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Fisioterapia Respiratória em Pacientes Obesos Submetidos à Cirurgia Bariátrica: Uma Revisão de Literatura

Fisioterapia Respiratória em Pacientes Obesos Submetidos à Cirurgia Bariátrica: Uma Revisão de Literatura

A organização mundial da saúde (WHO, 2005) define sobrepeso e obesidade como anormal ou excessiva acumulação de gordura que apresenta um risco para a saúde. A morbidade associada inclui, por exemplo, diabetes tipo II, dislipidemias, hipertensão, doença coronariana e cerebrovascular (MUÑOZ et al., 2004).

O Brasil vive um período de transição nutricional, com maior prevalência de sobrepeso e obesidade na população (Batista-Filho e Rissin, 2003; IBGE, 2006). Tratamento clínico, baseado em reeducação alimentar e exercícios podem atenuar indivíduos com índice de massa corporal (IMC) <35 kg/m2. Entretanto, várias entidades de saúde recomendam tratamento cirúrgico para adultos com (IMC) ≥ 35 kg/m2, e uso da cirurgia bariátrica, para redução de comorbidades, e com melhora clínica significativa, destacando-se o diabetes tipo 2 (Meijer et al., 2011).

Devido ao aumento crescente do número de indicações e de cirurgias bariátricas, mais pacientes obesos estão sendo internados em UTI (Pieracci, 2006). Ocasionalmente, complicações no intra ou pós-operatório da cirurgia bariátrica primária ou mesmo a presença de comorbidades graves podem necessitar de cuidados intensivos, eletivos ou emergenciais (Cendan et al., 2005).

A obesidade mórbida (IMC≥ 40-40,9) é caracterizada por um conjunto de alterações cardiorrespiratórias. Na parte respiratória, alterações na capacidade pulmonar total, volume residual expiratório e capacidade residual funcional (CRF) se fazem presentes. O quadro de hipoxemia arterial se instala quando ocorre redução significativa na capacidade resídua funcional. Comprometimentos na caixa torácica e pulmões resultam numa diminuição da complacência respiratória total (Malnick, 2006).

O excesso de tecido adiposo promove uma compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa torácica, levando a uma insuficiência pulmonar restritiva (Malnick, 2006). O padrão restritivo adquirido neste tipo de paciente é prejudicial para a musculatura envolvida na ventilação, tendo como consequência um aumento do trabalho respiratório e um consumo maior de energia e oxigênio (Sanches, Gazoni, Konishi e Cols. 2007). A incidência de complicações pulmonares clinicamente relevantes no período pós-operatório de cirurgias abdominais variam de 5% a 30% (Martins-Filho et al.(2008). Estas são as principais causas de morbidade e mortalidade, aumentando o tempo de internação hospitalar, o uso de medicação e o custo hospitalar. Segundo King et al., (2005), a fisioterapia respiratória demonstra-se efetiva no tratamento pós-operatório, diminuindo a incidência das complicações pulmonares nestes pacientes.

No Brasil, são aprovadas quatro modalidades diferentes de cirurgia bariátrica, dentre as técnicas apresentadas, o bypass gástrico, também conhecido como gastroplastia intestinal em Y de Roux, se destaca por ser o tipo de procedimento mais realizado no Brasil, correspondendo a 75% do total de cirurgias bariátricas realizadas (SBCB, 2012).

Nas primeiras 24 horas do pós-operatório ocorrem as principais complicações, exigindo mais atenção na monitorização dos parâmetros clínicos (Melo et al., 2009). Atualmente, o local de internação nas primeiras 48 horas do pós-operatório da cirurgia bariátrica permanece com controvérsias na literatura, e a decisão de internar em UTI e realizada pela equipe médica de acordo com as condições clinicas do paciente, ou devido à intercorrência cirúrgica (Cendan et al., 2005; Helling, 2004).

