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Fisioterapia Pélvica nas Disfunções Miccionais Masculinas

Fisioterapia Pélvica nas Disfunções Miccionais Masculinas

Introdução

As disfunções miccionais envolvem uma diversidade de queixas urinárias e podem estar relacionadas à fase de esvaziamento ou de enchimento vesical, na presença de alguma alteração do funcionamento do trato urinário inferior, seja por comprometimento de uma ou mais estruras que o compõem, como a bexiga, a uretra, a próstata, os
músculos do assoalho pélvico e ainda a inervação correspondente a estas estruturas pélvicas.

No sexo masculino, as disfunções miccionais mais prevalentes estão relacionadas às alterações da próstata, seja por processo neoplásico ou por hiperplasia benigna, correspondendo à até 50 % dos casos de queixas urinárias. Também são frequentes as disfunções miccionais por alterações do esvaziamento ou do armazenamento vesical e
por infecção do trato urinário (ITU) de repetição, decorrentes de causas relacionadas ao processo de envelhecimento do trato urinário inferior e, em especial, como consequência da cirurgia de prostatectomia radical, necessária em função da elevada incidência de câncer de próstata. (MARKLAND, et.al., 2010)

No cenário clínico da fisioterapia pélvica direcionada à saúde do homem, a incontinência urinária consite na principal disfunção miccional tratada pelo fisioterapeuta, com resultados positivos e de importante contribuição para a qualidade de vida.

A incontinência urinária no homem frequentemente se apresenta após a cirurgia de prostatectomia radical e envolve a lesão do esfincter interno uretral, que pode ocorrer em função da extensão da ressecção dos tecidos acometidos pela neoplasia da glândula prostática e estruturas anatomicamente relacionadas. (LIMA, 2006)

Outras queixas urinárias, assim com a incontinência, podem estar relacionadas à lesão esfincteriana ou ainda à outras disfunções, como a hiperatividade do detrusor, a baixa complacência vesical e a obstrução infravesical, decorrentes de de condições clínicas e enfermidades, que podem agravar o prognóstico de recuperação do paciente
prostatectomizado ou ainda se manifestar de modo independente, sem necessariamente estar associado à neoplasia ou à cirurgia. (LUCAS, M.G. et. al, 2012) (NARDI. et. al, 2014)

Disfunções Miccionais mais frequentes no homem

As disfunções miccionais mais prevalentes no homem são as incontinências, especialmente em decorrência da prostatectomia, porém outras queixas urinárias e condições clínicas precisam ser consideradas para favorecer o correto diagnóstico e tratamento. (MARKLAND, et.al., 2010)

Tais condições clínicas e queixas urinárias podem se desenvolver em função de incompetência esfincteriana, hiperatidade detrusora, hipoatividade detrusora, mais frequentemente relacionadas à um processo obstrutivo infra-vesical, decorrente do crescimento da prostrata, seja por Hiperplasia prostática benigna (HPB) ou por neoplasia;
que podem se apresentar associados ou não à outras condições clínicas e enfermidades que incluem Acidente Vascular Cerebral , Lesões medulares, Doença de Parkinson , Doenças neurodegenerativas, ITU, Litíase urinária, prostratites e ainda podem ser agravados ou ter contribuição de fatores de risco como : consumo de Álcool, tabagismo, tosse crônica,déficit de locomoção,depressão, déficit de cognição ou nível de consciência e o uso de medicamentos (diuréticos, inibidores da ECA _ podem induzir a tosse crônica; antagonistas dos receptores alfa adrenérgicos (incompetência uretral), anti-depressivos (substâncias que provoquem relaxamento da musculatura lisa), entre outros. (LUCAS, M.G. et. al, 2012) (NARDI. et. al, 2014)

Portanto, diversas são as condições que podem afetar as funções de armazenamento e esvaziamento vesical, levando ao desenvolvimento não somente de incontinências, mas também de queixas e sintomas, que acarretam prejuízos à saude do homem, interferem em sua qualidade de vida e devem ser criteriosamente diagnosticados e tratados.

