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1 INTRODUÇÃO

As inovações no manejo de pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) têm progredido, e os resultados e as taxas de sobrevida desta população de pacientes vem aumentando. Os doentes internados em (UTI) frequentemente, estão expostos a agravos futuros resultantes do tempo de internação ou até mesmo pelo período de restrição ao leito. Um dos agravos mais frequentes é a fraqueza muscular adquirida na (UTI), ou também conhecida como polineuropatia do paciente crítico, esta é uma condição comum que afeta muitos pacientes durante sua permanência na UTI, além do uso necessário de sedativos e bloqueadores neuromusculares em alguns casos específicos.
(TRETHEWEY, B.G et al., 2019; YANG, L.W.X et al., 2018).

Essa fraqueza muscular é de origem multifatorial, e pode ter diversas causas, sendo uma das principais complicações associadas à imobilidade no leito, e à gravidade da doença subjacente. A fraqueza neuromuscular está associada a um mau prognóstico, e em diversos casos reduz a capacidade física, funcional e autonomia desses pacientes. Atualmente a avaliação na (UTI) é realizada através da escala Medical Research Council (MRC), no entanto, diversos autores ressaltaram a necessidade de melhores ferramentas à beira do leito.
(BURGESS, L.L.B, et al., 2021; CHEN, J., et al., 2019; HERMANN, G.M., et al., 2020; GEORGIOS, P.K., et al., 2019).

Entre os diferentes profissionais que atuam na (UTI), o fisioterapeuta se apresenta com a especificidade mais adequada ao tratamento dessa disfunção, pois dispõe as técnicas como mobilizações precoce e estimulação elétrica nervosa transcutânea (EENT), entre outras. A estimulação elétrica é reconhecida como um método que atua no crescimento da musculatura esquelética, além de potencializar a força, e a capacidade de resistência dos pacientes que ainda são incapazes de realizar exercícios ativos e contrações musculares voluntárias. A estimulação elétrica com objetivo regenerativo tornou-se objeto de estudo na reabilitação funcional, pois tem sido utilizada como plano terapêutico para evitar atrofia muscular, e em alguns casos, minimizar a perda de tecido muscular provocada pela inatividade ou de desnervação. Entre as diversas aplicações, e tipos de correntes amplamente utilizadas está a (FES), caracterizada como um tipo de corrente elétrica com função de induzir o músculo a realizar contrações involuntárias, proporcionando uma recuperação mais rápida das funções motoras na fase de reabilitação.
(EGGMANN, S et al., 2020; CAMPOS, T.J et al., 2022; ZAYED, M.A et al., 2020).

Contudo, mesmo o (FES) sendo um tratamento alternativo na reabilitação desses pacientes, alguns estudos são volúveis quanto aos protocolos de tratamentos e benefícios propostos, pois os resultados sobre sua eficácia necessitam de estudos individuais quanto ao poder e precisão em seus achados clínicos. Conforme a literatura disponibilizada, alguns estudos discorrem que o (FES) possui efeito na fase aguda da doença, entretanto, outros que seus efeitos não contribuem na reversão da perda de massa muscular e outros estudos recentes de diversos desenhos metodológicos, buscam comprovar a confiabilidade e segurança do (FES), almejando obter resultados positivos e possíveis desfechos na população da unidade de terapia intensiva.
(CEBECI, H.M. et al., 2022; GRUNOW, J.J et al., 2019; MAHRAN, G.S.K et al., 2023).

Desta maneira, para a Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) o fisioterapeuta tem como responsabilidade diagnosticar e organizar o protocolo de tratamento fisioterapêutico, assim como realizar as intervenções que sejam capazes de prevenir alterações neuromusculares. Portanto, cabe ao fisioterapeuta possuir fundamento científico para estabelecer de forma segura um protocolo de tratamento, sabendo-se que são os principais profissionais que possuem o manejo da eletroestimulação, tornando relevante sua participação durante a reabilitação desses pacientes, devolvendo a funcionalidade e qualidade de vida pós internamento.
(ALBUQUERQUE, F.N.L et al., 2022).

