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1. INTRODUÇÃO

O desmame da ventilação mecânica (DVM) é um processo de readaptação, cujo objetivo é o paciente reassumir a ventilação espontânea não necessitando de ventilação artificial. Para que esse processo seja realizado com sucesso é necessário que haja uma boa oxigenação, fatores psicológicos e hemodinâmicos estáveis, evitando tentativas mal sucedidas, seguidas de falha na abordagem ou no planejamento do desmame (AZEREDO, 2002).

Segundo a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), o sucesso do desmame em pacientes submetidos a Ventilação Mecânica (VM) tem sido definido utilizando sinais e sintomas clínicos. Apesar de vários protocolos e experiências, a falha na extubação tem ocorrido em torno de 24% dos casos. Por isso, alguns índices e parâmetros são utilizados para prever e identificar o momento da extubação. Estes incluem diferentes funções fisiológicas do sistema respiratório, que permitem a identificação do momento em que o paciente está capaz de assumir e manter a sua ventilação, evitando a VM por tempo prolongado e suas complicações.

Este processo deve ser iniciado após a estabilização do quadro clínico do paciente e alguns critérios devem ser verificados para a utilização de um teste de respiração espontânea mais eficiente como: adaptação da troca gasosa, estabilidade hemodinâmica, nível de consciência adequado e sem fazer uso de sedativos ou neurobloqueadores (COSTA, K.K., GARDENGHI, G., 2011).

Após essa triagem, o paciente é submetido ao teste de respiração espontânea, identificando possíveis fatores de falha ou sucesso durante o procedimento, tais como taquicardia, bradicardia, hipertensão, hipotensão, taquipnéia, hipoxemia, agitação, sudorese excessiva ou ansiedade (TASSONI, V., 2010).

A maneira de encaminhar o desmame é um fator importante para sua eficácia. O desmame pode ser aplicado por vários métodos terapêuticos, dentre os quais se destacam: Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV); Ventilação com Pressão de Suporte (PSV); Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada+ Ventilação com Pressão de Suporte (SIMV+PSV); Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP). (AZEREDO, 2002)

Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, existem mais de 50 índices fisiológicos descritos, e apenas alguns auxiliam significativamente, com mudanças em relação à tomada de decisões clínicas quanto à probabilidade de sucesso ou fracasso de desmame. Dentre eles, Pressão inspiratória máxima (PImáx), Teste de Respiração Espontânea (TRE), Integrative Weaning Index (IWI).

1.1 HIPÓTESES

• Por que é importante que o fisioterapeuta avalie a mecânica respiratória além, do quadro hemodinâmico do paciente em processo de desmame?

• Em que sentido apenas uma boa força muscular inspiratória não é o suficiente para o desmame da ventilação mecânica? • Como a PImáx e o IWI podem estar relacionados com as chances do paciente obter sucesso no desmame?

1.2 JUSTIFICATIVA

Esta pesquisa busca não apenas encontrar a relação dos testes com o desmame ventilatório bem sucedido. Bem como, preservar o paciente com uma boa função respiratória. Considerando, também, os transtornos físicos e psicológicos tanto para o paciente quanto para os familiares e profissionais envolvidos em casos de falha neste processo.

1.3 OBJETIVOS DO TRABALHO

1.3.1 OBJETIVO GERAL

O objetivo do estudo é comparar a predição de desmame dos índices preditivos pressão inspiratória máxima (PImáx) e do integrative weaning index (IWI).

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Avaliar a acurácia dos índices de pressão inspiratória máxima e do integrative weaning index;
• Analisar os fatores que reduzem o risco de reintubação;
• Padronizar o protocolo que obtiver mais resultado como guia de desmame na UTI adulta do Hospital Memorial Guararapes.