O tratamento depende do diagnóstico preciso destas disfunções miccionais e segue critérios clínicos e deve ser confirmado por exames complementares como a urodinâmica, recomendada como padrão ouro nos casos de incontinência urinária. (CARRERETTE, 2010)

A literatura aponta resultados positivos através das linhas de tratamento farmacológico, cirúrgico e fisioterapêutico, associados ou não, de acordo com as disfunções ou queixas específicas. (NARDI, et al.2014)

Na prática clínica do fisioterapeuta, são mais frequentes os pacientes acometidos por incontinências pós-prostatectomia radical, HPB e sintomas do trato urinário inferior (STUI).

LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms)

Os sintomas do trato urinário inferior (STUI), mais comumente referidos através da sigla LUTS (do inglês Lower Urinary Tract Symptoms), compreendem um conjunto de sintomas frequentes na população masculina, definidos na literatura como sintomas de armazenamento, sintomas de esvaziamento (anteriormente conhecidos como “obstrutivos”) e sintomas pós-miccionais. (NARDI, et al.2014)

Este conjunto de sintomas geralmente acometem homens a partir da 5ª decada de vida, afetam aproximadamente 40% dos homens a partir dos 60 anos e estão relacionados ao processo de HPB. (INCA)

São sintomas desagradáveis, que podem estar associados à desconforto ou dor e que trazem limitações à vida do paciente, interferindo nas atividades diárias, atrapalhando o padrão de sono e com consequências graves à saúde quando não tratados, podendo levar à complicações como retenção urinária, hidronefrose e insuficiência renal. (CLARO,J.A.),(NARDI, et al.2014)

Assim, o fisioterapeuta precisa estar sempre atento às queixas referidas pelos pacientes, à intensidade e à frequência de apresentação, observando a evolução e exercendo papel determinante na prevenção destas complicações.

Tais sintomas ainda podem ser enontrados na literatura descritos como sintomas irritativos, obstrutivos e pós-miccionais, entretando no momento atual utiliza-se nova nomenclatura, dita mais adequada, com as definições de sintomas de armazenamento, que incluem frequência miccional aumentada ou polaciúria, nictúria, urgência e
incontinência, (anteriormente conhecidos como sintomas “irritativos”); sintomas de esvaziamento, que compreendem os sintomas de hesitação, dificuldade de iniciar o jato, esforço abdominal, jato urinário fraco, intermitente, disperso e gotejamento terminal (anteriormente conhecidos como “obstrutivos”) e sintomas pós-miccionais, determinados pela sensação de esvaziamento incompleto e gotejamento pós-miccional. (CLARO,J.A.),(NARDI, et al.2014)

Hiperplasia prostática benigna

A hiperplasia prostática benigna (HPB) compreende um processo de crescimento irregular da próstata, não-cancerígeno, que atinge entre 50% e 80% dos homens e que tem relação com o processo de envelhecimento, podendo ter início por volta dos 30 anos de idade, embora a grande maioria dos homens irá começar a apresentar algum ou
vários dos sintomas relatados a partir dos 50 anos.(CLARO,J.A.),(NARDI, et al.2014)

Estas alterações da próstata apresentam características de crescimento irregular e comumente interferem na anatomia uretral e podem exercer uma força de compressão em relação à esta porção do canal da uretra, se comportando como um fator de obstrução à passagem da urina pelo canal uretal, dificultando o esvaziamento
vesical, levando aos sintomas de esvaziamento inicialmente, assim como os sintomas pós–miccionais e os sintomas de armazenamento consequentemente.(CLARO,J.A.)

Embora os sintomas iniciais sejam discretos, interferem de modo importante na qualidade de vida, interferindo na qualidade do sono, na vida social e profissional, de modo que se não tratados adequadamente, podem evoluir para complicações frequentes, como infecção urinária (5%), retenção urinária, com comprometimento renal e até
insuficiência renal aguda (3%).(CLARO,J.A.), (NARDI, et al.2014)

As queixas mais comuns referidas pelos pacientes com HPB são jato fraco e fino, dificuldade e demora para iniciar o jato urinário, acordar à noite para urinar, urinar muitas vezes, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, urgência, incontinência do tipo gotejamento e retenção urinária; ou seja,sintomas de esvaziamento, armazenamento e pós miccionais associados. (CLARO,J.A.),(NARDI, et al.2014)

Quanto ao tratamento, a HPB pode implicar na necessidade de intervenção cirúrgica ou seguir uma linha de tratamento clínico através de fármacos.