Diante desse contexto, o estudo teve como objetivo, identificar e analisar as evidências científicas disponíveis sobre os efeitos e aplicabilidade da estimulação elétrica nervosa transcutânea em pacientes adultos em unidades de terapia intensiva (UTI).

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo de revisão de literatura, realizada nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online – MEDLINE via PubMed, Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde – LILACS via Biblioteca Virtual em Saúde – BVS, Scientific Electronic Library Online (SciELO). Foram selecionados artigos científicos e demais produções relevantes disponíveis na literatura que contivessem investigação sobre os efeitos e aplicabilidade da estimulação elétrica nervosa transcutânea em pacientes adultos em unidades de terapia intensiva (UTI).

Para realização do processo de busca e análise dos dados foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “fraqueza muscular, estimulação elétrica nervosa transcutânea, unidade de terapia intensiva e reabilitação” e de acordo com o Medical Subject Headings (MeSH): muscle weakness, transcutaneous electrical nerve stimulation, intensive care unit and rehabilitation, com termos que remetesse a construção de um planejamento de busca abrangente para referida temática, através do operador booleano AND. Tendo sido realizado no período compreendido entre outubro de 2023 à novembro de 2023. Sendo selecionados os artigos a partir dos títulos, ano de publicação e leitura dos resumos, e em seguida filtrados através da leitura na íntegra dos que contemplavam evidências disponíveis acerca da utilização da estimulação elétrica nervosa transcutânea em pacientes adultos em unidades de terapia intensiva (UTI). E os que, em seu resumo, não forneceram informações suficientes foram excluídos.

Para o estudo, foi determinado um roteiro para escolha, sendo selecionados os que fossem metanálise, revisão sistemática, ensaio clínico e estudos de casos, com pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) que realizaram estimulação elétrica nervosa transcutânea. Dos artigos selecionados, foram extraídos as seguintes informações que foram utilizados como desfecho primários e secundários da pesquisa com possíveis complicações:

Diminuição ou não do tempo de internação;

Melhora da força muscular;

Tolerância à técnica;

Redução de complicações osteomusculares.

A análise dos estudos selecionados foram executadas de forma descritiva e sua interpretação dos resultados não houve influência ou intervenção da pesquisadora com o objetivo de delinear o conhecimento produzido através de uma síntese e considerações de cada estudo pesquisando com suas principais informações, objetivando compreender as evidências científicas que abordam o tema proposto.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Realizadas as vinculações dos descritores em saúde nas bases de dados, 362 artigos se correlacionou com os descritores indicados pelas bases de dados, dos quais após a leitura dos títulos e resumos foram pré-selecionados 35 artigos para leitura completa, porém 23 foram excluídos por serem duplicados nas bases de dados e mais 9 por não possuírem texto completo, resultando 26 para serem incluídos no trabalho. Foram excluídos no total de 295 estudos da amostra por não apresentarem informações suficientes em seus resumos, no que tange aos efeitos e aplicabilidade da estimulação elétrica nervosa transcutânea em pacientes adultos em unidades de terapia intensiva por serem duplicados ou ainda por não apresentarem texto completo. Resultando em um total de 06 artigos para análise dos 26 em questão.

No estudo de Fernandes et al., (2022) foram recrutados 56 fisioterapeutas, no simpósio de atualização em estimulação elétrica neuromuscular da UTI ao Esporte, realizado em 22 de novembro de 2016. Com idades entre 35 e 37 anos, e atuando em média 9,7±7 anos após a formatura, responderam à pesquisa. No geral, 34 entrevistados trabalhavam na UTIs, dos quais apenas quatro (12%) relataram uso regular de (EENM) em suas UTIs. Foi encontrado uma média baixa de respostas corretas ao questionário (25%). As principais barreiras para o uso de (EENM) nas UTIs foram a falta de conhecimento (28;50%) e de equipamento (24;43%). O número de acertos de fisioterapeutas especialistas e não especialistas não foi estatisticamente significativo (p=0,68). Assim foi observado pouco conhecimento dos participantes sobre o uso da (EENM) em pacientes gravemente enfermos. Os entrevistados demonstraram que a (EENM) tem sido subutilizada em suas UTIs. A falta de conhecimento e de equipamento foram as principais barreiras para utilização da (EENM) nas UTIs.