Atualmente, na prática clínica, a abordagem precoce ao paciente no pós-operatório imediato é de fundamental importância, está associado à diminuição da necessidade de intubação, menores complicações e estadias hospitalares e possivelmente diminuição da mortalidade. Conforme King et al., (2005), na prevenção de complicações pulmonares, pois, diminui a fadiga muscular, melhora a CRF e as trocas gasosas, objetivando a manutenção adequada da troca gasosa, facilitação da ventilação alveolar e diminuição da dispnéia, reduzindo o trabalho respiratório.

A fisioterapia respiratória no período pós-operatório imediato de cirurgia abdominal, tem sido utilizada para a prevenção de atelectasia e hipoxemia no período pós operatório da cirurgia (King et al., 2005). Apesar da fisioterapia respiratória já ser amplamente utilizada nas UTIs e serem bem descritas na literatura, poucos estudos detalham o manejo do paciente obeso na unidade de terapia intensiva (UTI) (Melo et al.,2009). Devido a falta de ensaios clínicos controlados e randomizados que evoquem seu impacto e segurança sobre as diferentes manobras fisioterapêuticas como incremento da capacidade respiratória e prevenção das complicações pulmonares.

Assim, considerando os prejuízos causados pela obesidade na vida adulta e os benefícios da perda de peso à saúde, neste contexto, esta revisão teve como objetivo fornecer subsídios para melhor compreensão da fisioterapia respiratória nos pacientes com obesidade mórbida no pós-operatório da cirurgia bariátrica por Y Roux, no período de internamento na UTI.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão de literatura do tipo síntese, realizada através de um levantamento bibliográfico, nas bases de dados eletrônicos: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), National Library of Medicine (MEDLINE), envolvendo os artigos publicados entre 2005 e 2014 de língua portuguesa ou inglesa, As palavras-chave usadas: Obesidade Mórbida, Fisioterapia Respiratória, Unidade de Terapia Intensiva, Cirurgia Bariátrica.

Para identificar estudos adicionais foi realizada uma busca nas referências dos artigos revisados. Os critérios de inclusão estabelecidos foram: artigos publicados de 2005 a 2014 nos idioma inglês e português do tipo ensaios randomizados, não-randomizados e estudos prospectivos.  Nos critérios de exclusão foram considerados artigos publicados anteriores a 2005, e que não tinham relevância com a área de estudo em questão.

RESULTADOS

Foram encontrados 05 estudos que se encaixavam nos critérios de inclusão, apresentados de forma cronológica na tabela 1, Destes, um estudou a estimulação elétrica associada à fisioterapia respiratória convencional e quatro estudos utilizaram a fisioterapia respiratória e pressões positivas associadas.

 Autores/ ano Tipo de estudo Amostra  Benefícios
 

Peixoto-Souza  et al. (2012)

Estudo intervencionista e transversal N= 36,
IMC>40 kg/m2
FRC ou FRC+CPAP: 1° ao 3° DPO.
Cirurgia: derivação gástrica em Y de Roux.
Contribuição para a
manutenção das variáveis
respiratórias (VC, VM e FR) no pós-operatório

 

Pazzianotto-Forti
et al. (2012)
Ensaio clínico  N= 10
IMC: 47,5±7,2 kg/m2
1° e 2° DPO
CPAP: 8 a 10 cmH2O
Variáveis: FR, VM e VC
Cirurgia: derivação gástrica em Y de Roux.
Aumento da FR e do VM e preservação do VC.

 

Pessoa et al.
(2010)
Estudo
analítico: ensaio clínico

 