Incontinência urinária após a prostatectomia radical _ Câncer de próstata e Prostatectomia Radical

O câncer de próstata é considerado o segundo câncer mais comum entre os homens brasileiros, menos incidente apenas do câncer de pele não-melanoma, segundo os dados apontados pelo INCA, que registrou um aumento nas taxas de incidência no Brasil, com uma estimativa de 68.220 novos casos em 2018 e um importante número de mortes, correspondendo à 14.484 em 2015 – (INCA)

A próstata é uma glândula dimensões diminutas, presente no trato urinário masculino, com formato que pode se assemelhar ao de uma maçã, localizada na parte baixa do abdômen, na base da bexiga e anterior ao reto, que tem a função de produzir parte do sêmen, líquido espesso que contém os espermatozóides, liberado durante o ato sexual. (LIMA, 2006) (LUCAS, M.G. et. al, 2012) (NARDI. et. al, 2014)

O tratamento do câncer de próstata preconiza a cirurgia de prostatectomia radical, como medida curativa da neoplasia , associada ou não à outras terapias oncológicas. A cirurgia de prostatectomia radical consiste na retirada da próstata, das vesículas seminais, e frequentemente dos linfonodos pélvicos, de acordo com o estadiamento e a gravidade da doença.(NARDI. et. al, 2014) (INCA)

Incontinencia urinaria após prostatectomia radical _ Mecanismo fisiopatológico

A incontinência que se apresenta após a cirurgia de prostatectomia radical frequentemente apresenta características de perda urinária aos esforços, consequente à lesão do esfincter interno, em associação também podem ser apresentadas características de urgência, em função das alterações no funcionamento da bexiga, como a alteração da complacência vesical, hiperatividade do detrusor secundária a uma obstrução infravesical, que pode ocorrer por esclerose do colo vesical ou na área de anastomose entre a uretra e a bexiga, levando à incontinência de urgência; ou ainda podem ocorrer as duas situações concomitantes, caracterizando a incontinência mista. (CARRERETTE, 2010) (LUCAS, et. al., 2012)

O mecanismo fisiopatológico que justifica de que forma a retirada cirúrgica da próstata poderia contribuir para o surgimento de incontinência urinária ou destas disfunções de esvaziamento esvaziamento do trato urinário pode ser explicado pela sua relação anatômica com a porção inicial da uretra, que passa por dentro da glândula prostática e recebe o nome uretra prostática. (PINHEIRO, et. al., 2012) (LUCAS, et. al., 2012), (LIMA, 2006)

Da mesma forma que a necessidade de uma prostatectomia radical implica na remoção desta porção da uretra prostática juntamente com toda a estrutura da glândula prostática, contribuindo para a apresentação da incontinência como conseqüencia de lesões esfincterianas, que tornam a geometria da junção uretrovesical menos favorável para manter a continência urinária, gerando maior exigência do esfíncter uretral externo. (LUCAS, et. al., 2012), (PINHEIRO, et. al., 2012), (CARRERETTE, 2010)

Esta incontinência que se apresenta após a prostatectomia, em alguns pacientes pode evoluir com remissão esponânea em algumas semanas ou meses, ou seja, sem necessidade de intervenção terapêutica, porém em certa proporção de pacientes isso não ocorre, havendo recomendação de tratamento através da fisioterapia, tratamento
farmacológico ou ainda tratamento cirúrgico. (NARDI. et. al, 2014) (LUCAS, et. al., 2012)

Tratamento cirúrgico

Quando a linha de tratamento à ser adotada para incontinência urinária de esforço no homem é cirúrgica, a recomendação do esfíncter urinário artificial é o padrão ouro, com resultados muito bons e índice de cura em torno de 80%. (LAI, 2011) (NARDI. et. al, 2014) Quando o esfíncter artificial não é possível, há outras alternativas de intervenção cirúrgica, como o sling masculino, entre outras técnicas. (BAUER, 2009) (CARRERETTE,
2010) (PINHEIRO, et. al., 2012)

