade de vida) e RISRAS (Radiotherapy – Induced Skin Reaction Assement Scale), escala de reações induzidas pela radiação.

A amostra total de participantes nos estudos foi de 235 (3 dos artigos não relataram a quantidade de participantes), diagnosticados com os tumores de mama e cabeça e pescoço. Quanto a avaliação da RTOG, em 3 estudos apresentaram grau 1 de radiodermite e outras 3 pesquisas relataram grau 2 de radiodermite, os outros dois artigos não vieram a classificar o grau. Os resultados de 2 pesquisas relataram melhora da qualidade de vida.

Na aplicação do LLLT nos estudos, foram empregados tanto com a finalidade profilática (5 estudos) quanto terapêutica (3 estudos). Quanto ao tipo, tanto Laser quanto LED, o comprimento de onda variou de 630 a 905 nm e a potência entre 0,6 a 150 mW/cm². Em relação à energia empregada, citada apenas em seis dos oito artigos, houve variação de 2 a 4 J/cm², sendo 2 e 3J utilizados como dose profilática e 4J a dose terapêutica. Quanto ao tempo de aplicação, apenas 2 estudos o descrevem: Costa et.al citam uso de 35 pontos demarcados, totalizando 22 minutos enquanto Robijins e Censabella (2018) apresentam total de 12 minutos distribuídos entre as áreas da mama, axila e dobra inframamária. O período da intervenção também apresentou grande variação entre os estudos, porém a maioria iniciou a aplicação concomitante à radioterapia (5), um após a 20ª fração e dois deles não relataram. A frequência variou de 2 até 5 vezes por semana, pelo tempo que durou a radioterapia ou até dois meses após o término do tratamento.

Em relação aos efeitos encontrados, Zecha et al. aponta a eficácia no uso do laser nas mucosites orais, na redução da dor e inflamação, em Bensadoun R. J. em 2018, fala da melhora no linfedema, na diminuição da fibrose, na reparação do tecido e na proteção e regeneração dos nervos, e os 8 demais artigos resultam em prevenir e melhoras as radiodermites com o uso do laser de baixa potência.

DISCUSSÃO

A LLLT nas radiodermites tem como resposta, a redução da dor, melhora da fragilidade tegumentar, diminuição da inflamação, amenizando as consequências do tratamento que afetam o processo de retorno à vida cotidiana no pós-tratamento e propiciando melhora da qualidade de vida dos envolvidos.

Diante do exposto no presente estudo, podemos observar falta de padronização ou de informações em relação aos protocolos e parâmetros de fotobiomodulação usados na radiodermite, com limitações de informações na maioria deles não permitindo adequada reprodutibilidade, entretanto todos eles apontam uma relação positiva quanto à aplicação do laser de baixa potência nas radiodermites.

A radiodermite é um dos efeitos mais comuns da radioterapia e as técnicas para auxiliar no tratamento vem avançando na área da saúde e o uso do laser, neste caso, previne o aparecimento e o aumento das lesões cutâneas.

De acordo com Costa 2014, em um estudo piloto incluindo 52 pacientes com câncer de mama que realizariam a radioterapia, fizeram anamnese antes da primeira sessão, relatando fatores os quais poderiam interferir no aparecimento de radiodermite. Depois da segunda semana de RT, após a aplicação do laser, os indivíduos teriam suas peles avaliadas (RTOG) e responderiam a EVA relacionada a dor. No final do tratamento a avaliação seria feita por três avaliadores treinados, que caso percebessem qualquer evento adverso, o paciente poderia ser retirado do estudo, que se tomaria completo depois de 90 dias após a primeira sessão de RT. Como desfecho dos autores, a ausência de diretrizes clínicas para prevenção de RD era um desafio, porém com a eficácia das prevenções com o uso do laser, seria ideal que eles investigassem a aplicação do aparelho para prevenir a RD.

Entretanto Robijins et al. 2018 afirma que usar o laser diodo, da MSL M6 (DMC), previne as lesões causadas pela radioterapia, em sua análise estatística os sintomas da RD diminuíram no grupo laser, contudo ambos os grupos apresentaram RD grau 1 no final da radioterapia, mas apenas uma minoria dos pacientes desenvolveu grau 2 de lesão na pele. A medida que a RT progredia, as reações cutâneas pioravam no grupo controle, enquanto que no grupo laser, estabilizavam. Conclui-se que a fotobiomodulação pode ser usada preventivamente, visto que utilizaram o laser no início da RT.

Robijins et al. 2016  já afirmavam que o uso do laser prevenia o agravamento das radiodermites nas pacientes com câncer de mama em tratamento radioterápico. Conclusão também de outro estudo, que observou redução significativa na incidência de radiodermites nos pacientes irradiados submetidos ao laser de baixa potência – com comprimento de onda 630 nm – profilaticamente.