N=20
IMC≥35 kg/m2
4 horas de POI (UTI)
VNI ( BiPAP)=
IPAP(12 cmH2O) + EPAP (8 cmH2O)
Variáveis:CV, Pimax e Pemax
Cirurgia: derivação gastrojejunal em Y-de-Roux (RYGB)
Melhora da oxigenação, sem aumento na incidência de fístulas ou deiscência das anastomoses.
Tomich (2009) Ensaio clínico randomizado N= 24
IMC: 44±3 kg/m2
2° DPO
Variáveis:VC,FR, Ve, Ti, Te, Tot, Ti/Tot, Vc/Ti
FRC, Espirometria de Incentivo a fluxo ou volume
Cirurgia: derivação gástrica em Y de Roux.
Aumento do VC, redução da FR e aumento do VM.
Costa D et al., 2009 Estudo prospectivo randomizado N= 44
IMC:47,4±6,1 kg/m2
15° ao 30° DPO
Variáveis:VRI, VRE, CI
FRC ou FRC+estimulação
diafragmática elétrica
transcutânea
Cirurgia: derivação gástrica em Y de Roux.
Não apresentou redução nos volumes pulmonares, houve aumento de VRI e VRE.
Melhora a amplitude de movimentos respiratórios e na mobilidade toracoabdominal.

N= número da amostra, IMC: índice de massa corpórea, VM= volume minuto, VC= volume corrente, FR= frequência respiratória, VNI= ventilação não invasiva, UTI = unidade de terapia intensiva, FRC=fisioterapia respiratória convencional, CPAP= pressão positiva contínua nas vias aéreas, BiPAP: pressão positiva em 2 níveis pressóricos, DPO= dia pós-operatório de cirurgia bariátrica, POI= pós-operatório Imediato de cirurgia bariátrica, IPAP=pressão positiva inspiratória, EPAP= pressão posi­tiva expiratória, Ve= ventilação-minuto, Ti= tempo inspiratório; Te= tempo expi­ratório, Ttot: tempo total do ciclo respiratório, Ti/Ttot: razão do tempo inspiratório pelo tempo total do ciclo respiratório, VC/Ti= fluxo inspiratório médio,VRI= volume de reserva inspiratória, VRE= volume de reserva expiratória, CV= capacidade vital, CI= capacidade inspiratória.

DISCUSSÃO

Sabe-se que as gastroplastias afetam a musculatura respiratória por meio de diferentes mecanismos, tais como a perda da integridade muscular pela incisão cirúrgica, uso de bloqueadores neuromusculares durante a anestesia ou outros mecanismos indiretos como a dor e a incisão (King et al., 2005), fa­vorecendo dessa forma a alteração muscular respiratória determinando diminuição dos volumes e capacidades pul­monares e aumento da frequência respiratória (Barbalho-Moulin, 2011). Estudos comprovam que a fisioterapia respiratória realizada em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica é benéfica, independente da técnica ajustada (Tenório et al., 2010). A fisioterapia contribui na melhora ou peservação das capacidades pulmonares, volumes, mobilidade diafragmática e toracoabdominal (Peixoto-Souza et al., 2012; Pazzianotto-Forti et al., 2012, Pessoa et al., 2010; Costa D et al., 2009; Tomich, 2009; King et al., 2005).

Ensaio intervencionista e transversal realizado por Peixoto-Souza  et al. (2012), avaliou o volume corrente, o volume minuto e a frequência respiratória de indivíduos obesos mórbidos no pós-operatório de cirurgia bariátrica, após a fisioterapia respiratória convencional associada ou não à pressão positiva contínua nas vias aéreas, não apresentou diferenças significativas entre o pré e o pós-operatório, mas contribuiu para a manutenção das variáveis respiratórias no pós-operatório. Conforme estudo de Pazzianotto-Forti et al. (2012), a aplicação da pressão positiva contínua nas vias aéreas pode ser um recurso auxiliar da fisioterapia respiratória no tratamento de pacientes em período pós-operatório de cirurgia bariátrica, para a manutenção do volume corrente, frequência respiratória, e no volume minuto, porém atenção deve ser tomada durante a aplicação, pois pode haver aumento da frequencia respiratória, e com isso aumento do trabalho respiratório.

