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INTRODUÇÃO

Complicações pulmonares pós-operatórias (CPPs) são comuns e responsáveis pelo aumento da morbidade, comprometem a oxigenação e prolongam a hospitalização. As CPPs também são fatores de risco independentes e cruciais de mortalidade em 30 dias e têm impactos negativos a longo prazo no resultado clínico, com incidência entre 30 e 60%.

O termo CPP abrange uma série de condições que afetam o sistema respiratório, geralmente na primeira semana após a cirurgia. Os exemplos variam de atelectasia, hipoxemia, pneumonia, disfunção respiratória e derrame pleural.

Suas causas são multifatoriais e estão relacionadas tanto à saúde crônica do paciente quanto aos efeitos adversos agudos da cirurgia acompanhada de anestesia (geral ou regional). A própria cirurgia pode deprimir a função pulmonar, principalmente quando a dor cirúrgica prejudica a respiração. A anestesia afeta adversamente a função pulmonar no intraoperatório e, em menor grau, esses efeitos persistem no período pós-operatório. Alterações nas capacidades e volumes pulmonares totais, como diminuição da Capacidade Vital Forçada (CVF) e do Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1), representam as mudanças normalmente observadas.

A proximidade da incisão cirúrgica com o tórax, onde a dor atrapalha o desempenho dos músculos respiratórios após a cirurgia, é um forte preditor de CPPs, assim como a idade, com pacientes idosos apresentando maior risco. As CPPs também são preditoras de resultados de saúde de curto e longo prazo após a cirurgia e estão associados ao aumento do risco de reinternações em terapia intensiva e custos adicionais de saúde. Entre 14% e 30% dos pacientes que desenvolvem CPP morrerão dentro de 30 dias após uma cirurgia de grande porte, em comparação com 0,2–3% daqueles sem CPP. Portanto, medidas efetivas para a sua prevenção são urgentemente necessárias.

Desde o início do século passado, a fisioterapia respiratória é frequentemente usada para prevenção e tratamento de CPP para fortalecer a combinação ventilação-perfusão e aumentar os volumes pulmonares e a desobstrução das vias aéreas. Consiste em várias técnicas de desobstrução das vias aéreas e terapia de expansão pulmonar, incluindo dispositivos respiratórios mecânicos, como espirômetro de incentivo (EI).

Um EI é projetado para fornecer feedback positivo e permite que o paciente faça respirações lentas e profundas, imitando o suspiro natural. É comumente usado para prevenir atelectasia pulmonar pós-operatória e diminuir as complicações pulmonares após cirurgia cardíaca, pulmonar ou abdominal. Dois tipos diferentes (orientado a volume e orientado a fluxo) estão disponíveis atualmente podendo aumentar a capacidade inspiratória máxima e a complacência pulmonar e manter a permeabilidade das vias aéreas inferiores.

Na maioria dos estudos, esse método tem sido amplamente utilizado, principalmente no manejo de pacientes pós-cirúrgicos, mas ainda não estão estabelecidos os resultados que dão suporte ao uso desses equipamentos para reduzir as CPPs, o que tem gerado controvérsias na melhora da função pulmonar na troca de gases e oxigenação, sendo necessários mais estudos para esclarecer o efeito dessa técnica. Os achados desses estudos podem fornecer evidências mais concretas sobre a eficácia do EI e a estratégia adequada para aumentar sua adesão.

Sendo assim, o estudo se concentra em responder a seguinte pergunta: em pacientes pós-cirúrgicos, qual a eficácia do uso de EI na diminuição de complicações pulmonares durante a internação? Este estudo tem como objetivo revisar as evidências que examinam a efetividade da EI na prevenção de CPPs.

MATERIAIS E MÉTODOS

Uma ampla pesquisa bibliográfica foi realizada em quatro bancos de dados: LILACS, PubMed, Physiotherapy Evidence Database (PEDro) e Cochrane, em que os limites de pesquisa foram aplicados para restringir os resultados aos ensaios publicados de 1º de janeiro de 2018 a 8 de maio de 2023, restritos ao idioma Inglês ou Português.

