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Estratégias e Utilização de Protocolos para Desmame Ventilatório em Pediatria: Uma Revisão de Literatura

Estratégias e Utilização de Protocolos para Desmame Ventilatório em Pediatria: Uma Revisão de Literatura

INTRODUÇÃO
Os pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), muitas vezes, necessitam de cuidados especiais, dentre eles, a intubação e instituição da ventilação mecânica com pressão positiva. Para estes pacientes, que se encontram em processo de recuperação por causas diversas, deve-se buscar a descontinuação da ventilação mecânica (VM) o mais breve possível, para que assim, possa-se reduzir os riscos de morbimortalidade, tempo de internação e consequentemente, os custos hospitalares. É de grande importância à realização da evolução do desmame ventilatório por profissionais capacitados que possam identificar o modo ideal de realizar tal procedimento, devendo-se este, envolver toda a equipe.
De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, o desmame é o processo de transição da ventilação mecânica para a respiração espontânea em pacientes que utilizam ventilação invasiva por mais de 24 horas. E este processo, é responsável por ocupar 40% do tempo total da ventilação mecânica, sendo considerada uma das etapas mais críticas da assistência ventilatória.
Os critérios considerados para se dar início ao processo de descontinuação da VM consiste em avaliações criteriosas da mecânica respiratória, estabilidade hemodinâmica e nível de consciência do paciente. O processo de desmame vagaroso e a reavaliação clínica do paciente realizada com pouca frequência, podem ocasionar prolongamento da VM, atraso no processo de extubação e aumento do risco de complicações como infecções e pneumonias, resultando em hospitalização prolongada.
Existem dois procedimentos principais para a realização do teste de respiração espontânea (TRE), que é utilizado para prosseguir com o desmame da VM em pacientes pediátricos. Este teste pode estar na forma de Pressão de Suporte de 7-10 cmH2O com Pressão expiratória final positiva (PEEP) de 5 cmH2O ou pode ser realizado com a utilização do Tubo T.
O teste realizado através da PS + PEEP, mostra ser a maneira mais aceita pelos pacientes, com maior taxa de sucesso, pois não existe a necessidade de desconectar o paciente do ventilador. Porém, no teste em tubo T é necessário desligar o paciente do ventilador conectando o tubo T ao tubo endotraqueal, oferecendo oxigênio suplementar ao paciente. Nesta ultima técnica pode o paciente apresentar maior trabalho respiratório, e devido a isto, é menos utilizada em pediatria.
Diversos estudos utilizam protocolos de desmame em unidades intensivas pediátricas, e alguns mostram contribuir com a diminuição do tempo de internação, influenciando desta forma na evolução do paciente, entretanto, sem conclusão de qual seria a técnica mais eficaz. E outros estudos mostram não existir redução no tempo de desmame.
Com base nisto, o objetivo deste estudo é relatar pesquisas desenvolvidas sobre as técnicas de desmame da VM utilizadas em pediatria através de protocolos estabelecidos em UTI’s pediátricas.

MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de revisão, elaborado através das pesquisas de artigos científicos em língua portuguesa e inglesa, em bancos de dados científicos: Scielo (Scientific Electronic Library Online), Biblioteca Virtual, Pubmed/Medline (National Library of Medicine National Institutes of Health). utilizando os seguintes descritores: pediatria, desmame do respirador mecânico, ventilação mecânica, e em inglês: ventilator weaning, mechanical ventilation, pediatric.
Foram selecionadas publicações dos últimos 13 anos. A seleção ocorreu de agosto de 2017 a novembro de 2018, e foram priorizados os artigos publicados entre os anos de 2005 a 2017, que apresentassem resultados oriundos de revisão da literatura e que possuíssem como objetivo principal o relato das técnicas de desmame da VM utilizadas em pediatria através de protocolos estabelecidos em UTI’s pediátricas.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na ventilação, a fase de desmame é um período de adaptação que deve ser individualizado. Ele corresponde a um processo de transição da assistência ventilatória para a respiração espontânea, e deve ser iniciado assim que o paciente apresente melhora clínica.