A restauração da continencia através da cirugía tem implicações quanto à complexidade e ao alto custo do esfíncter artificial. (LAI, 2011) Também depende de fatores como a idade, a técnica cirúrgica empregada, a área de anastomose vesicouretral e a preservação das estruturas neurovasculares e ainda precisa ser considerado que frequentemente o paciente apresenta outras co-morbidades que são consideradas no risco cirúrgico. (CARRERETTE, 2010) (LIMA, 2006)

O objetivo da intervenção cirúrgica para o tratamento da IU é devolver a continência urinária, permitindo que o armazenamento e esvaziamento vesical ocorra em condições apropriadas, priorizando a preservação da função renal e melhora da qualidade de vida do paciente, especialmente nas situações de insucesso através do tratamento conservador e/ou farmacológico, considerando-se como insucesso quando não se observa melhora após 8-12 semanas de tratamento. (LAI, 2011) (BAUER, 2009) (LUCAS, et. al., 2012)

Tratamento farmacológico

Quanto ao tratamento farmacológico, a literatura não estabelece atualmente uma ou mais substâncias que poderiam ser recomendadas como mandatórias, não havendo até o momento um consenso. No entanto, alguns fármacos tem apresentado respostas positivas e assim tem prescrição mais frequente, como a Duloxetina, com a proposta de interferir no controle e na atividade do músculo estriado esfincteriano, contribuindo como terapia complementar ao treino da musculatura pélvica. (LUCAS, M.G. et. al, 2012)

Da mesma forma, para o tratamento da incontinência de urgência, outras substâncias tem sido empregadas com a finalidade de reduzir a contractilidade e sensibilidade do detrusor, através do bloqueio dos receptores presentes na parede vesical, destacando-se os antimuscarínicos, a oxibutina, tolterodina e propiverina, apontadas como as mais eficazes no tratamento da IU de urgência e da IU com características mistas. (LUCAS, M.G. et. al, 2012) (NARDI. et. al, 2014)

Na prática clínica, assim como na literatura, observa-se que os pacientes não apresentam uma boa adesão ao tratamento farmacológico, o que compromente os provavéis resultados satisfatórios, com frequente interrupção do uso dos medicamentos nos primeiros 3 meses, atribuindo a razão aos efeitos adversos, aos custos ou ainda à sua ineficácia em relação às expectativas dos pacientes.

Tratamento Fisioterapêutico

O Tratamento da fisioterapia pélvica nas disfunções miccionais no homem tem apresentado resultados positivos e a literatura ja reconhece sua contribuição no processo de recuperação da continência nos pacientes rostatectomizados desde 2001 (SIC), observando que o período de recuperação de continência pós-operatória , que em geral ocorre em 1 ano, pode ser reduzido para 3 meses com o tratamento de fisioterapia pélvica. (PALMA, et. al.,2014)

Entretando não há um consenso quanto ao momento ideal para o inicio do tratamento fisioterapêutico. Durante muito tempo o que se observava na prática clínica era o encaminhamento destes pacientes à fisioterapia pélvica após aguardado um período inicial de remissão espontânea, em torno de 6 meses de pós-operatório, para só entao encaminhar estes pacientes ao tratamento fisioterapêutico. (KUBAGAWA , et al; 2006)

Contudo, os resultados positivos tem estimulado o encaminhamento dos pacientes de forma cada vez mais precoce, nos primeiros meses de pós-operatório, recomendando-se iniciar a fisioterapia a partir de 10-40 dias após retirada da sonda vesical. (OLIVEIRA, et. al. 2018)

A literatura é unânime em recomendar o fortalecimento da MAP através da cinesioterapia e do uso do biofeedback, na IU pós prostatectomia, entretanto não concordância quanto à associação com as demais condutas, como a eletroterapia e terapia comportamental, nem quanto ao número de sessões, que devem compor o programa de tratamento, que iremos discutir a seguir. (AMARO, 2005) (PALMA, et. al.,2014) (OLIVEIRA, et. al. 2018)

FISIOTERAPIA PÉLVICA NAS DISFUNÇÕES MICCIONAIS MASCULINAS

As condutas de tratamento de fisioterapia pélvica devem ser determinadas em função das queixas urinárias e do mecanismo fisiopatógico, assegurando sua contribuição na restauração do mecanismo de continência e na melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Portanto, é necessário o reconhecimento do tipo de incontinência urinária ou
disfunção miccional apresentada para que o tratamento a ser instituído seja o mais adequado, o que justifica o quanto é fundamental uma abordagem criteriosa desde a avaliação fisioterapêutica.