Foram utilizadas as seguintes palavras-chave para estabelecer o protocolo de busca: espirometria de incentivo, oxigenação, complicações pulmonares pós-operatórias / incentive spirometry, oxygenation, postoperative pulmonary complications. Uma busca secundária das listas de referências de todos os artigos identificados também foi realizada. Se os resultados do mesmo estudo foram relatados em duas ou mais publicações, a mais completa e recente foi utilizada na revisão.

Foram incluídos estudos que atenderam aos seguintes critérios: pacientes com 18 anos de idade ou mais admitidos para qualquer tipo de cirurgia; estudos com EI em comparação com nenhuma ou outra terapia; estudos publicados em português ou inglês; estudos que relataram a incidência de CPPs, tempo de internação e mortalidade intra-hospitalar. Não foram considerados dados de resumos, cartas e estudos em animais e aqueles cuja intervenção estava diretamente relacionada à técnica cirúrgica.

RESULTADOS

A busca revelou 760 registros. Após a triagem de títulos e resumos, 618 registros foram excluídos, com base em duplicatas, porque o estudo não incluía um grupo de intervenção com EI, os pacientes não eram candidatos à cirurgia ou estavam fora do recorte temporal estabelecido. Os 142 artigos elegíveis restantes foram avaliados com base em sua versão de texto completo, resultando em 30 artigos que atenderam aos critérios de inclusão para esta revisão.

O desfecho primário foi a incidência de CPPs. Os desfechos secundários foram tempo de internação e mortalidade intra-hospitalar. Entre a variedade de condições agrupadas como CPPs, a atelectasia foi a complicação mais relatada independentemente do tipo de cirurgia.

DISCUSSÃO

A atelectasia é uma das CPPs mais comuns, afetando até 90% dos pacientes após a cirurgia. A condição de alvéolos desinflados tem sido associada a febres pós-operatórias precoces, aumento de admissão na UTI, mortalidade pós-operatória precoce e aumento do tempo de internação. No entanto, ainda existem alguns conflitos entre diferentes estudos.

O estudo de Larsen et al. revelou que o próprio EI poderia reduzir o risco de pneumonia e a atelectasia em pacientes submetidos a lobectomia pulmonar. Malik et al. conduziram um ensaio clínico randomizado para pacientes gravemente obesos submetidos à cirurgia bariátrica e descobriram que o EI não teve um impacto positivo nas CPPs ou na hipoxemia pós-operatória.

Maity et al. conduziram um estudo caso-controle randomizado para determinar o efeito do uso de EI na função pulmonar após cirurgia abdominal eletiva medida pelo pico de fluxo expiratório. Um total de 80 casos foram incluídos no estudo, durante o período de março de 2021 a agosto de 2022. Os pacientes foram divididos da seguinte forma: o grupo controle recebeu fisioterapia torácica três vezes ao dia a partir do dia 01 do pós-operatório por um período total de 5 dias. O grupo de estudo recebeu EI a cada 4 horas, seis vezes ao dia, três vezes ao dia a partir do dia 01 do pós-operatório por uma duração total de 5 dias. Os resultados constataram que no dia 1 os valores do teste de função pulmonar no grupo controle foram menores em comparação com o grupo de estudo, porém a diferença não foi estatisticamente significativa. A eficácia da técnica de espirometria foi comprovada na prevenção e tratamento da função cardiopulmonar deprimida e CPPs após cirurgia torácica ou abdominal.

Esses resultados foram consistentes com o estudo de Kaur et al. com dois grupos experimentais de pacientes para avaliar os efeitos do treinamento físico aeróbico e da EI no controle de complicações pulmonares após colecistectomia laparoscópica. Um grupo recebeu caminhada aeróbica e EI, bem como fisioterapia tradicional; o outro recebeu fisioterapia tradicional. Os resultados indicaram redução significativa da frequência cardíaca, saturação periférica de oxigênio e capacidade inspiratória para ambos os grupos. Os pesquisadores concluíram que o exercício aeróbico e a EI foram benéficos na redução das CPPs após a colecistectomia laparoscópica.