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 VENTILAÇÃO MECÂNICA

A ventilação mecânica é utilizada em pacientes na unidade de terapia intensiva, que são incapazes de manter uma ventilação alveolar adequada. O movimento do gás para dentro do pulmão ocorre devido a um gradiente de pressão entre as vias aéreas e o alvéolo, que pode ser conseguida através da diminuição da pressão alveolar – por pressão negativa, ou por aumento da pressão da via aérea proximal – por pressão positiva. Sendo esta última a mais aplicada na prática clínica. Tem o objetivo de otimizar as trocas gasosas, evitar a fadiga da musculatura respiratória, manter a ventilação e oxigenação apropriadas, e com isso reduzir o desconforto respiratório permitindo a aplicação da terapia específica para cada paciente. Até que assim, a condição que o levou a uma insuficiência respiratória aguda (IRpA), seja revertida (III CONSENSO DE VENTILAÇÂO MECÂNICA, 2007).

Entretanto a ventilação mecânica invasiva pode desencadear algumas complicações que podem aumentar a morbimortalidade de um paciente grave e incidência de barotraumas, pneumonia associada à VM, traqueobronquite necrosante, atrofia diafragmática, fraqueza muscular global. Sendo assim, é importante diminuir o tempo no qual o paciente está sob a ventilação mecânica, restabelecendo a respiração espontânea assim que apresentar recuperação do evento agudo que motivou a VM e estabilização nos parâmetros básicos para o desmame (MEDEIROS, 2015).

2.2 DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

O processo de ascendência do paciente que se encontra em ventilação mecânica acima de 24h e novamente se torna apto para retornar à ventilação espontânea é chamado de desmame ventilatório. Esse desmame pode ocorrer como extubação- retirada de via aérea artificial, ou decanulação- retirada da cânula em casos de traqueostomias. Este processo deve ser iniciado assim que é identificada através de testes e índices preditivos a capacidade de manter uma boa ventilação espontânea (COSTA, 2011).

Sabendo que o desmame ocupa mais de 40% do tempo total de ventilação mecânica, o primeiro objetivo do fisioterapeuta na UTI deve ser identificar o momento apropriado para o início deste processo.

Chamamos de apto para desmame o paciente que apresenta: boa recuperação do evento agudo que motivou a ventilação mecânica, troca gasosa adequada, saturação de oxigênio (SaO2) maior ou igual a 90%, pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior ou igual a 60mmHg, fração inspirada de oxigênio (FiO2) menor ou igual a 0,4, pressão positiva no final da expiração (PEEP) menor ou igual a 5-10cmH2O, índice de oxigenação (PaO2/FiO2) maior ou igual a 150-200, acidose respiratória não significante, nível de consciência adequado (sem utilização de sedativos ou bloqueador neuromuscular), ausência de distúrbio metabólico/eletrolítico, correção de sobrecarga hídrica, tosse eficaz, equilíbrio hemodinâmico. Se a avaliação clínica não é positiva, os índices preditivos para o desmame não são úteis (TASSONI, 2010).

Muitos pacientes apresentam bom estado clínico para o sucesso do desmame, mas algumas vezes a ventilação espontânea não é sustentada, havendo a necessidade de uma reintubação. Alguns fatores podem influenciar no processo de falha ou sucesso de desmame do paciente: o modo utilizado e o momento em que o paciente está sendo estudado. Sendo assim, é de extrema importância a identificação dos índices preditivos (GARDENGHI, 2011).

Os índices preditivos são descritos por alguns autores especialistas, e são baseados na troca gasosa, mecânica respiratória e padrão ventilatório. Usados com o objetivo de definir o melhor momento para a retirada da VM e identificar a capacidade da musculatura respiratória em sustentar a ventilação espontânea ideal, trazendo um prognóstico de sucesso ou falha de desmame (COSTA, 2011).

Ao avaliar a possibilidade de sucesso de desmame considera-se o equilíbrio entre a carga imposta à musculatura respiratória, a capacidade do paciente de sustentar essa carga e os mecanismos envolvidos no controle da ventilação. Os índices preditivos traduzem justamente esses valores (FREITAS, 2006).

