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Estimulação Elétrica Transcutânea Parassacral e Percutânea no Nervo Tibial Posterior na Síndrome da Bexiga Hiperativa Idiopática

Estimulação Elétrica Transcutânea Parassacral e Percutânea no Nervo Tibial Posterior na Síndrome da Bexiga Hiperativa Idiopática

INTRODUÇÃO

Trata-se de uma Síndrome que tem difícil compreensão na sua fisiopatologia, sendo definida pela ICS (Sociedade Internacional de Continência), que a Bexiga hiperativa (BH) é uma síndrome caracterizada pelos sintomas de urgência urinária com ou sem incontinência de urgência, geralmente acompanhada de aumento na frequência miccional e noctúria, sem causa local ou metabólica. Devido a toda essa sintomatologia, geralmente compromete a vida e saúde dos pacientes, apresentando queda na produtividade, disfunção sexual, vergonha, isolamento, frustração, falta de sono, baixa estima1,2,3.
No Brasil, estudo envolvendo 848 indivíduos, encontrou prevalência de sintomatologia da BH em 18,9% entre 399 homens e 449 mulheres, e dentre eles apenas 27,5% buscaram tratamento para a doença.5Projetam-se cerca de 25,5 milhões de pessoas afetadas de BH em 2020 em 5 países europeus (Alemanha, Itália, Suécia, Espanha e Reino Unido), sendo cerca de 9 milhões com incontinência associada.6.
Procurando-se manter o tratamento conservador para a incontinência urinária, uma série de estudos vem sendo realizados buscando comprovação científica de alguns recursos da Fisioterapia tais como a Cinesioterapia, a Eletroterapia, o Biofeedback e os Cones vaginais, porém a eletroterapia tem sido estudada na aplicação clinica, com resultados favoráveis, obtendo hipertrofia de músculos do assoalho pélvico devido a contrações reflexas, enquanto ativa o arco reflexo inibitório do detrusor11.
Um estudo realizado por Tugtepe, et al, 2015, verificou-se que as taxas de resposta dos pacientes após 3 meses de TENS, foi de 70,4% para resposta completa, 22,2% resposta parcial e nenhuma resposta em 7,4%. Já no estudo realizado por Skeil et al, 2001., o TENS aplicado aos dermátomos sacrais de pacientes com sintomas urinários teve um efeito mínimo sobre os dados urodinâmicos, mas melhorou sintomas urinários, frequência urinária, e incontinência 12, 13.
Outro tipo de tratamento através da eletroterapia é o PTNS. Quanto à sua utilização, muitos estudos têm sido realizados para avaliar o tratamento em pacientes que apresentaram sintomas de BH e têm demonstrado bons resultados e parâmetros urodinâmicos melhorados após tratamento. A diminuição foi observada quanto a episódios de vazamento, o número de absorventes utilizados, frequência de micção e noctúria. Já para Ragab et al, 2005, “o PTNS intermitente não é um tratamento satisfatório para desordens do Assoalho Pélvico” 14,15,16.
A presente revisão narrativa tornou-se limitada pela falta de estudos utilizando as técnicas TENS Parassacral e PTNS. Assim, o objetivo do presente estudo é Avaliar os efeitos da Estimulação Elétrica Transcutânea Parassacral e Estimulação Elétrica Percutânea Nervo Tibial Posterior no tratamento para BH Idiopática.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada uma revisão narrativa de artigos publicados acerca do tema proposto nesta revisão. Procedeu-se uma busca nos seguintes bancos de dados: Medline; Lilacs; SciELO; PubMed; Bireme e The Cochrane Library. Para a busca dos artigos foram utilizadas as seguintes combinações de palavras e descritores dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e (MesH): Bexiga Hiperativa Idiopática, Qualidade de Vida, Fisiopatologia, Terapias de Tratamento, Estimulação Elétrica Transcutânea, Estimulação Elétrica Percutânea, Nervo Tibial, Idiopathic Overactive Bladder, Overactive Bladder treatment therapy, Quality of Life, Pathophysiology, Transcutaneous Electrical Stimulation, Percutaneous Electrical Stimulation, Tibial Nerve.
Os critérios para inclusão dos artigos foram estudos experimentais ou revisão sistemática, totalizando um achado de 41 artigos que abordavam o assunto Bexiga Hiperativa. Foram excluídos 8 dos artigos selecionados, que correspondesse a palavra-chave utilizada na busca, e que não condiziam com a proposta deste estudo, os resultados duplicados foram removidos e iniciou-se a análise da amostra, primeiramente, pelos resumos e posteriormente pelo artigo em sua totalidade, a fim de confirmar a inclusão ou exclusão do artigo. Utilizou-se 33 artigos, que continham assuntos de interesse para a construção dessa revisão, e depois de extraídas essas informações necessárias, 5 artigo foram utilizados para responder aos objetivos do estudo.
Foram colhidas informações referentes ao Efeitos Terapêuticos; Efeitos Adversos; Contraindicação; Técnicas de Aplicação; Parâmetros; Efeitos a Curto e Longo Prazo, para melhor entendimento das técnicas aplicadas.