O desmame é um processo que não deve ser adiado. Porém o início do mesmo depende do grau da lesão pulmonar que o paciente possui. Alguns indivíduos apresentam insucesso no desmame dependendo da sua real situação pulmonar, ou até mesmo de outras condições que não sejam as ventilatórias, prolongando assim o tempo da VM até que as causas sejam controladas.
O processo de desmame pode ser dividido em três etapas: a primeira ou desmame da ventilação, ocorre com a diminuição dos parâmetros do ventilador, até que consiga atingir independência ventilatória. Na segunda etapa ou extubação, pode ocorrer por meio da retirada súbita, quando o paciente é sujeito a curtos períodos de VM que ocorre geralmente, nas primeiras 24 horas, entretanto, de acordo com o I Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica em Pediatria [10], não é visto como uma técnica de desmame. O processo de extubação pode ser realizado após testes de respiração espontânea, onde as formas mais utilizadas são a pressão de (PS) + Pressão expiratória final positiva (PEEP) e Tubo T. E a terceira etapa do desmame consiste na remoção do oxigênio suplementar após o processo de extubação ter sido realizado.
Existe também a técnica da retirada gradual da VM com tubo T, que consiste em períodos de respiração espontânea com tubo T conectado ao tubo endotraqueal enriquecido com suporte de oxigênio, ficando a outra extremidade livre. Porém esta técnica é pouco utilizada em crianças devido ao menor calibre do tubo endotraqueal, que acaba favorecendo o aumento da resistência das vias aeríferas, e do espaço morto, aumentando assim o trabalho respiratório, favorecendo alterações hemodinâmicas e chances de insucesso na extubação.
No estudo de Assunção et al. foram inclusos 49 pacientes avaliados quanto a utilização do teste com tubo T realizado por 2 horas. O tempo médio de VM foi de 13 dias, e a extubação aconteceu em 79,2% dos avaliados. O teste do tubo T mostrou-se um método adequado para predizer pacientes aptos para a extubação, porém a taxa de re-intubação foi elevada.
No trabalho de Freitas e David, foi julgada a existência de parâmetros que podem predizer o sucesso dos pacientes no desmame da Ventilação. Foram inclusos 60 pacientes, 30 utilizaram a técnica com PSV em um nível de 7 cmH2O, e os outros 30 pacientes fizeram uso da peça T por 30 min. Trinta e quatro dos pacientes avaliados evoluíram com sucesso do desmame e 26 com insucesso. Quinze foram a óbito e 45 atingiram alta da UTI. A dimensão da técnica de PSV no grupo com sucesso não diferiu do grupo com insucesso. O tempo de VM, a pressão inspiratória máxima (Pimáx) e o índice de respiração rápida superficial (IRRS = Volume corrente/freqüência respiratória) foram significativos para predizer sucesso no desmame. Neste estudo a PSV esteve associada a menor tempo de desmame da ventilação.
Indo de acordo com o estudo anterior, Matic et al., incluíram 136 pacientes em seu estudo, que por 2 horas, realizaram o teste de respiração espontânea. Colocaram 70 pacientes em PSV e Sessenta e seis pacientes em tubo T, dentre eles, 23 e 17 foram extubados com sucesso, respectivamente. O tempo de VM foi menor no grupo PSV. A reintubação foi necessária em 6 do PSV e em 8 pacientes do tubo T. Foram a óbito 4 pacientes do tubo T e 2 do PSV. No estudo a técnica de PS se mostrou mais favorável para o desmame.
Quanto ao estudo de Colombo et al. realizado com 120 pacientes, utilizando-se as mesmas técnicas descritas acima, cento e nove pacientes evoluíram com sucesso na extubação, e não houve diferença considerável entre as técnicas de PS e tubo T quanto ao sucesso e insucesso, porém o trabalho esclareceu sobre o beneficio de se fazer uso de protocolos de desmame com o intuito de reduzir o índice de re-intubação, diminuindo o tempo de internação e morbimortalidade. Indo este trabalho de encontro com o de Oliveira et al. que mostrou melhora significativa na qualidade do processo de desmame nos pacientes que seguiram o protocolo, com diminuição do tempo de ventilação mecânica, redução do tempo de desmame, diminuição das taxas de insucesso e da taxa de mortalidade.
