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Fisioterapia nas Disfunções Sexuais Femininas Dolorosas: Uma Revisão sobre os Recursos e seus Efeitos no Vaginismo e na Dispareunia

Fisioterapia nas Disfunções Sexuais Femininas Dolorosas: Uma Revisão sobre os Recursos e seus Efeitos no Vaginismo e na Dispareunia

Introdução

A Organização Mundial de Saúde (OMS) compreende a sexualidade humana como indicador de qualidade de vida (QV), e a define da maneira como as pessoas experimentam a si mesmas e aos outros como seres sexuais, incluindo atividade sexual, orientação sexual, identidade de gênero e papéis de gênero, erotismo, prazer, intimidade e reprodução. (OMS,2006).

Além disso, a felicidade sexual é caracterizada como uma condição indispensável para a questão da saúde. A falta de prazer pode provocar diversos problemas como tensão constante, mau humor, depressão, insônia, entre outros
fatores (MARQUI; SILVA; IRIE, 2015).

Embora ainda sejam encontrados poucos dados, cerca de 25% a 63% da população mundial apresenta alguma disfunção sexual, onde 40% a 45%, correspondem ao sexo feminino. (SILVA et al., 2017).

A disfunção sexual feminina pode ser compreendida como um transtorno transitório ou permanente caracterizado por insatisfação sexual, resultando em um bloqueio total ou parcial da resposta psicofisiológica que afeta uma das fases do ciclo sexual da mulher (desejo, excitação, orgasmo e resolução) gerando grande impacto negativo na qualidade de vida (TOZO et al, 2009).

A complexidade das disfunções sexuais requer uma abordagem de avaliação e tratamento multidisciplinar. Os médicos usam o CID-10 (Classificação Internacional de Doenças) para codificar o diagnóstico da disfunção sexual, os psiquiatras, psicólogos e sexólogos usam a APA DSM V (Associação Americana de Psicologia – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5) para classificá-las, enquanto os fisioterapeutas usam a CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde) para orientações para fisioterapia pélvica. (BERGHMANS, 2018).

A partir da CIF, o fisioterapeuta avalia as consequências da disfunção sexual em três níveis: órgão (nível de insuficiência/desordem, podendo ser exemplificado pela dor intravaginal a penetração); pessoal (nível de deficiência, podendo ser exemplificado pela incapacidade de ter relações sexuais) e; social (restrição de participação, podendo ser exemplificado pela consequência comportamental, como a de evitar a relação sexual). Neste contexto, a fisioterapia pélvica pode ser uma mediadora importante no aconselhamento psicológico. (BERGHMANS, 2018).

Os fatores que influenciam as disfunções sexuais femininas podem ser musculogênicas, neurogênicas, hormonais, psicogênicas, vasculogênicas, religião, idade, o grau de instrução, etnia e estado civil, causando um grande impacto na qualidade de vida da mulher e de seu parceiro (PRADO et al, 2010). As principais disfunções sexuais femininas são vaginismo, dispareunia, anorgasmia, desejo sexual hipoativo, fobia ou aversão e transtorno de excitação ou frigidez (DELGADO et al, 2015).

Dispareunia e vaginismo estão ambos no espectro de relações sexuais dolorosas, sendo a diferença uma questão de gravidade. A classificação DSM V enfatiza que são distúrbios de penetração em que qualquer forma de penetração
vaginal, como com tampões, dedos, dilatadores vaginais, exames ginecológicos e relações sexuais, é dolorosa (disparenúria e vaginismo) ou impossível (vaginismo). Essas condições ainda são frequentemente subdiagnosticadas e, portanto, tratadas de forma inadequada, apesar de afetar milhões de mulheres em todo o mundo. ((APA,2013).

O diagnóstico é definido quando a dor é recorrente e/ou persiste por no mínimo seis meses devido medo ou ansiedade, contração/tensão dos músculos abdominopélvicos ou quando está associada à penetração vaginal. (SANTOS; OLIVEIRA, 2015).