2.3 ÍNDICES PREDITIVOS

2.3.1 Teste de Respiração Espontânea (TRE)

Nesse teste, o paciente é retirado da ventilação artificial e monitorado por um tempo mínimo de 30 a 120 minutos, para ser avaliado a sua capacidade de proceder o desmame. Para atingir o objetivo do teste, o paciente deve apresentar SaO2 ≥ 90%, PEEP ≤ 5-8cmH2O, FiO2 < 0,4, frequência respiratória fisiológica para idade. Podem ser feitos à modos de PSV entre 5 à 7 cmH2O, tubo T, BIPAP ou CPAP. Sinais de intolerância podem ser identificados, sendo assim, suspendido o teste. São eles: Frequência Respiratória (FR) > 35 ipm, SaO2 ≤ 90%, agitação, sudorese, alteração do nível de consciência, uso exagerado da musculatura acessória respiratória, Frequência Cardíaca (FC) > 140 bpm e Pressão Arterial Sistólica (PAS) > 180mmHg ou < 90mmHg. Se nenhum desses sinais forem observados, o teste de respiração espontânea foi tolerado com sucesso e continua-se o processo de desmame (III CONSENSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).

2.3.2 Integrative Weaning Index (IWI)

O IWI avalia em conjunto três parâmetros essenciais: a mecânica respiratória, o padrão respiratório e a oxigenação, que tem medição fácil e não dependem da cooperação do paciente. Como a relação FR/Vt é considerada um dos melhores índices para avaliar a falha de desmame e a complacência estática (Cstat) está associada com um menor tempo para o desmame quando mais do que 20 ml / cmH2O e SaO2 é extremamente necessária para avaliar a oxigenação e para indicar a falha de desmame em vários estudos, ao multiplicar a complacência pela saturação, podemos detectar pacientes que podem ou não podem manter uma boa oxigenação, independente da boa ou má mecânica respiratória. Dividindo este resultado pela relação FR/Vt podemos detectar aqueles pacientes que irão ou não ser capaz de manter a respiração espontânea. Complacência estática (Cstat) e Saturação de Oxigênio (SaO2) são geralmente diretamente proporcionais entre si e inversamente proporcional à FR/Vt, ou seja, quanto maior o resultado do IWI, melhor o prognóstico para sucesso do desmame. Valores desse índice ≥ 25 predizem o sucesso no desmame da ventilação mecânica (NEMER, 2009).

2.3.3 Pressão Inspiratória Máxima (Pimáx)

Avalia a força de músculos inspiratórios, esperando um valor < -20 ou -30 cmH²O, tendo em vista que um paciente com fraqueza extrema da musculatura respiratória não apresentará condições de sustentar uma respiração espontânea. Para predizer o sucesso ou falha do desmame, apenas o Pimáx não é suficiente, pois há outros fatores que predominam a musculatura respiratória como a resistência, endurance. A Pimáx é obtida através do manovacuômetro digital, analógico ou por programas de ventiladores mecânicos. Essa mensuração deve ser feita com o manovacuômetro com ou sem válvula unidirecional. (PASSARELLI, 2011)

3. METODOLOGIA

O referido estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, realizada com base em publicações científicas disponibilizadas nos últimos dez anos em bases de dados como: Scielo, PubMed, Pubfacts utilizando os Descritores de Ciência da Saúde (BVS), por meio de palavras-chave: Serviço Hospitalar de Fisioterapia, Respiração Artificial. Foram selecionados 30 artigos, sendo excluídos aqueles dos quais tratavam-se de populações específicas.

Os descritores controlados utilizados estão inseridos nos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS): desmame do respirador, serviço hospitalar de fisioterapia, respiração artificial, respiration, ventilatior weaning.
Como critérios de inclusão, foram utilizados estudos prospectivos, randomizados e monografias, nos idiomas português e inglês, que utilizasse o cálculo sob área da curva ROC.