Avaliação de fisioterapia pélvica nas disfunções miccionais masculinas

Assim como em toda avaliação fisioterapêutica, alguns aspectos investigados através de uma anamnese detalhada irão interferir no direcionamento e nos resultados do tratamento fisioterapêutico, destacando-se as informções quanto à técnica cirúrgica, tempo de hospitalização, complicações pós-operatórias, ao tempo de uso de sonda vesical e aos tratamentos complementares realizados, como radioterapia, hormonioterapia, por exemplo.

O fisioterapeuta deve estar atento a descrição da IU, ao tipo e ao volume de perda, ao início dos episódios de perda, ao uso de protetores e/ou absorventes, à presença dos sintomas de armazenamento e de esvaziamento, como hesitação ou sensação de esvaziamento incompleto, gotejamento pós-miccional, disuria, entre outros.

Deve-se questionar a frequencia urinária, início do aparecimento dos sintomas, a evolução, os fatores desencadeantes (esforço físico, situações de aumento da pressão intra-abdominal, urgência, etc), os fatores que agravam ou melhoram, a ingestão hídrica e o consumo de alimentos que podem ser irritativos, além de informações questionadas habitualmente como consumo de alcool, tabagismo, medicamentos de uso regular e comorbidades. (PALMA, et. al.,2014) (AMARO, 2005)

Desde o momento da anamnese cabe ao fisioterapeuta estar atento às necessidades específicas impostas pelo contexto de vida do paciente, pensando em sua reintegração às atividades realizadas anteriormente à cirurgia, inclusive seu retorno ao trabalho, visto que mtas vezes se encontra em fase ativa da vida profissional.

Uma avaliação precisa dos sintomas relatados deve ser registrada pelo preenchimento de um diário miccional, realização do teste do absorvente, conhecido como “pad test”, aplicação de questionário de qualidade de vida (QV) e interpretação dos resultados dos exames complementares, como urofluxometria e avaliação urodinâmica. (PALMA, et. al.,2014) (OLIVEIRA, et. al. 2018)

Todas estas informações obtidas a partir da anamnese devem ser consideradas para direcionar o exame físico da fisioterapia pélvica, que deve ser igualmente detalhado através da realização da inspeção do AP e palpação abdominal e pélvica, incluindo um toque retal na avaliação perineal específica, determinantes para a construção do programa de tratamento, permitindo ao fisioterapeuta avaliar a contratilidade, a tonicidade, a sensibilidade, a resposta reflexa, observando também a presença de dorhemorróidas, fissuras anais, incoordenação da musculatura do AP, sendo possível ainda reproduzir os sintomas e evidenciar a perda urinária. (PALMA, et. al.,2014) (OLIVEIRA, et. al. 2018)

Condutas de Fisioterapia Pélvica

As condutas de fisioterapia pélvicas abordadas neste abordadas neste capítulo podem ter indicação para serem empregadas nas diversas disfunções miccionais, visto que tanto a IU quanto os sintomas característicos de hiperatividade detrusora, ou ainda os sintomas de armazenamento ou esvaziamento vesical podem ser apresentados
frequentemente pelos pacientes prostatectomizados ou acometidos por HPB e por LUTS.

Cinesioterapia e do uso do “biofeedback”

A literatura é unânime na recomendação da cinesioterapia para os pacientes prostatectomizados, preconizando o treino da musculatura do assoalho pélvico, considerado fundamental no tratamento, pois, uma vez não havendo mais a integridade do esfíncter interno no colo vesical, do mecanismo uretral passivo formado pelo segmento prostático e membranoso da uretra, antes envolvidos no mecanismo de continência, a continência passa a depender fundamentalmente do esfincter externo no assoalho pélvico, constituído por fibras musculares estriadas de contrações rápidas, de caráter voluntário, que facilmente entram em fadiga. Isto explica os episódios de perdas urinárias e torna indispensável o treino da musculatura do assoalho pélvico (MAP). (AMARO, 2005) (LATADO, 2010) (PINHEIRO, et. al.2012)