A fisioterapia tem com objetivo geral de tratamento diante das disfunções sexuais femininas dolorosas fortalecer a musculatura pélvica, promover ou melhorar a consciência corporal da paciente em relação as contrações voluntárias dos músculos do pavimento pélvico, promovendo tanto fortalecimento quanto relaxamento e consequentemente levando a uma melhor atividade sexual, menos propícia a dor e mais suscetível ao prazer. (TRINDADE; LUZES, 2017).

Diante do exposto, este estudo tem como objetivo investigar os recursos utilizados pela fisioterapia e seus efeitos no tratamento das disfunções sexuais femininas dolorosas, o vaginismo e a dispareunia, por meio de pesquisas nacionais e internacionais, cujo tema é pouco conhecido e/ou explorado pelos profissionais.

Materiais e Métodos

Realizou-se um estudo descritivo do tipo revisão de literatura integrativa a partir da seguinte questão norteadora: Quais recursos utilizados na fisioterapia e seus efeitos no tratamento do vaginismo e da dispareunia?

O desenvolvimento do estudo foi efetuado por meio da busca bibliográfica de artigos científicos publicados em revistas eletrônicas, assim como dissertações de mestrado e teses de doutorado nas bases de dados: Science Direct, SciELO (Scientific Electronic Library Online), PubMed, Google Acadêmico e BVS – Biblioteca Virtual em Saúde.

Inicialmente, foram encontrados 80 artigos, contudo, após leitura de títulos, resumos e classificação de acordo com critérios de inclusão, apenas 22 artigos foram selecionados para o atual estudo (Tabela 2). Estes apresentaram a seguinte distribuição metodológica: 08 ensaios clínicos randomizados; 04 ensaios clínicos nãorandomizados; 01 estudo comparativo; 02 estudos exploratórios; 05 prospectivos e 02 relatos de caso. Dentre a temática, prevalece um número maior de estudos sobre dispareunia (17 artigos), seguido de vaginismo (02 artigos) e vaginismo e dispareunia no mesmo estudo (02 artigos).

Foram incluídos os artigos publicados de 2010 a 2020, nos idiomas português e inglês, utilizando-se de diferentes estratégias para assegurar uma busca abrangente. Incluíram-se os estudos de 22 artigos de análise qualitativa (Tabela 1), cujo conteúdo completo estava acessível e que relatasse sobre tratamento das disfunções sexuais femininas, tratamento das disfunções sexuais femininas dolorosas, fisioterapia nas disfunções sexuais femininas, tratamento fisioterapêutico para dispareunia, reabilitação do assoalho pélvico para dispareunia e para o vaginismo e que informasse ao menos o recurso utilizado e/ou o efeito do tratamento. Foram excluídos os artigos de revisões bibliográficas e aqueles repetidos. Para a análise do material foi feita uma leitura exploratória, seletiva e analítica.

As disfunções sexuais femininas (DSFs) são consideradas um problema de saúde pública pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Devido à sua etiologia multifatorial, uma abordagem multidisciplinar pode ser necessária para tratá-la. Fatores musculoesqueléticos desempenham um papel importante, assim, a reabilitação e a modificação do tônus dos músculos do assoalho pélvico (MAP) podem ser uma forma eficaz de tratar essa disfunção.

De acordo com os estudos apresentados nessa revisão, a atuação fisioterapêutica no tratamento dessas disfunções se mostra eficaz, pois a grande maioria dos resultados foram satisfatórios.

Na investigação de quais recursos fisioterapêuticos utilizados, pode-se observar que os estudos apresentaram diversas técnicas, porém os que utilizaram mais de uma, demonstraram resultados mais promissores. Isso, pode justificar o não sucesso do único estudo que não obteve resultado satisfatório, pois o mesmo utilizou somente a
técnica de eletroestimulação intravaginal.

Os demais recursos utilizados foram: técnicas de relaxamento, massagem pélvica e/ou liberação miofascial, treinamento resistido de MAP (Musculatura do Assoalho Pélvico), eletroestimulação intravaginal, orientações gerais com visualização, percepção corporal e educação sexual e dilatadores vaginais. Alguns estudos tiveram apenas 01 publicação cada, com os seguintes recursos: acupuntura, biofeedback eletromiográfico, método pilates, reeducação postural, alongamento da musculatura acessória (adutores) e termoterapia paraMAP e região lombar.