Assim como, foram excluídos os artigos que davam ênfase a patologias e a modos de desmame ventilatórios, bem como artigos que se tratavam de revisão bibliográfica.

4. RESULTADOS

Foram encontrados 7 artigos, dos quais 6 foram selecionados e 1 excluídos por se tratar de revisão bibliográfica sobre o tema. Dos selecionados todos eram do tipo prospectivos e 1 se tratava de um estudo de tese de doutorado como demonstrado na tabela abaixo (Tabela 1).

Tabela 1. Artigos selecionados que utilizaram os índices de PIMáx e IWI em sua metodologia.

5. DISCUSSÃO

Sassoon et al12 ao avaliar a hipótese que a razão P 0,1/ (f/Vt) poderia prever o melhor resultado de predição de desmame que qualquer variável sozinha, utilizou os índices de P0,1 x f / Vt, P0,1, f / Vt e PiMáx em seus 45 pacientes. Foi observado que o produto de P0,1 x F/Vt tem valor equivalente a P0,1 e f/Vt isoladamente, e que PiMáx é o menos acurado obtendo pela área da curva ROC uma sensibilidade de 91,0 tendo uma boa capacidade de predição de sucesso no desmame, porém, uma baixa especificidade de 30,0, não apresentando uma boa capacidade de predizer falha no desmame.

Capdvevila et al13, em seu estudo prospectivo avaliou 67 pacientes com insuficiência respiratória aguda ventilados mecanicamente no modo PCV por mais de 48h. Esses foram submetidos a 20min de TRE em tubo T, e 40min de respiração espontânea, onde 12 pacientes falharam durante o teste. Os 55 que obtiveram sucesso foram submetidos aos testes de P0,1, PiMáx, a razão P0,1/PiMáx e F/Vt. Concluíram que o melhor índice preditor de desmame foi a razão de P0,1/PiMáx, e ainda, que os índices tradicionais de desmame tem uma predição muito limitada como a relação F/Vt. Em relação a PiMáx não apontou diferenças entre falhas e sucessos de desmame.

Conti et al14 em seu estudo prospectivo, teve como objetivo proporcionar uma avaliação de predição de desmame confiável. Obteve um valor de corte para cada índice através do cálculo da área sob a curva ROC. Onde, o desempenho preditivo desses índices foi avaliado. Este estudo incluiu uma população selecionada de uma unidade de terapia intensiva geral e refletiu a atividade prática da clínica diária, foram avaliados em um grupo de 52 pacientes, o desmame foi considerado bem sucedido quando em respiração espontânea por 48 horas. A partir de um primeiro grupo de pacientes (grupo de teste) foi identificada limiares para cada índice; em seguida, testou-se a acurácia preditiva desses valores em um conjunto de pacientes prospectivamente. A PiMáx demonstrou ter uma boa sensibilidade apresentando na curva ROC um valor de 92,0, o que significa uma boa capacidade de predizer sucesso no desmame. Todavia, revela uma incapacidade de predizer o fracasso no desmame por apresentar uma especificidade baixa no valor de 7,0.

Em 2006, Freitas e David 15 em um ensaio clínico prospectivo observacional avaliaram 60 pacientes em ventilação mecânica por mais de 48h em tubo orotraqueal. O desmame ocorreu em peça T no modo PSV, e antes de iniciar o processo de desmame observou-se o tempo total de ventilação mecânica , APACHE II, Raw, Cstat, PiMáx, PeMáx, IRRS, Vt, VC, FR. Após a conclusão do processo, 34 pacientes obtiveram sucesso e 26, insucesso. Foi observado que o APACHE II, a Pimáx e a monitorização de dias de VM antes de iniciar o desmame de pacientes podem predizer o sucesso do desmame.