O estudo de Garcia-Pérez-de-Sevilla et al., (2023) realizou uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados, com estudos no PubMed, Scopus e Web of Science. Os estudos incluíram avaliação da massa muscular e da força muscular e realizaram uma análise dos efeitos tempo x grupo. A avaliação de risco de viés foi utilizando a ferramenta Cochrane para ensaios randomizados. Seis estudos com baixo risco de viés examinaram a massa muscular, a força muscular e a funcionalidade em 182 pacientes adultos. Em pacientes críticos internados em unidade de terapia intensiva, ambos estimulação elétrica e andar de bicicleta na cama/cadeira por cinco a dez dias evitou perda muscular significativa. A estimulação elétrica neuromuscular em membros inferiores e superiores resultou em redução significativa no tempo de internação. Em pacientes que receberam alta da unidade de terapia intensiva com fraqueza adquirida, tanto a (EENM) quanto às intervenções com exercícios físicos aumentaram a força muscular, mas apenas o exercício físico aumentou a funcionalidade.

Contudo a revisão apresentou limitações, primeiro encontraram poucos artigos de alta qualidade. Em segundo lugar, os estudos realizados com pacientes gravemente enfermos internados em (UTI) realizaram apenas um acompanhamento de curto prazo, portanto não se sabe se houve diferenças significativas entre as intervenções e os grupos controle no longo prazo. Terceiro, faltou informações sobre a etiologia da fraqueza muscular nos pacientes da (UTI). As diferentes etiologias podem ter influenciado a eficácia.

De acordo com o estudo de Segers et al., (2021) o efeito da (EENM) unilateral em pacientes gravemente enfermos foi avaliado em um desenho randomizado e controlado. Os pacientes foram incluídos entre o 2 e o 4 dia após a admissão na (UTI) antes de ser considerado para inclusão no estudo. O intensivista responsável avaliou se era esperado que o paciente permanecesse pelo menos mais 7 dias na (UTI) antes de ser considerado para inclusão no estudo. Envelopes lacrados foram usados para randomizar qual músculo quadríceps seria selecionado para estimulação. Entre maio de 2014 e setembro de 2016 foi realizada a triagem, 1,710 pacientes graves foram triados, 50 pacientes foram incluídos no estudo, 3 não completaram o período do estudo porque o consentimento foi retirado. Este estudo mostrou que a (EENM) pode atenuar a perda de massa muscular em pacientes críticos. Não foram observadas diferenças na força, foi observada uma mudança para miofibras maiores e expressão gênica significativamente maior que no músculo estimulado, enquanto não foram observadas diferenças nos sinais de necrose ou inflamação da fibra muscular em ambos os músculos. A preservação da massa muscular foi mais provável em pacientes que receberam opioides, que tiveram uma contração muscular pior durante a (EENM). Este estudo teve algumas limitações. Primeiro, os pacientes não ficaram cegos para intervenção, pois o músculo controle não recebeu nenhuma estimulação simulada. No entanto, a maioria dos pacientes não cooperou durante o período de intervenção. Além disso, o desfecho primário é uma medida independente de esforço da espessura muscular. Em segundo, não foram investigadas consequências a longo prazo ou resultados funcionais.