As técnicas específicas de treino da MAP, podem ser realizadas através de cinesioterapia com exercícios específicos e técnicas manuais e também através do uso do “biofeedback”, inclusive associados, com o objetivo de promover o aumento da força muscular, melhorar a conscientização e a função desta musculatura, (LATADO, 2010) (PINHEIRO, et. al.2012), potencializando a pressão de fechamento uretral, a partir deste fortalecimento da MAP e assim contribuir para controlar as queixas e minimizar  os episódios de IU, com possibildades de ser atingido o objetivo de tornar-se um paciente “seco”.

Diversos estudos demonstram que a cinesioterapia é eficaz quanto à redução dos sintomas urinários, como a diminuição da perda urinária como consequência ao aumento da força de contração da MAP, aumento do intervalo entre as micções e conseqüentemente diminuição da freqüência urinária, diminuição do grau de incontinência e também contribuindo para uma melhor QV dos pacientes. (AMARO, 2005) (LATADO,2010) (PINHEIRO, et. al.2012)

A literatura é concordante em afirmar que os exercícios pélvicos melhoram a conscientização e a reeducação funcional do AP, de modo que iniciar com conscientização perineal é fundamental para otimizar o fortalecimento da MAP, assim como o posicionamento do paciente, a supervisão e contibuição do fisioterapeuta através dos comandos verbal e manual, que são facilitadores de propriocepção e percepção corporal, contribuindo para a qualidade do movimento e para o melhor aproveitamento e resultado das condutas. (LATADO, 2010) (PINHEIRO, et. al., 2012)

Alguns estudos sugerem ainda a contribuição das posturas em rotação externa de MMII, dos exercícios com bola Suiça e da necessidade de associar exercícios provocativos e funcionais, quando realizada a evolução dos exercicios. (LUCAS, M.G. et. al, 2012)

Embora sejam conhecidos resultados positivos, não existe consenso ou recomendações quanto ao tipo de treinamento muscular, número de repetições, quantas sessões, frequência semanal e duração do programa de tratamento.

Quanto à contribuição do biofeedback, notóriamente este recurso de alta tecnologia facilita o processo de conscientização e compreensão dos exercícios para a musculatura pélvica ao correlacionar a atividade muscular desempenhada pelo paciente com a emissão dos sinais visuais e /ou sonoros associados aos gráficos gerados pelas
contrações da MAP e dos grupos sinergicos, permitindo que o paciente mantenha um controle visual do perineo, além da percepção sensitivo-motora.(KUBAGAWA , et al; 2006) (PINHEIRO, et. al.2012) Permite ainda que todo o programa de tratamento seja registrado, possibilitando comparações através dos registros gráficos, trazendo a contribuição dos parâmetros mais objetivos para o acompanhamento dos resultados de melhora pelos pacientes e inclusive para elaboração de relatórios e pareceres fisioterapêuticos.

Assim como a cinesioterapia, recomenda-se iniciar em DD, para posteriormente evoluir para outras posturas e exercícios funcionais (KUBAGAWA, et al, 2006), (PINHEIRO, et. al., 2012)

Cabe lembrar que o tratamento de fisioterapia pélvica não deve estar limitado ao treino da musculatura do assoalho pélvico e frequentemente é associado à terapia comportamental, eletroestimulação funcional dos músculos do assoalho pélvico, estimulação elétrica transcutânea através da técnica do tibial posterior (quando presente o componente de hiperatividade do detrusor) ou ainda uma associação desses métodos e técnicas, com valiosa contribuição. (KUBAGAWA, et al, 2006) (LATADO, 2010)

Terapia comportamental

A terapia comportamental tem papel determinante nos resultados do tratamento fisioterapêutico. A estratégia mais adotada envolve a necessidade de se estabelecer os horários para a micção, programando-se um aumento gradativo dos intervalos, interferindo especialmente no controle da urgência, da frequencia aumentada e da incontinência.