As técnicas de liberação miofascial e massagem intravaginal, foram as mais utilizadas nos estudos aqui apresentados. Elas podem ser úteis para melhorar a vascularização e liberar os pontos-gatilho dos MAP´s e, portanto, podem ser eficazes no tratamento da dor e disfunção sexual. É possível ainda quebrar aderências e ligações de colágeno que causam dor e provocam disfunções, a partir da mobilização dos tecidos moles, estimulando o recrutamento muscular, normalizando o tônus e aumentando a vascularização local. (TRINDADE; LUZES, 2017).

De acordo com Rosenbaum, 2008, a dispareunia está relacionada à diminuição da força, da resistência e hiperatividade dos músculos do assoalho pélvico, o que justificaria o uso do treinamento resistido da MAP, que foi o segundo recurso mais aplicado nas pesquisas. Os autores relatam ainda, que esse treinamento é fundamental no tratamento de mulheres com disfunções sexuais dolorosas, pois todos apresentaram efeitos positivos quanto a diminuição da dor e melhora da função sexual.

Corroborando com Lisboa et al. (2015), onde explica que o treinamento de MAP estabiliza, promove resistência e aumenta força dessa musculatura, aumentando o tônus vaginal e assim, permitindo uma melhor função sexual, por
assegurar mais conscientização. Piassarolli et al. (2010) assegura que essa melhora por meio de exercícios do assoalho pélvico é devido a modificações vasculares dessa musculatura.

A maioria das pesquisas analisadas neste estudo, apresentaram como principal resultado a diminuição da dor, com destaque para o estudo de Oliveira et al. (2015) que afirma ter cessado, por completo, a dor de sua paciente após tratamento por meio da associação de recursos variados, tais quais fizeram parte a massagem perineal, o treinamento de MAP, o dilatador perineal e orientações sobre função sexual.

Além da melhora da dor, o estudo de Dionisi e Senatori (2011) identificou o aumento da distância anovulvar após aplicação de eletroestimulação intravaginal associada a terapia domiciliar com alongamento miofascial e exercícios de MAP. Montalti et al. (2012) explica que o treinamento de MAP em consonância com a TENS, contribuem com a diminuição da tensão da musculatura local e, consequentemente, o aumento da distância anovulvar.

Dois estudos empregaram o uso de dilatadores vaginais, associados a outros recursos como, por exemplo, treinamento da MAP, massagem perineal, biofeedback eletromiográfico e educação sexual, onde ambos conseguiram efeitos satisfatórios em suas pesquisas.

O uso de dilatadores vaginais também tem sido proposto por Cavalheira e Gomes (2010), assim como o uso de relaxamento por meio de técnicas manuais e cinesioterapia dos músculos do AP para o tratamento do vaginismo. Os autores ressaltam ainda a importância do tratamento multidisciplinar para as disfunções sexuais.

Nessa revisão, encontramos três artigos que obtiveram efeitos positivos com aplicação de um programa multidisciplinar. Para os autores, o sucesso do tratamento depende de uma abordagem que envolva tratamento médico, fisioterapêutico e psicossocial, este último sendo de grande importância, principalmente na avaliação,
ajudando a identificar a causa da disfunção.

Para Antunes (2014) uma comunicação regular entre a equipe multidisciplinar potencializa as intervenções de todos os profissionais envolvidos no tratamento da dispareunia. Já Pacik (2014) esclarece que além do tratamento físico para o vaginismo, as mulheres precisam de acompanhamento psicológico para poderem superar essa condição que pode persistir a longo prazo.

Outro estudo interessante, foi além dos recursos para relaxamento da MAP como a utilização de biofeedback eletromiográfico e dilatadores vaginais. O autor investiu na educação sexual das pacientes, com isso obteve efeitos positivos mantidos por até 03 meses após o tratamento.