A restrição pulmonar do pós-operatório persiste por até duas semanas, o que aumenta o número de com­plicações pulmonares, como retenção CO2, atelectasia e infiltrado broncopulmonar (Pieracci, 2006). A fisioterapia respiratória, por pressão positiva contínua (CPAP), tem efeito be­néfico para resolução destas complicações ventilatórias comuns no pós-operatório. O CPAP restaura a capaci­dade funcional residual, aumenta oxigenação, melhora a potência muscular, porém esse efeito não é sustentado (Sanches, Gazoni, Konishi e Cols. 2007). O uso do CPAP ou BiPAP não aumenta o risco de deiscência de sutura, apesar de causar distensão gástrica (Pessoa et al., 2010).

Segundo estudo de Martins-Filho et al. (2008),  realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil (HC- UFPE ), a taxa das principais complicações pós-operatórias foi de 9,7%.  Pacientes superobesos submetidos à gastroplastia apresentam maior incidência de complicações, este alto risco cirúrgico decorre da maior incidência de comorbidades, levando à necessidade de cuidados especiais. Analisando os fatores de risco identificados no pré-operatório, pontuando-os, construindo um escore e avaliando a ocorrência de complicações graves e óbito, podemos ter elementos para identificar quais os pacientes de maior risco, tais como a idade avançada, peso e IMC (Martins-Filho et al., 2011).

Um trabalho prospectivo randomizado por Costa D et al. (2009) centrou-se na fisioterapia respiratória convencional e associada à estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET) no pós-operatório em pessoas obesas submetidas à cirurgia bariátrica, observou-se melhora na amplitude de movimentos respiratórios bem como nos volumes pulmonares e mobilidade toracoabdominal.

Segundo esta pesquisa, essa técnica promove um in­cremento da contração do músculo diafragma que, associada à descompressão do abdome no pós-operatório pela perda do excesso de gordura ter sido decisiva para tal prevenção, chegando até a causar aumento de alguns volumes. O que evidencia a importância dessas técnicas fisioterapêuticas como elemento fundamental para a contração da musculatura respiratória, especialmente do músculo diafragma e músculos da parede abdominal, esti­mulados pela EDET.

Apenas, o estudo de Pessoa et al.,(2010), utilizou uma intervenção em UTI, após 4 horas de realização do procedimento cirúrgico, ao abordar a ventilação não invasiva nestes pacientes.  A VNI foi útil para a melho­ria da oxigenação, não aumentando a incidência de fístulas ou a deiscência de anastomose, desde que sejam empregados níveis adequados de pressão de insuflação. O acompanhamento dos pacientess submetidos a este procedimento cirúrgico pela fisioterapia no periodo do pré e pós -operatório e de fundamental importância para prevenir complicações pulmonares inerentes à cirurgia e possibilitam a recuperação da função pulmonar (Tenório et al., 2010). De acordo com Tomich (2009), em ensaio clínico randomizado, com o uso da espirometria de incentivo a volume e a fluxo, obteve um desempenho mais adequado durante inspirações lentas e profundas no período pós-operatório parece ser mais facilmente alcançado com a espirometria a volume. Contudo, a intervenção fisioterapêutica foi realizada apenas no 2 dia pós-operatório.

Entretanto, segundo estudo de Melo et al (2009),  há prejuízos em manter o paciente obeso internado na UTI, pela dificuldade na deambulação precoce, limitação no espaço físico e falta de padronização nas condutas dos profissionais que ali trabalham. Haja vista deambulação precoce reduzir o risco de tromboembolismo pulmonar e de outros problemas respiratórios no pós-operatório, permitindo a melhora da expansibilidade pulmonar, atenuando e revertendo atelectasias formadas pelo decúbito prolongado no leito (Pieracci, 2006).

CONCLUSÃO

Em suma, foi verificado que os pacientes submetidos à fisioterapia respiratória de forma segura e viável têm benefícios frente às enfermidades.  Esta conduta contribui para a diminuição das complicações pulmonares adquiridas pela imobilidade no leito, anestesia e procedimento cirúrgico, possibilitando uma recuperação funcional mais rápida e um menor tempo de internação na UTI. A fisioterapia respiratória como conduta terapêutica, vem ganhando espaço no tratamento do paciente obeso na UTI.

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