A literatura faz apontamentos quanto aos benefícios, reconhece a necessidade de engajamento dos pacientes à terapia comportamental para potencializar os resultados do tratamento e apresenta uma concordância quanto à necessidade de se adequar todo o contexto de vida destes pacientes, porém ainda não existe nenhum protocolo estabelecido, método padrão ou recomendação a ser seguida, que determine de que forma devem ser realizadas estas orientações e modificações propostas pela terapia comportamental, talvez pela necessidades de adequações bastante individualizadas, o que dificultaria a determinação de um padrão único. (MORENO,2004)

Na prática, a terapia comportamental necessita também de uma abordagem educacional, em que o paciente deve ser abastecido de informações valiosas sobre sua condição clínica e as estratégias desenvolvidas para minimizar ou eliminar a IU, destacando o treinamento vesical, a miccção intervalada e o diário miccional, propondo corrigir os hábitos errôneos envolvidos na frequência urinária aumentada, corrigir uma comum e errônea redução da ingesta de líquidos, propor uma distribuição de ingesta de líquidos adaptada aos horários que favoreçam o controle da nictúria e da enurese noturna, observar e corrigir atitudes posturais e respiratórias e ainda a presença de esforço que estejam interferindo no esvaziamento vesical.

Da mesma forma, é importante estar atento aos fatores desencadeantes dos episódios de urgência e de incontinência, na tentativa de oferecer adaptações e correções, considerando a rotina de vida familiar e laborativa, de atividade física, os deslocamentos realizados, enfim as situações de difícil controle para os pacientes, que trazem limitações e implicam em comprometimento da QV.

Eletroestimulação

A eletroestimulação tem aplicabilidade tanto no tratamento de pacientes com incontinência urinária de esforço (IUE), quanto de pacientes com incontinência de urgência (IU), ou seja, pode ser empregada com o objetivo de recrutamento de força da MAP e também no controle dos sintomas de urgência e de hiperatividade do detrusor.
(KUBAGAWA, et al, 2006), (KAKIHARA, 2007)

Na literatura já há estudos que sugerem que o mecanismo de continência urinária é restabelecido mais rapidamente quando o treinamento funcional do AP é associado à eletroestimulação, justificando que a estimulação dita crônica, realizada por período prolongado poderia fortalecer a musculatura estriada e promover hipertrofia, atuando sobre as fibras de contração rápida e lenta. Somados à estes efeitos, a literatura aponta a eletroestimulação como uma terapia neuromoduladora, que pode interferir nos sinais neurais que controlam a incontinência, atuando sobre o detrusor e que este resultado seria alcançado apenas através da estimulação crônica. (KUBAGAWA , et al; 2006), (PALMA, et. al.,2014) (KAKIHARA, 2007)

Na prática, a associação da eletroestimulação às demais condutas de tratamento com tem sido adotada com bastante frequência e com resultados positivos, aplicada tanto com indicação para fortalecimento da MAP, quanto para inibição da contração detrusora, nos casos de hiperatividade detrusora ou para controle dos sintomas de armazenamento, para reduzir a freqüência miccional, a urgência, a urge- incontinência ou para pacientes com incontinência mista.(PALMA, et. al.,2014) (KAKIHARA, 2007)

Quanto às recomendações quanto aos tipos de correntes elétricas, aos parâmetros estabelecidos como frequência, largura de pulso e intensidade e também quanto ao tempo e às técnicas de aplicação e até quanto aos tipos de eletrodos e aos aparelhos eletroestimuladores, os estudos são bastante divergentes. (KAKIHARA, 2007)

Considerações finais

O tratamento de fisioterapia pélvica para as disfunções miccionais no homem tem apresentado resultados positivos e continua se destacando como linha de tratamento conservador, especialmente para o tratamento da incontinência urinária após a prostatectomia radical, com recomendação para o treino da MAP através da cinesioterapia e do uso do “biofeedback”.

Entretanto, ainda que a literatura apresente evidências científicas que suportem as técnicas e condutas de fisioterapia pélvica, como a terapia comportamental e a eletroestimulação, que também tem resultados positivos e podem ser aplicadas em associação ou não ao treino da MAP, ainda não foi estabelecido um protocolo ou uma diretriz para o tratamento de fisioterapia pélvica para as disfunções miccionais no homem, nem mesmo para a incontinência urinária após a prostatectomia, determinando a necessidade de mais estudos e de evidências.

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Artigo publicado: 14/01/2021



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