Em 2007, o estudo de Nemer et al16, avaliou a hipótese do Pimáx, do Pressão de oclusão traqueal (P0.1) e da sua razão (P0.1/PiMáx) predizerem o sucesso e falha no processo de desmame ventilatório. Foram realizados os testes acima em 70 pacientes intubados ou traqueostomizados, que atendiam aos critérios prévios para iniciar o desmame. Após esses índices serem colhidos, prosseguiu-se o processo com o TRE e aqueles que concluíram o teste foram desmamados. Os cálculos da área sobre a curva ROC foram realizados e concluíram que o pior resultado de predição de desmame entre os três testes foi o de PiMáx, obtendo uma sensibilidade de 65,38 e uma especificidade muito baixa de 38,89, sendo o único que não distinguiu entre os pacientes desmamados e entre aqueles que não conseguiram concluir o processo.

Nemer et al.11 objetivaram desenvolver um índice integrativo de desmame que otimizasse a precisão de índices tradicionais. O estudo randomizado controlado foi dividido em duas fases. Na primeira fase foi testado em 115 pacientes o limite de cada índice preditivo. Na segunda fase os testes f/Vt, volume corrente, P 0,1, (P0,1 x f/Vt), frequência respiratória, Cstat, relação PaO2/FiO2, e o IWI (Cstat x SaO2/f/Vt) foram aplicados em 216 pacientes para avaliar a acurácia da predição. Excluindo do estudo aqueles pacientes menores de 18 anos de idade ou com doenças neurológicas e neuromusculares. O IWI utiliza três parâmetros essenciais de fácil medição e são independentes da cooperação do paciente. Ele avalia, em uma única equação, a mecânica respiratória, a oxigenação e o padrão respiratório, através Cstat, SaO2 e do índice F/Vt respectivamente. Neste estudo, o IWI apresentou uma sensibilidade de 97,0 e uma especificidade de 94,0, e agiu como bom preditor de desmame em 277 dos 331 pacientes, e se sobressaindo sob os outros índices avaliados.

6. CONCLUSÃO

De acordo com os estudos de Sassoon et al, Capdevilla et al e Nemer a pressão inspiratória máxima (Pimáx) não apresentou diferença na predição do desmame. Assim como Conti G, que afirmou em seu estudo que o Pimáx é um pobre preditor de desmame. Todavia, Freitas e David, consideraram o índice de Pimáx eficiente no processo de desmame.

Sobre o integrative weaning index (IWI), Nemer et al, considera como sendo o índice com maior acurácia, ficando abaixo apenas da relação F/vt. Devido ao grande potencial deste, recomenda-se que estudos de qualidade metodológica sejam realizados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ASSUNÇÃO, M. S. C. et al. Avaliação de Teste de Tubo T como Estratégia Inicial de Suspensão da Ventilação Mecânica. São Paulo: [s.n.], 2006.

2. AZEREDO, C. A. C. Técnicas Para Desmame no Ventilador Mecânico. 1ª Edição Brasileira. Barueri – SP: Manole, 2002.

3. BARBAS, C. S. V. et al. Recomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica 2013. Parte 2. São Paulo: [s. n.], 2014.

4. COLOMBO, T. et al. Implementação, Avaliação e Comparação dos Protocolos de Desmame com Tubo-T e Pressão Suporte Associada à Pressão Expiratória Final Positiva em Pacientes Submetidos à Ventilação Mecânica por mais de 48 Horas em Unidade de Terapia Intensiva. São Paulo: [s.n.], 2007.

5. COSTA K. K; GARDENGHI, G. Fisioterapia no Processo de Desmame Ventilatório na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Cuiabá: [s. n.], 2011.

6. DANAGA, A. R. et al. Avaliação do Desempenho Diagnóstico e do Valor de Corte Para Índice de Respiração Rápida e Superficial na Predição do Insucesso da Extubação. Botucatu [s. n.], 2009.

7. DANI, M. F.; CECHETTI, F. Utilização de Índices Preditivos no Desmame Ventilatório: Revisão Bibliográfica. Caxias do Sul: [s. n.], 2013.

8. FREITAS, E. E. C; DAVID, C. M. N. Avaliação do Sucesso do Desmame da Ventilação Mecânica. Rio de Janeiro: [s.n.], 2006.