Analisando os resultados de um ensaio randomizado controlado de Nakamura et al., (2019), foram incluídos pacientes internados na (UTI) do centro de emergência e cuidados intensivos do Hospital Geral Hitachi, de setembro de 2017 a março de 2018. Os critérios de exclusão foram: pacientes com operação programada; casos leves ou previsão de alta da (UTI) em até 3 dias; morreu no 2 dia; segunda internação na (UTI); menos de 20 anos; grávida ou considerada grávida; oxigenação por membrana extracorpórea; bactérias multirresistentes detectadas; evento de extremidade inferior; como infecção, lesão ou amputação; marca-passo implantado; doenças neuromusculares; TC não realizada no primeiro dia; designado como “não tente reanimação”; incapaz de obter consentimento informado; ou casos incluídos em outro ensaio clínico. Estimulação muscular e exercícios foram introduzidos no abdômen e nos membros inferiores, com (frequência 20Hz, largura de pulso 250μs) foi realizado 1 vez ao dia, durante 20 min, com ciclo de trabalho com estimulação por 5 segundos e pausa de 2 segundos. A intensidade foi ajustada pelo fisioterapeuta com base na contração muscular, expressão ou alteração dos sinais vitais, incluindo frequência cardíaca. Em ambos os grupos foi proposto exercícios de amplitude de movimento, mobilização e deambulação foram realizadas por enfermeiros em horários diferentes da (EENM). Durante o período do estudo, 220 pacientes foram internados na (UTI). Destes, 126 foram excluídos e 94 foram incluídos no estudo. Os pacientes foram designados aleatoriamente para controle (n=47) e EMS (n=47) grupos, respectivamente. Um total final de 16 pacientes do grupo controle e 21 pacientes do grupo (EMS) foram incluídos na análise do músculo femoral no dia 10. A maioria dos desistentes no dia 10 foram pacientes que se recuperaram e tiveram alta precoce. A intensidade e frequência das demais reabilitações foram iguais em ambos os grupos. Este estudo RCT examinou a eficácia do (EMS) na perda de volume do músculo femoral em cuidados intensivos e descobriu que inibiu significativamente a perda de volume muscular. É considerado seguro, embora também tenha sido relatada uma maior incidência de eventos prejudiciais, o (EMS) interveio em toda a parte inferior do corpo e manteve o volume muscular da parte inferior do corpo. A redução da taxa de perda de volume muscular pode estar associada a áreas da capacidade de caminhar que requerem muito mais função muscular, como a capacidade de subir escadas.

De acordo com Balke et al., (2022) uma revisão sistemática de acordo com as diretrizes PRISMA e seguindo as sugestões para reportar resumos qualitativos. Foram selecionados somente artigos disponíveis em texto completo (após tentativa de contato com o autor correspondente) e que relatem pacientes com idade > 18 anos foram incluídos. Foram excluídos artigos que incluíssem indivíduos saudáveis; ficassem outras condições; mas doenças críticas; não incluíssem seres humanos, ou não fossem pesquisas originais (revisão, livro ou resumo de conferência). Os artigos foram excluídos se ficassem apenas nas alterações histológicas e morfológicas; investigassem os efeitos agudos da (EMS) (ou seja, após uma única sessão de EMS); não fossem escritos em inglês (texto completo); fossem literatura cinzenta ou artigos do site; não relataram claramente os assuntos incluídos, tipo de intervenção ou tratamento aplicado, medidas de resultados e análise estatística, ou não houve ensaios clínicos randomizados (ECR). Foi proposto uma pesquisa sistemática da literatura usando PubMed (Medline), CENTRAL (incluindo Embase, CINHAL) e Google Scholar para artigos publicados até julho de 2021. Também foram realizadas buscas manuais utilizando listas de referências de artigos e revisões identificadas. As etapas de identificação, triagem e processamento do relatório estão documentadas no PRISMA-flow-chart. Dos 1.917 registros identificados, 26 estudos preencheram os critérios de elegibilidade e foram incluídos na pesquisa quantitativa. No geral, o risco de viés dos estudos analisados foi alto devido ao tratamento terapêutico específico sob investigação e ao procedimento padrão para ajustar as correntes (EMS) individuais usando contrações musculares visíveis/palpáveis, déficits consideráveis no segmento de terapeutas e sujeitos (bem como de acessadores) estiveram presentes na maioria dos estudos. Mais de 50% dos estudos incluídos não obtiveram medidas de resultados chave a partir de ≥85% dos indivíduos, o que se baseou em parte na gravidade das condições dos pacientes na UTI e nas altas taxas de mortalidade associadas. Embora vários estudos sobre os parâmetros mais eficazes do (EMS), configuração do treinamento e condições moderadoras nos resultados de força e resistência tenham sido realizados em adultos e atletas saudáveis, o conhecimento adquirido dificilmente é transferível para a aplicação ideal do (EMS) em pacientes gravemente enfermos. Nesta população específica de pacientes, o (EMS) visa manter (ou reduzir a perda de) função e força muscular e apoiar a mobilização precoce após doença crítica. Devido aos resultados promissores de estudos individuais, o (EMS) também foi recentemente sugerido como uma opção de tratamento na (UTI) para pacientes com COVID-19 na UTI. Embora os estudos identificados tenham um alto nível de heterogeneidade e risco de viés, concluímos que, se protocolos apropriados forem aplicados, o (EMS) deve ser aplicado em cima dos programas de reabilitação precoce existentes, especialmente quando a terapia de reabilitação de alta frequência não é acessível ou não possível devido à condição dos pacientes.

