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Efeitos do Treinamento da Musculatura de Assoalho Pélvico com Biofeedback em Indivíduos Com Incontinência Fecal: Uma Revisão De Literatura

Efeitos do Treinamento da Musculatura de Assoalho Pélvico com Biofeedback em Indivíduos Com Incontinência Fecal: Uma Revisão De Literatura

INTRODUÇÃO

A Incontinência Fecal (IF) é definida como a perda involuntária de material fecal, podendo ser em sua forma líquida ou sólida com grande repercussão na qualidade de vida de pessoas acometidas por esta condição. Estima-se que sua prevalência ocorra entre 11% e 15% da população adulta, porém devido ao fator social que envolve o constrangimento de pessoas incontinentes, é possível que a prevalência seja maior que a apresentada.

O tratamento conservador é considerado opção de primeira linha no manejo da IF. Alterações na alimentação, reeducação de hábitos intestinais e de higiene pessoal, administração de medicamentos laxativos e antidiarreicos e entendimento e compreensão a respeito da IF costumam ter bons resultados na melhora da qualidade de vida dos pacientes. Em situações onde é observada alterações musculoesqueléticas em estruturas responsáveis pela manutenção da continência, a fisioterapia através do Treinamento de Musculatura de Assoalho Pélvico (TMAP) com o recurso do Biofeedback (BF) surge como uma opção terapêutica válida. O presente estudo tem como objetivo apresentar uma revisão de literatura sobre a eficácia do treinamento de musculatura de assoalho pélvico com biofeedback em indivíduos com Incontinência Fecal.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Entre novembro de 2018 e janeiro de 2019 foi realizada busca manual em livros publicados nos últimos 6 anos e busca automática de artigos originais e de revisão nas bases de dados Medline, Scielo, Lilacs e BVS publicados nos últimos 6 anos nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola utilizando as palavras-chaves “incontinência fecal”, “treino de musculatura de assoalho pélvico”, “biofeedback”, “desordens anorretais” e suas variações correspondentes em inglês e espanhol.

 

INCONTINÊNCIA FECAL

Manutenção da Continência Fecal

O mecanismo em torno da defecação envolve a interação sensório-motora do sistema nervoso autônomo e periférico. Os esfíncteres anais junto com os músculos do assoalho pélvico são os responsáveis pela manutenção da continência e do ato defecatório.

Os esfíncteres anais são divididos em parte interna (controle involuntário) e externa (controle somático e diretamente ligado ao músculo puborretal). A presença de material fecal no reto promove uma distensão na região, ocorrendo a inibição reflexa do esfíncter anal interno. O esfíncter externo, no entanto, em uma tentativa de postergar a defecação, contrai diante da inervação somática do nervo pudendo e é mantido desta forma até o momento socialmente apropriado para a evacuação do conteúdo fecal. Este mecanismo reflexo é conhecido como reflexo inibitório retoanal (RIRA). A partir do relaxamento do esfíncter externo e do puborretal, ocorre uma abertura do canal anal e a defecação fisiológica acontece.

Fisiopatologia da IF

A IF possui diversas etiologias. Em grande parte dos estudos, percebe-se o fator etário fortemente envolvido, estimando-se que seja uma condição associada ao envelhecimento6. Entretanto, pode ocorrer por razões traumáticas onde há a lesão dos esfíncteres anais ou da musculatura de assoalho pélvico, sendo a lesão obstétrica uma das causas mais comuns. Anormalidades congênitas, patologias neurológicas que alteram a sensação retal, questões colorretais e distúrbios cognitivos também são observadas como causas da IF .

Avaliação Clínica e Funcional

Para uma melhor compreensão e definição do tipo de abordagem terapêutica a ser utilizada, é fundamental que seja colhida a história clínica do paciente com IF e a realização de um exame físico da região pélvica.

Através da anamnese é possível categorizar a IF, bem como a característica de sua perda, consistência das fezes, a situação que as perdas ocorrem e o tempo em que o problema se instalou. Também se observa a rotina e os hábitos evacuatórios, além de conter informações sobre aspectos patológicos pregressos, história familiar, social e das atividades de vida diária. É interessante que a avaliação clínica da continência fecal seja direcionada para questões da região pélvica visando possíveis correlações de fatores pré-existentes.

Na literatura existe uma infinidade de escalas utilizadas para graduar a severidade da IF, além de recursos visuais para caracterizar a consistência das fezes como a escala de Bristol. Um dos índices mais tradicionais para avaliar o impacto da incontinência na qualidade de vida do paciente é a Escala de Wexner, também conhecida como “Cleveland Clinic Incontinence Score” (CCIS). Posteriormente esta escala foi incrementada por Vaizey que, além abordar frequência evacuatória e das perdas e consistência das fezes, também incluiu questionamentos a respeito da capacidade de postergar a evacuação e sobre o uso de artefatos para conter ou proteger-se das perdas (plug anal e medicamentos constipantes). O Índice de Severidade da IF (FISI) é uma outra forma de graduar a gravidade da condição através de um detalhado questionário que também avalia frequência da perda fecal e consistência das fezes eliminadas.