Várias tentativas foram feitas para identificar os fatores de risco pré-operatórios significativos de CPP, e alguns foram identificados, como índice de massa corporal mais alto, histórico de tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica ou escore da American Society of Anesthesiologists. Além disso, alguns estudos postularam que o teste de espirometria pré-operatório com menor volume expiratório forçado no primeiro segundo poderia ser um determinante em potencial.

Em 2020, um estudo analisou 898 pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica e descobriu que menor capacidade vital forçada pré-operatória pode predizer CPPs, mas não o volume expiratório forçado no primeiro segundo ou a relação volume expiratório forçado no primeiro segundo pela capacidade vital forçada.

Odor et al. realizaram um estudo comparativo sobre o efeito da EI pré e pós-operatória na função pulmonar de 50 pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica. O grupo de estudo teve que realizar a EI quinze vezes antes da cirurgia, a cada quatro horas, durante uma semana. No entanto, o grupo controle a realizou apenas no pós-operatório. A função pulmonar foi registrada antes da cirurgia e 6, 24 e 48 horas após a cirurgia e no momento da alta. O resultado mostrou que a melhora da função pulmonar foi observada após a EI pré-operatória. Os autores concluíram que a função pulmonar é melhor preservada com EI pré-operatória do que pós-operatória.

Gaudin et al. estudaram 41 obesos mórbidos para avaliar o uso de EI no pré-operatório, o que poderia ajudar os pacientes a preservar melhor sua função pulmonar no pós-operatório de cirurgia bariátrica laparoscópica. Os indivíduos foram divididos aleatoriamente em dois grupos, grupo intervenção e grupo controle. O grupo intervenção usou o EI por dez respirações, cinco vezes por dia. O grupo controle usou EI três respirações, uma vez por dia. A função pulmonar foi registrada no dia da cirurgia e no primeiro dia pós-operatório. Os autores concluíram que o uso pré-operatório do EI não leva à melhora significativa da função pulmonar.

Em pacientes submetidos a cirurgia coronária aberta, a disfunção respiratória, inclusive como atelectasia, mau funcionamento ventilatório restritivo e hipoxemia, são comuns. Abdelhafez et al. avaliaram o efeito da EI na oxigenação e nas complicações pulmonares pós-operatórias de 60 pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca aberta. A amostra foi dividida da seguinte forma: grupo intervenção recebeu atendimento hospitalar de rotina, além de EI a cada 2 horas por 3 dias, enquanto o grupo controle recebeu cuidado hospitalar de rotina apenas. Os pacientes do grupo intervenção tiveram um número médio significativamente menor de eventos hipóxicos, com menor duração e menor tempo de permanência no hospital e na UTI. Assim, os autores puderam concluir que o uso do EI reduz o risco de complicações pulmonares e o tempo de internação após cirurgia cardíaca.

Os pacientes que têm enxerto de revascularização do miocárdio também são propensos a complicações pulmonares. Conforme demonstrado pelas investigações, a hipoxemia arterial após cirurgia é frequente. Devido à estreita relação entre o coração e o sistema pulmonar, qualquer alteração neste pode afetar as funções cardíacas. Para avaliar o impacto desse método na oxigenação e nas trocas gasosas, pode-se medir a gasometria arterial, pois essa medição é um dos índices mais confiáveis para determinação das trocas gasosas e da oxigenação.

Whelan et al. estudaram o efeito do EI na gasometria arterial após cirurgia de revascularização do miocárdio. Neste estudo, os pacientes usaram o EI durante 6 horas após a extubação e os gases arteriais foram medidos no pré-operatório, 1 hora após a extubação e 7 horas após a extubação. Ao final, os autores relataram que o uso de EI não tem efeito benéfico significativo nos parâmetros da gasometria arterial. Todavia, no estudo de Dote et al., com 50 pacientes candidatos à revascularização do miocárdio, os achados mostraram que no terceiro dia pós-operatório houve uma diferença significativa entre os grupos intervenção e controle na quantidade média de oxigênio no sangue arterial, dióxido de carbono no sangue arterial e saturação de oxigênio. Esta investigação mostra que o uso de EI é significativamente eficaz na melhora dos parâmetros de gasometria arterial.