RESULTADOS

Diante da seleção dos artigos incluídos, foram confrontados 5 artigos quantitativos experimentais que estivessem compatível com o tema deste estudo. Houve limitação para construção deste artigo de revisão, de toda busca realizada foi encontrado 01 artigo que confrontasse as técnicas propostas neste estudo.
De acordo com o objetivo desse estudo, e relato por parte de autores, que realizaram uma recente análise sobre o uso do TENS Parassacral e PTNS, conclui-se que TENS Parassacral pode ser um método mais eficaz de neuromodulação do que PTNS, pelas razões: ação de estimulo elétrico parece ser mais rápido e eficaz, e o numero maior de sessões semanal do TENS Parassacral, o que poderia ter aumentado ainda mais a sua eficácia em relação ao PTNS. Porém não houve resultados significativos para ambas técnicas.
Em um estudo comparativo entre técnica de PTNS e outras, demonstrou uma redução significativa nos sintomas, e na melhoria da saúde relacionados com qualidade de vida, e sugerindo que a duração do tratamento pode ser reduzida à metade em comparação com o convencional.

DISCUSSÃO

A eletroterapia trabalha sobre a parte neurovegetativa e sensitiva do trato urinário inferior. Quanto à função da disposição dos eletrodos, existem dois tipos de eletroestimulação, por um lado a eletroestimulação transcutânea (via suprapúbica, vaginal, anal e tibial posterior) e por outro lado à percutânea (nervo tibial posterior, Sacral, etc.). As técnicas de neuromodulação mais utilizadas são da estimulação elétrica do nervo tibial posterior (PTNS), e a estimulação percutânea do nervo sacral (SNS).
Embora acredita-se que a modulação das vias nervosas, através de ambas estimulações elétricas, trabalhem sobre circuitos neuronais distintos no SNC5,17.

EFEITOS FISIOLÓGICOS DA ELETROESTIMULAÇÃO NA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA

A estimulação no Nervo Tibial Posterior (PTNS), baseia-se na Medicina Tradicional Chinesa, em que pontos de acupuntura são capazes de inibir a atividade vesical, estando presentes no trajeto desse nervo, percorrendo um ponto chamado SP-6 para tratamento de problemas na bexiga. Para Van Der Pal F et al, o mecanismo de ação da Estimulação do Nervo Tibial Posterior, na região pélvica é o lugar mais lógico, já que mecanismos fisiológicos permitem a supressão da superatividade da bexiga a partir de um local mais distante. A utilização da estimulação de nervos tibial posterior ou sacral, ativa reflexos inibitórios pelos aferentes dos nervos pudendos, onde ocorre ativação das fibras simpáticas nos gânglios pélvicos e no músculo detrusora 18, 19 20,1, 5, 21, 22,23,24.
A estimulação elétrica transcutânea, modula o reflexo miccional em diferentes pontos do sistema nervoso central, provavelmente essa modulação se dê de formas distintas entre as duas modalidades, tanto PTNS quanto o TENS, tendo em vista que o estímulo de raízes sacrais só é eficaz quando realizado de forma crônica e contínua, porém o PTNS mantém sua eficácia mesmo com sessões intermitentes25 .