Censabella et al, 2016,  em estudo com 79 pacientes com câncer de mama, relataram bom resultado clínico com o uso do laser de forma profilática em radiodermites agudas. No grupo submetido ao laser, somente 3% evoluíram ao grau 2 (RTOG) de lesão, indicando que a toxicidade da radiação não teve grandes agravos quando associada ao uso do laser. Apesar de não encontrarem diferença estatística na qualidade de vida entre os grupos o mesmo não ocorreu com a escala RISRAS – que quantifica dor, sensação e os impactos da radioterapia – que demonstrou satisfatório resultado com uso do laser. Ainda assim, os autores avaliam a necessidade de mais pesquisas para o manejo do laser nos casos de radiodermite.

Faz-se importante salientar a existência de limitações nos estudos de Zecha J.A.E. et al, Nair R. et al e Bensadoun R. quanto aos protocolos empregados e os resultados descritos. Diversos são os benefícios encontrados na literatura quanto ao emprego da fotobiomodulação em pacientes oncológicos em outros desfechos como em mucosites, redução da inflamação local, diminuição da dor, proteção de tecidos nervosos e seu uso em diferentes áreas como cabeça e pescoço, mama, pelve. Ainda assim, é pertinente a continuidade dos estudos e resultados favoráveis no emprego do laser nas radiodermites, haja visto resultados preliminares satisfatórios na ação fotobiomoduladora no tecido.

CONCLUSÃO

A que maioria dos estudos apresenta algum tipo de resposta satisfatória e positiva quanto a utilização da biofotomodulação na prevenção e tratamento da radiodermite. Destacase a importância do LLLT na prevenção, amenizando as consequências do tratamento que afetam o processo de retorno à vida cotidiana no pós-tratamento e propiciando melhora da qualidade de vida dos envolvidos.

Ao exposto, recomendam-se novos estudos, em especial ensaios clínicos randomizados, a fim de investigar a eficácia do LLLT em diferentes complicações durante o tratamento oncológico. Por fim, ao observar a divergência entre os protocolos e suas formas de aplicação, torna-se indispensável a padronização e o desenvolvimento de diretrizes específicas quanto ao seu uso em pacientes com câncer.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2018: Incidência de câncer no Brasil. INCA, Rio de Janeiro 2018

2- Costa M. M.; Silva S. B.; Quinto A. L. P. et al. Phototherapy 660 nm for the prevention of radiodermatitis in breast cancer patients receiving radiation therapy: study protocol for a randomized controlled trial – BioMed Central – Universidade Federal de São Paulo, Universidade do Vale Sapucaí – 2014

3- Robijins J. et al. The use of low-level light therapy in supportive care for patients with breast cancer: review of the literature – Laser Medicine Science – Universidade Hasselt, Bélgica – 2017

4- Robijins J. et al. Prevention of acute radiodermatitis by photobiomodulation: a randomized, placebo- controlled trial in breast cancer patients (TRANSDERMIS trial) – Lasers in Surgery and Medicine – Universidade Hasselt, Bélgica – 2018

5- Gomes C. F.; Schapochnik A. – O uso do laser de baixa intensidade (LBI) em algumas patologias e sua relação com a atuação na Fonoaudiologia – Revista Disturb Comum – Universidade Estadual de Londrina – 2017

6- PRISMA >> Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. Ann Intern Med. 2009;151:264–9.

7- Níveis de evidência CAPES

8- Censabella S.; Claes S., et al. Photobiomodulation for the management of radiation dermatitis: the DERMIS trial, a pilot study of MLS laser therapy in breast cancer patients – Springer- Verlag Berli Heidelberg – Universidade Hasselt, Bélgica – 2016

9- Zecha J.A. E.; Durlacher J. E. R. et al. Low-level laser therapy/photobiomodulation in the management of side effects of chemoradiotion therapy in head and neck cancer: part 2: proposed applications and treatment protocols – Support Care Cancer – Universidade de Amsterdan – 2016

10- Bensadoun R.; Nair R. G. Low-level laser therapy in the management of mucosites and dermatitis induced by cancer therapy – Photomedicine and Laser Sugery – Centre de Haute Energie Nice, França, Universidade Queensland, Austrália – 2015

11- Bensadoun R. – Photobiomodulation or low-level laser therapy in the management of cancer therapy-induced mucosites, dermatitis and lymphedema – Current Opinion Oncology – Centre de Haute Energie Nice, França – 2018

12- Robijins J. et al Photobiomolution for the prevention of radiodermatitis: preliminar results of a randomized controlled clinical trial in breast cancer patients – European Society for Medical Oncology – Universidade de Oxford – 2016

13- Gorgi E. A. H. et al. Evoluation of low-level laser therapy (630 nm) in prevention of radiation-induced dermatitis in breast cancer patients – The American Society of Breast Surgeons Proceedings – 2018

14- Oton-Leite A. F. et al – Effect of intraoral low-level laser therapy on quality of life of patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy – Wiley Online Library – Universidade Federal de Goiás, Brasil – 2012



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