Curiosamente, a pesquisa de Alcides (2013), apesar de apresentar efeitos positivos no tratamento do vaginismo nos dois grupos de estudo, revelou uma informação singular, a de que a causa do vaginismo de 87,5% das mulheres avaliadas era predominantemente de caráter educacional, superando de forma surpreendente os fatores, geralmente mais relevantes, como dispareunias, traumas sexuais e religiosos.

Uma educação restritiva e/ou punitiva quanto a sexualidade humana pode levar o indivíduo a apresentar aversão sexual e, consequentemente, desenvolver alguma disfunção sexual. No contexto terapêutico, a educação sexual é um componente indispensável para o tratamento desse tipo de disfunção, seja ela abordada pelo fisioterapeuta, médico, psicólogo ou outro profissional da área da saúde. O estudo mostra que é relevante que durante o tratamento essas mulheres sejam orientadas quanto à anatomia, fisiologia da doença e consciência corporal. Segundo Costa
(2010), uma informação sexual inadequada é causa determinante no surgimento de crenças sexuais equivocadas e, possivelmente, de uma limitação do desempenho sexual do indivíduo.

É fato que as disfunções do assoalho pélvico ocasionam problemas que comprometem a qualidade de vida pessoal, familiar e social. Há vergonha e muito tabu ao se falar sobre o tema.

Para Goulart (2012) o vaginismo interfere diretamente na qualidade de vida da mulher, pois a mesma sofre com a baixa da autoestima e conflito pessoal, desacreditando na possibilidade de uma vida sexualmente ativa. Para ele, a
fisioterapia uroginecológica favorece a melhora na qualidade de vida dessas mulheres. Para Antonioli e Simões (2010) a disfunção sexual feminina é um problema de saúde pública que compromete, diretamente, a qualidade de vida.

Aponta-se como limitação do presente estudo o fato de não ter sido possível encontrar estudos que incluíssem a presença do parceiro sexual ou cônjuge no tratamento das disfunções sexuais femininas dolorosas, cuja participação se torna fundamental para maximização dos resultados. No entanto, o estudo permitiu a demonstração dos principais recursos utilizados no tratamento do vaginismo e da dispareunia e seus efeitos predominantes, deixando clara a relevância da fisioterapia na terapêutica.

Considerações Finais

Este estudo demonstrou, com base em evidências científicas, que há diversos recursos fisioterapêuticos eficazes para o tratamento das disfunções sexuais femininas dolorosas como técnicas de relaxamento, massagem pélvica e/ou liberação miofascial, treinamento resistido de MAP, eletroterapia, biofeedback eletromiográfico, dilatadores vaginais, acupuntura, método pilates, termoterapia, reeducação postural, alongamento de musculatura acessória e educação sexual, cujos principais efeitos são: melhora da conscientização da musculatura do assoalho pélvico, redução da dor e consequente melhora da função sexual e qualidade de vida de mulheres com vaginismo e dispareunia.

A falta de padronização dos tratamentos das disfunções sexuais femininas dificulta concluir a melhor terapia. No entanto, todos os estudos apresentaram melhora dos sintomas associados às disfunções sexuais, demonstrando os benefícios da fisioterapia. Fica claro também, que a associação de diversos recursos, apresenta melhor eficácia. Ainda assim, acredita-se que são necessários mais ensaios controlados.

Uma abordagem multidisciplinar foi entendida como relevante, principalmente na avaliação e diagnóstico da disfunção. Trata-se de um problema, muitas vezes, multifatorial e requer a atenção de todos os profissionais da saúde na sua identificação e/ou resolução, de preferência profissionais qualificados, habilitados e capacitados, como fisioterapeutas, médicos e psicólogos, por tratar-se de um tema delicado, que requer quebra de paradigmas e tabus contribuindo com uma melhor qualidade de vida para as mulheres e seus parceiros. Participar de uma equipe multidisciplinar para avaliar e tratar as disfunções sexuais dolorosas de forma adequada, é necessário um fisioterapeuta pélvico altamente qualificado e bem treinado.

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