Sobre a comparação da ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) e a SIMV + PS, o estudo de Azevedo, Teixeira e Pessoa concorda com de Moraes et al. onde a taxa de insucesso no desmame foi menor no grupo SIMV + PS, expondo bom desempenho deste modo ventilatório para desmame, favorecendo treinamento dos músculos respiratórios.
Muitas pesquisas mostram os benefícios da utilização de protocolos de desmame em UTI pediátrica, envolvendo métodos que envolvem os princípios básicos da VM com uma estratégia protetora pulmonar, para acelerar a evolução e reduzir a morbimortalidade dentro da UTI.
Nos estudos de Gonçalves et al. e Goldwasser et al., teve-se como objetivo mostrar a utilização de protocolos em UTI. As pesquisas mostraram grande variação nos modos utilizados sugerindo a escassez de rotina nos serviços, contudo a utilização de protocolos contribuiu com a diminuição no tempo de internação em UTI.
Quanto à realização do teste da respiração espontânea (TRE), são avaliados critérios para exposição do paciente à técnica: força ou tosse adequada, resolução ou melhora do quadro que levou o indivíduo a VM, estabilidade hemodinâmica, oxigenação adequada, volume corrente considerado adequado, níveis normais de hemoglobina, estado neurológico estável, sem sedação, ausência de sepse e presença de drive respiratório.
Para Goldwasser et al, uma faixa de 60% a 70% dos pacientes considerados graves, podem passar pelo processo de extubação após teste de respiração espontânea realizado por 2 horas. Estudos mostram que este teste pode variar de 30 min a 2 horas, sempre dependendo de como o paciente reage, e podendo oferecer a mesma eficácia independente do tempo de duração.
Vários pacientes são extubados facilmente, entretanto 20% deles falharão em sua primeira tentativa, podendo a falha acontecer devido à incompleta resolução da causa que o levou ao quadro, ou o surgimento novas afecções.
A ineficácia no desmame e no processo de extubação pode estar associada à VM prolongada e as consequências que esta provoca, como: fraqueza muscular, excesso de sedação, distúrbios hemodinâmicos, infecção, pneumonias associadas à VM, afecções neurológicas, desnutrição, crianças prematuras ou de baixa idade, e uso de altas dosagens de drogas vasoativas.
Alguns trabalhos mostram que os protocolos de desmame da VM quando conduzidos por fisioterapeutas são superiores aos demais protocolos, entretanto, o estudo de Goncalves et al. mostra uma resposta positiva ao trabalho em conjunto dos médicos e fisioterapeutas no manejo do ventilador e do desmame ventilatório.
A melhor forma de abordagem aos pacientes em desmame da VM é através do envolvimento de toda a equipe intensiva, incentivando aos profissionais aderirem aos protocolos, e dessa forma diminuir o tempo de desmame e o tempo total de VM.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os indivíduos gravemente acometidos internados na UTI apresentam necessidade de uso da VM até que possa ocorrer resolução do seu quadro clínico/patológico, e a estratégia da ventilação escolhida pode oferecer total influência na evolução do paciente e em seu processo de desmame.
Há diversas formas de desmame, entretanto sem conclusão da qual seria a ideal, ou melhor. A técnica mais utilizada em pediatria, que é considerada a mais tolerada por esta população, e que apresenta mais resultados positivos é a utilização do teste com PS + PEEP.
Quanto à execução do TRE, mostra-se eficaz para verificar o momento ideal para a extubação, impedindo a VM prolongada e suas posteriores complicações, dentre elas a falha na extubação. Os protocolos para desmame ainda são pouco utilizados nas UTI’s pediátricas, existindo poucos estudos sobre o assunto. A atual pesquisa expõe a necessidade da utilização de protocolos e suas estratégias, que podem contribuir para reduzir o tempo de desmame, complicações futuras e redução no tempo de internação hospitalar. Tal estratégia deve circundar toda a equipe intensiva, havendo a necessidade de se concretizar mais estudos para confirmar a eficácia da padronização de protocolos para desmame ventilatório no que se refere à população pediátrica.



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