EFEITOS TERAPÊUTICOS

O Funcionamento sexual em pacientes com disfunção do trato urinário melhora após eletroestimulação, tendo em vista, que têm sido explorada tanto para a bexiga hiperativa quanto bexiga hipocontrátil. Portanto, não é surpreendente que os esforços vem sendo feitos para estimular fibras e tratar distúrbios da bexiga15. Assim, uma diminuição estatisticamente significativa foi observada em episódios de fuga, bem como, número de absorventes utilizados; frequência de micção e de noctúria e um aumento igual nos médio e menor volumes. Resultados urodinâmicos referente a instabilidade da bexiga foram relatados por Klingler et al., que descobriu ter sido erradicada em 9 dos 13 pacientes e melhorou em 1. A capacidade da bexiga aumentou significativamente entre 197 a 252 ml26,23.
Quanto à estimulação elétrica transcutânea, existe forte correlação entre TENS-acupuntura e a eletroacupuntura, uma vez que ambas evocam a liberação de opióides endógenos. 26,23,5.
Kabay et al, 2008, investigou 29 pacientes, com finalidade de saber se PTNS tem um efeito agudo sobre a função da bexiga, verificou que durante o primeiro enchimento foi sem estimulação, enquanto o segundo enchimento foi utilizado PTNS contínuo, e observaram que no segundo enchimento com PTNS, um volume médio superior a primeira contração do detrusor (66,7% de aumento) e uma capacidade cistométrica média superior (47,8% de aumento). Com base neste estudo, concluem os autores que PTNS é eficaz para suprimir a hiperatividade do detrusor e que aumenta a capacidade da bexiga.27.

EFEITOS ADVERSOS À TERAPIA DA ELETOESTIMULAÇÃO

A eletroestimulação é segura e aceitável com evidência de benefícios potenciais para a disfunção da bexiga. Alguns autores relataram que o TENS é uma terapia relativamente conveniente, barata, não-invasiva, e livre de efeitos colaterais farmacêuticos28. Quanto ao PTNS, pode ser um método incômodo, além de haver a possibilidade de ocorrer interferência nas proximidades dos nervos pélvicos e pudendo, gerando sensação de latejar ou ardor, podendo sinalizar uma intensidade elevada e causar irritação. Efeitos adversos relacionados ao PTNS são incomuns, limitados a 1-2% das pacientes, e quando ocorrem não são graves. Num estudo randomizado realizado nos Estados Unidos, foram relatados inchaço generalizado, agravamento da incontinência urinária, dor de cabeça, hematúria, incapacidade a tolerar a estimulação, cãibras nas pernas, dor intermitente no pé, e síncope vasovagal à colocação da agulha pela técnica do PTNS24,25,29.

CONTRAINDICAÇÕES DA ESTIMULAÇÃO ELETRICA

A eletroestimulação é contraindicada, em casos de incontinência urinária por defeito esfincteriano, usuários de marca-passo cardíaco, durante a gravidez, na presença de distopias acentuadas, denervação completa do assoalho pélvica, pedras nos rins, cistite intersticial; história de anormalidades cistoscópicas ou possível malignidade, diabetes mellitus, história de malformações anatômicas ou pós-traumáticas dos membros inferiores30, 20.