9. MEDEIROS, A. I. C.; SILVA, L. S.; BASTOS, V. P. D. Perfil Clínico e Índices Preditivos de Desmame de Pacientes Extubados em Uma Unidade de Terapia Intensiva de Fortaleza, CE. Fortaleza: [s. n.], 2015.

10. MOREIRA, M. F.; SILVA, A.; BASSINI, S. R. F. Incidência de Falha e Sucesso no Processo de Desmame da Ventilação Mecânica Invasiva na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). São Paulo: [s. n.], 2011.

11. MUNIZ, Y. A. et al. Estratégias de Desmame da Ventilação Mecânica de em Uma Unidade de Terapia Intensiva. Fortaleza: [s. n.], 2015.

12. NEMER, S. N. Avaliação da Força Muscular Inspiratória (PImáx), da Atividade do Centro Respiratório (P0.1) e da Relação da Atividade do Centro Respiratório/ Força Muscular Inspiratória (P0.1/ PImáx) Sobre o Desmame da Ventilação Mecânica. São Paulo: [s. n.], 2007.

13. NEMER, S. N. et al. A New Integrative Weaning Index of Descontinuation from Mechanical Ventilation. Niterói; [s. n.], 2009.

14. NEMER S. N.; BARBAS, C. S. V. Parâmetros Preditivos Para o Desmame da Ventilação Mecânica. Niterói: [s. n.], 2011.

15. OLIVEIRA, F. I. L. et al. Fatores que Contribuem Para o Insucesso do Desmame Ventilatório no Paciente Grave. João Pessoa: [s.n.], 2013.

16. OLIVEIRA, L. R. C. et al. Importância da Aplicação de Um Protocolo de Desmame Ventilatório na Prática Clínica Diária em uma Unidade de Terapia Intensiva. São Paulo: [s.n.], 2015

17. OLIVEIRA, L. R. C. Padronização do Desmame da Ventilação Mecânica em Uma Unidade de Terapia Intensiva: Resultados Após Um Ano. São Paulo: [s.n.], 2006.

18. PINHEIRO, A. F. M.; RODRIGUES, L. C.; MESQUITA, P. T. S. Utilização do Tubo-T e da Ventilação por Pressão de Suporte no Desmame da Ventilação Mecânica: Uma Revisão. [s.l.: s.n.], 2010.

19. PASSARELLI, R. C. V. et al. Avaliação da Força Muscular Inspiratória (PImáx) Durante o Desmame da Ventilação Mecânica em Pacientes Neurológicos Internados na Unidade de Terapia Intensiva. São Paulo: [s.n.], 2011.

20. SANTOS, L. O. et al. Comparação Entre Três Métodos de Obtenção do Índice de Respiração Rápida e Superficial em Pacientes Submetidos ao Desmame da Ventilação Mecânica. Belém: [s.n.], 2007.

21. SARMENTO, G. J. V. Princípios e Práticas de Ventilação Mecânica. 1ª Edição. Barueri-SP: Manole, 2010.

22. SILVA, M. A.; SILVA, V. Z. M. Desmame da Ventilação Mecânica. Brasília: [s.n.], 2015.

23. SILVA, V. G. A Importância da Utilização e Padronização dos Protocolos de Desmame da Ventilação Mecânica. Brasília: [s.n.], 2011.

24. SOUZA, P. N. Impacto de Um Protocolo de Desmame com o Uso Sistemático da Ventilação Não Invasiva na Duração da Ventilação Mecânica. São Paulo: [s.n.], 2008

25. TEXEIRA, C. et al. Impacto de Um Protocolo de Desmame de Ventilação Mecânica na Taxa de Falha de Extubação em Pacientes de Difícil Desmame. Porto Alegre: [s.n.], 2012.

26. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007. Desmame e Interrupção da Ventilação Mecânica. São Paulo: 2007.

Artigo Publicado: 07/07/2022