Em relação à realização de cirurgia pulmonar, sabe-se que a anestesia geral com intubação endotraqueal continua sendo uma das soluções para excisar as lesões ou obter uma amostra adequada para prova tecidual, no qual, rotineiramente, é utilizado relaxante muscular com concentração relativamente maior de suplemento de oxigênio, o que pode levar à diminuição do tônus muscular e atelectasia. Nesses casos, a EI também pode ajudar os pacientes a manter a inspiração máxima sustentada com uma retenção lenta e longa por vários segundos.

A cirurgia de ressecção pulmonar tem sido associada a inúmeras CPPs, inclusive aumento do tempo de internação. O tempo de internação na UTI é uma medida importante do uso de recursos. A UTI representa aproximadamente um terço dos custos de internação, apesar de representar apenas 10% dos leitos hospitalares. Chang et al. realizaram uma revisão sistemática de estudos para examinar a eficácia da EI para reduzir CPPs e encurtar a internação hospitalar em pacientes submetidos à ressecção pulmonar. Os resultados apontaram que o tempo de internação foi significativamente mais curto do que em pacientes que não receberam EI. Os pacientes submetidos a EI também tiveram risco reduzido de CPPs e pneumonia pós-operatória com significância estatística. Pacientes submetidos a EI também não apresentaram diferença no risco de atelectasia pós-operatória. Tais resultados sugerem que a EI é uma modalidade eficaz para melhorar a qualidade do cuidado pós-operatório de pacientes após ressecção pulmonar. Além disso, o dispositivo é mais benéfico para pacientes com volume expiratório forçado no primeiro segundo previsto pré-operatório menor que 80%.

Múltiplas complicações também podem ocorrer após trauma torácico, incluindo pneumotórax, hemotórax, contusão pulmonar, tórax instável, atelectasia, insuficiência respiratória e até óbito. Pacientes com fratura de costela geralmente não requerem intervenção cirúrgica. No entanto, a internação para controle da dor e observação adicional são necessárias para manter a higiene pulmonar e prevenir complicações posteriores.

Sum et al. exploraram o efeito do EI na função pulmonar e nas taxas de CPPs em 50 pacientes com fraturas de costela. Dos 50 pacientes, 28 desenvolveram complicações pulmonares, incluindo maior incidência no grupo controle. A complicação mais comum foi hemotórax. Um paciente do grupo controle desenvolveu pneumotórax e dois desenvolveram atelectasia, mas nenhum do grupo de estudo. Não houve casos de pneumonia em nenhum dos grupos. O tempo médio de internação não apresentou diferença significativa entre os grupos. Em conclusão, o uso de um EI reduziu as CPPs e melhorou os resultados dos testes de função pulmonar em pacientes com fraturas de costela, trazendo benefícios clínicos sem efeitos prejudiciais.

CONCLUSÃO

O efeito preventivo do EI nas CPPs foi comprovado por vários estudos. Como estratégia de reabilitação pulmonar, o dispositivo pode ser uma abordagem eficaz para encurtar o tempo de internação e reduzir a ocorrência de complicações em pacientes submetidos a cirurgia, pois ao obrigá-los a realizar respirações profundas e longas, prendendo-as por segundos, consegue reduzir o esforço respiratório, diminuindo a atividade dos músculos acessórios e promovendo a respiração diafragmática. Além disso, ao abrir os alvéolos, o dispositivo melhora o volume corrente e a ventilação basal, e consequentemente, favorece a limpeza das secreções.

Mais pesquisas são necessárias para definir o papel do EI na redução das CPPs, e também para definir a natureza dos fatores de risco e desenvolver melhores modelos preditivos de pacientes com risco de desenvolver tais complicações pulmonares.

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ARTIGO PUBLICADO EM 15/01/2026