TÉCNICAS E PARÂMETROS DE APLICAÇÃO DA ELETROESTIMULAÇÃO PTNS e TENS

Técnicas de eletroestimulação tem sido amplamente utilizadas para tratar desordens urinárias. McGuire et al., utilizou eletrodos sobre o fibular comum ou nervo tibial posterior e um eletrodo terra contralateral colocado em relação ao mesmo nervo, em pacientes com incontinência. Mais tarde, Stoller et al., ajustando este método, usando um elétrodo de agulha colocado na extremidade ipsilateral26.
Para aplicação da PTNS, o paciente deve estar em decúbito dorsal, sem anestesia e a agulha de calibre 35 deve ser inserida em um ângulo de 60 graus, na pele, no maléolo medial em 3 largura cefálica dos dedos, aproximadamente 3-4 cm atrás da tíbia, e foi dirigida para a articulação do tornozelo. A agulha deve ser ligada a um estimulador monopolar, variando de 0,5 a 10 mA (miliamperes), com uma largura de pulso de 200 ms (milisegundos), e uma frequência de 20 Hz (Hertz). Parâmetros adequados de estimulação foram reconhecidos por flexão plantar dos dedos dos pés ipsilaterais, durante a estimulação, o pacientes não deve ter sensação ou contração na pelve e a estimulação unilateral pode ser realizada a cada dois dias, durante quatro semanas, por 30 minutos, tal como recomendado pela maioria dos estudos. 31 26,17.
O TENS com dois eletrodos de superfície são colocados sobre o nervo (em vez de uma inserção da agulha)32, utilizando-se correntes alternadas de baixa frequência, com duração de impulso de 0.005 para 0,4 milissegundos, a freqüência é definida entre 1 a 150 Hz. Para garantir a eficácia destas correntes é necessário que se produza a estimulação das fibras nervosas, e que, desta forma, se garanta uma sensação cutânea podendo proporcionar uma proteção ante uma corrente 17.
A determinação da intensidade exata aplicada através da estimulação é perturbada por causa do caráter não homogêneo de cada nervo, recrutamento de fibras por tamanho, ambiente físico e tipo de nervo estimulado. Um estímulo mais forte será certamente mais eficaz, como já foi provado em experiências humanas usando estimulação supramáxima na medula espinhal em pacientes. Porém, de acordo com a literatura o tratamento geralmente ocorre semanalmente durante 10 ± 12 semanas e 20 ± 30 min 33,23,15.

EFEITOS A CURTO OU LONGO PRAZO

A estimulação repetida de curta duração, induz uma pós-estimulação persistente de efeito inibidor e aumenta a capacidade da bexiga. A necessidade de repetidas sessões de estimulação, possivelmente por muito tempo ou ao longo da vida, é provavelmente o principal limite da estimulação elétrica. Pacientes que estavam recebendo sessões periódicas de eletroestimulação, 6 semanas após a terapia inicial, apresentaram um agravamento de 64% dos sintomas, evidenciando assim a necessidade de um protocolo de manutenção para a estimulação. Não há estudos de longo prazo disponíveis para os restantes das indicações. São necessários mais estudos a longo prazo. 14, 34.