Cruz et al., (2022) em seu estudo quase experimental analítico, prospectivo, longitudinal e aberto foi realizado durante quatro meses em pacientes com diagnóstico de fraqueza adquirida em terapia intensiva (UTI-AW), que foram recrutados na Área de Terapia Intensiva do Hospital Especializado nº 2 da cidade de Obregón, Sonora. Foram incluídos todos os pacientes internados na (UTI) que atenderam aos critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico de fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva (UTI-AW), idade superior a 18 anos; e os critérios de exclusão: pacientes gestantes, pacientes com pontuação superior a 46 na escala MRC, pacientes com sequelas prévias de doença neurológica/degenerativa, e entre os critérios de eliminação estavam aqueles que foram a óbito no período do estudo. A seleção da amostra foi por casos consecutivos com um total de 23 pacientes. A carta de consentimento informado foi assinada por um familiar direto. A reabilitação precoce é definida como a intervenção que se inicia entre 24–48 horas após a admissão na (UTI), que inclui diferentes atividades: passiva para pacientes não cooperativos, ativo-assistida ou ativa para pacientes pouco ou totalmente cooperativos. A reabilitação foi realizada por níveis:

Nível 1: paciente inconsciente, mobilizações passivas três vezes ao dia (realizava exercícios de movimentação articular e de força nas quatro extremidades conforme escala MRC), além de alterações posturais a cada três horas. Isso foi feito durante os dias necessários até que acordassem do efeito da sedação. Além disso, foi utilizado um eletroestimulador, colocando os eletrodos do vasto medial e lateral, adutores, quadríceps, reto abdominal e bíceps uma vez ao dia com frequência de 20 Hz, com amplitude de 350 milissegundos.

Nível 2: repete-se o nível 1 e como o paciente está acordado são acrescentados exercícios ativos assistidos no leito; novamente foi utilizado um eletroestimulador, colocando os eletrodos na mesma ordem.

Nível 3: foram aplicados os níveis 1 e 2, acrescentando-se uma posição sentada de pelo menos 20 minutos duas vezes ao dia. Se o paciente consegue movimentar as pernas contra a gravidade, a eletroestimulação é aplicada e mantida uma vez ao dia com a mesma frequência e amplitude que nos níveis anteriores.

Nível 4: que inclui os níveis 1, 2, 3 e a transferência da cama para a cadeira é realizada durante 20 minutos por dia.

Dos 150 pacientes internados no período do estudo, observou-se que apenas 22 (12%) apresentaram fraqueza adquirida na (UTI), dos quais três faleceram durante a internação (13,6%). A idade média foi de 36 anos, 13 (61,4%) sujeitos eram do sexo masculino e seis (31,6%) do sexo feminino. Na categoria internação obtivemos que os pacientes com prioridade tipo 1 que desenvolveram fraqueza foram três (15,8%), um de cirurgia geral (5,3%), um de neurocirurgia (68,4%), dois pacientes politraumatizados (10,5%). Do total, apenas sete (36,8%) necessitavam de traqueostomia. A média de permanência na UTI foi de 12 dias, enquanto a média de pacientes sob sedação foi de cinco dias, com média de ventilação mecânica assistida de 11 dias, e a retirada do ventilador foi alcançada em 16 indivíduos (84%). Após a conclusão do estudo, conclui-se que a reabilitação precoce tem impacto positivo tanto na morbidade quanto na mortalidade, além de reduzir os custos com insumos e dias de permanência em terapia intensiva, pois demonstrou encurtar os dias de ventilação mecânica e, portanto, melhora a qualidade dos cuidados de saúde.

Na presente revisão literária foram incluídos 6 artigos para análise que forneceram os desfechos dos efeitos e aplicabilidade da estimulação elétrica nervosa transcutânea em pacientes adultos em uma unidades de terapia intensiva (UTI). A diminuição do tempo de internação foi o desfecho mais esperado em relação a funcionalidade desses pacientes, e como secundária a força muscular pós utilização dos protocolos incluindo a (ENNM).

Fazendo um comparativo com o estudo de Julius et al., (2019) enfatiza que pacientes apresentam uma resposta contrátil diferencial à (EENM), que parece depender da gravidade da doença é também relevante para potenciais benefícios de resultados. Este estudo informa que a diferença é descrita nas taxas de resposta à (EENM) pode explicar os resultados controversos de ensaios anteriores e melhorar a qualidade da evidência em futuros ensaios de (EENM) em cuidados intensivos.

Segundo Lago et al., (2021) o estudo com pacientes com sepse e imobilidade na unidade de terapia intensiva estão associados à fraqueza muscular e a mobilização precoce pode neutralizá-la. Contudo, durante o choque séptico, a mobilização é muitas vezes retardada devido à gravidade da doença. Segundo ele, não demonstrou alterações metabólicas significativas quando a (EENM) foi aplicada na fase aguda e tardia de pacientes com choque séptico. A mobilização precoce é muitas vezes atrasada devido à gravidade da doença que o paciente sofre. A (EENM) pode ser uma alternativa segura à contração e mobilização muscular devido à baixa demanda metabólica.

Com base na análise e comparação dos estudos, percebe-se que a maioria dos estudos demonstram benefícios aos pacientes que estão em UTI utilizarem a estimulação elétrica nervosa transcutânea, porém em alguns estudos os autores deixaram algumas ressalvas, sugerindo que o conhecimento sobre a técnica entre os profissionais se faz necessário, o tempo para o início do tratamento foi variado entre os autores entre 2 e 3 dias após admissão na UTI. Poucos estudos apontam para a redução da taxa de mortalidade associada a essa técnica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conforme foi observado durante a realização desta revisão, os resultados da análise sugerem que os efeitos e aplicabilidade da estimulação elétrica nervosa transcutânea proporcionam benefícios para pacientes adultos internados na unidade de terapia intensiva (UTI), pois apontam melhoria na força muscular, redução de tempo de internação e é uma alternativa palpável para os casos mais graves de sepse. Embora os estudos apresentem desfechos positivos, todos apresentam limitações por ausência de uma pesquisa mais elaborada, como por exemplo, ensaios clínicos randomizados e um tamanho amostral maior, além de desenvolvimento de protocolos acessíveis aos profissionais atuantes na UTI. Porém todo esse desfecho justifica-se por serem artigos com uma metodologia rasa e sem peso nas evidências científicas, portanto, se faz necessário a oferta de uma melhor evidência científica mais robusta e recente para uma análise a respeito dos efeitos e aplicabilidade da estimulação elétrica nervosa transcutânea em pacientes graves na unidade de terapia intensiva (UTI).

REFERÊNCIAS

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ARTIGO PUBLICADO EM 25/12/2025