ANÁLISE

No Estudo realizado conforme Quadro 1, foram avaliados pacientes com BH isolada, sendo um total de 37 pacientes tratados com TENS Parassacral, e 22 com PTNS. O sucesso do tratamento foi avaliado por DVSS (Escore de Sintomas de Disfunções Miccionais) e pela VAS (Escala Visual Analógica). Além disso, todos os pacientes foram submetidos a uroterapia padrão. As orientações incluíam: evitar alimentos com cafeína, urinar a cada 3 horas, urinar antes de dormir, ingerir grandes volumes de fluidos durante o dia, comer alimentos ricos em fibras.
As características dos pacientes e tipos de sintomas são descritos em Quadro 1. Não houve diferenças estatísticas entre os grupos. Não houve resistência das crianças para qualquer tipo de tratamento oferecido, e todos os pacientes em ambos os grupos completaram o tratamento. Quanto aos resultados de VAS, alguma melhora dos sintomas foram relatado em todos pacientes em ambos os grupos.
Houve uma diminuição significativa nos escores DVSS após o tratamento nos dois grupos, quando comparados, a diferença não foi estatisticamente significativa (p= 0,55).
Portanto no estudo apresentado conforme o Quadro 1, e conforme relato dos autores, os resultados revelam que TENS Parassacral e PTNS são eficazes para um grupo específico de pacientes com BH isolada, ou seja, sem disfunções miccionais ou aumento do volume residual pós-miccional. Contudo, com base na interpretação dos pais/encarregados de educação, os pacientes tiveram resolução completa dos sintomas após TENS Parassacral (70%) e após PTNS (9%). Algumas teorias podem explicar essa diferença. Tens Parassacral pode ser um método mais eficaz de neuromodulação do que PTNS a um número de fatores, pois: A freqüência utilizada foi de 10 Hz em TENS Parassacral e 20 Hz em PTNS; Uma largura de pulso maior foi usado em TENS Parassacral; TENS Parassacral envolve estimulação direta dos nervos sacrais e os pacientes do grupo TENS Parassacral sofreram mais sessões por semana.
Segundo os Autores, a neuromodulação do TENS Parassacral poderia estimular diretamente reflexos espinhais e chegar centros supraespinhais a uma intensidade mais eficaz do que o PTNS que é mais periférica. E o número de sessões por semana, que foi maior no grupo TENS Parassacral, poderia ter aumentado a eficácia do método. Para efeitos deste estudo foi escolhido realizar PTNS uma vez por semana ao invés de 3 vezes por semana. Quanto a eficácia melhorada através tratamento do TENS Parassacral revelado pela VAS, pode ter a ver com o método em si, mas a freqüência com que os pacientes visitaram o seu terapeutas36.
De acordo com o Quadro 2, vários autores fizeram um estudo comparativo de PTNS x anticolinérgicos; PTNS x PTNS; PTNS transcutâneo e PTNS Percutâneo. Peters et al., em 2009 publicou um ensaio clínico no qual compararam PTNS com Tolterodine em 174 pacientes com BH, sendo que PTNS apresentou melhora clínica em 79,5% dos pacientes versus melhoria em 54,8% dos pacientes fizeram uso de Tolterodine à 4mg, porem em relação a QV não houve diferença significante entre os grupos; Em um grupo de 43 pacientes com BH que não responderam ao tratamento médico com anticolinérgicos, testado um protocolo de PTNS durante 6 semanas (6 sessões) e observou-se uma resposta positiva em 69,7% dos pacientes, e reduções significativas na noctúria e urgências miccionais foram observados, a qualidade de vida melhorada, embora a duração da terapia neste estudo precise ser claramente definida. 37,38.
Em um estudo controlado randomizado, Finazzi-Agro et al., relataram que o volume urinário de pacientes tratados com PTNS comparado aos placebos foi significativamente aumentado (150 mL a 186 mL no grupo de tratamento PTNS versus grupo placebo 146 mL a 150 mL , p <0,001). Outro estudo urodinâmico realizado por Klingler et al., relatou que o PTNS teve um significativo aumento da capacidade da bexiga de 197ml no inicio do estudo (intervalo 35-349) para 252ml (intervalo 78-349 ml, p<0,01) após 12 semanas de tratamento. 14.
Conclui-se que, ainda não é completamente compreendido o modo de ação da estimulação elétrica no tratamento da Bexiga Hiperativa, além disso há um conflito de informações sobre quais os reais parâmetros devem ser utilizados, bem como a melhora dos sintomas, portanto o estudo não responde a pergunta de investigação desta revisão, sendo necessários, mais estudos para avaliar sua verdadeira eficácia.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a meu guia espiritual, DEUS, pela força, fé e foco. Por todos os momentos, mesmo que difíceis, me ensinando que é através destes preciosos momentos que crescemos.
Agradeço a família pelo apoio, carinho e compreensão, aos amigos a colaboração, e a meu grande amigo e orientador Ms. Mallison Vasconcelos, muito obrigado.

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  1. Avatar
    daniela.c.isaias
    added on 19 mar, 2019
    Responder

    Qual o ano de publicação desse artigo?

    • InterFISIO
      InterFISIO
      added on 19 mar, 2019
      Responder

      Olá Daniela, o artigo foi Publicado em 07/03/2017. Abraços.

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