Em relação a qualidade de vida, um instrumento valioso para avaliar o impacto da IF nos hábitos do paciente é o questionário de Qualidade de Vida da IF (FIQL), uma análise detalhada adaptada do SP-36 que aborda a relação do indivíduo com sua condição e o quanto ele é afetado socialmente. É importante também que o profissional assistente solicite que o paciente preencha o diário fecal, cujo objetivo é observar padrão defecatório e hábitos sociais.

Outra etapa de extrema importância na avaliação da IF é a interpretação de exames clínicos, que permitem quantificar a função dos esfíncteres anais para determinar possíveis alterações fisiopatológicas que caracterizem a incontinência. Entre os métodos utilizados com maior recorrência estão a manometria anorretal (quantificação de níveis pressóricos dos esfíncteres anais e puborretal, podendo também determinar complacência anorretal, comprimento do canal anal e sensibilidade), a eletromiografia (EMG) anal (avaliação de atividade elétrica muscular), o registro do tempo de latência do nervo pudendo ou TLNP (função neurológica) e a ultrassonografia endoanal, que determina particularidades anatômicas da região anorretal.

A partir do exame físico é possível determinar o diagnóstico funcional da IF, possibilitando a definição da conduta terapêutica adequada relacionada à musculatura de assoalho pélvico. Uma inspeção criteriosa deverá ser realizada na região perianal em busca de alterações morfológicas ou até mesmo cicatrizes, hemorroidas, fístulas e presença de material fecal. Com a palpação é possível graduar valências físicas dos músculos pélvicos e tônus muscular. Apesar de poder ser considerada uma análise subjetiva por sua precisão ser definida pelo avaliador, a avaliação digital é um método considerado tão confiável quanto os dados manométricos. Através do toque retal, onde, ao solicitar a contração da região, o profissional assistente é capaz de quantificar a força muscular (através da escala de Oxford modificada), resistência, capacidade de relaxamento, co-contração, velocidade da contração e observar a presença de contração de musculatura agonista. Caso a paciente seja do sexo feminino, também é interessante avaliar vulva e canal vaginal com o objetivo de correlacionar condições pré-existentes ou adquiridas a partir de relatos colhidos na anamnese.

Fisioterapia

O papel da fisioterapia na reabilitação do assoalho pélvico envolve abordagens educativas e comportamentais de natureza multidisciplinar e condutas terapêuticas específicas como a eletroestimulação, eletroanalgesia, cinesioterapia e biofeedback (BF).

A cinesioterapia em desordens anorretais tem como objetivo treinar os músculos de assoalho pélvico (TMAP) com a finalidade de restabelecer a capacidade de contração e relaxamento do puborretal (e, consequentemente, do esfíncter anal externo), melhorando força muscular, coordenação e resistência. Durante as sessões de treinamento é possível trabalhar contrações voluntárias a níveis máximo e submáximo, sustentadas ou não, além de contrações rápidas e coordenadas.

Na IF, o TMAP com adjunto do BF tem se mostrado extremamente eficaz na recuperação da continência. Através de uma resposta visual e/ou sonora a um estímulo muscular, o paciente é capaz de vivenciar com maior clareza a sensação da continência voluntária, promovendo um aprendizado em torno de uma área tão pouco acessada. Um dispositivo de BF pode captar estímulos através de sinais eletromiográficos, manométricos ou com discriminação sensorial via transanal. Nele é possível programar exercícios que promovam ganho da força e resistência muscular e esfincteriana, além de melhora na sensação retal e na urgência fecal, possuindo uma abordagem completa e aumentando a adesão do paciente ao tratamento.

 

RESULTADOS

Foram encontrados 80 artigos nas bases de dados Medline, Scielo, Lilacs e BVS. Após leitura do título, 31 artigos foram excluídos. Três artigos foram excluídos por repetição. Dos 46 artigos restantes, 40 artigos foram excluídos após leitura do resumo. Na tabela 1 são apresentados os artigos selecionados.

Tabela 1 – Resumo dos estudos selecionados.

Autor Amostra Métodos de Avaliação Protocolo de

Tratamento

Resultados
Ussing A et al. 2019 98 Avaliação clínica, escala de Vaizey, FISI, FIQL, diário fecal e manometria anorretal.  

Grupo TMAP+BF: 6 Sessões de 45min durante 16 semanas + tratamento conservador.

Grupo controle: 6 sessões de 30min de massagem em coluna vertebral + tratamento conservador.

Follow-up: 18 meses e 36 meses.

 

Grupo TMAP+BF apresentou melhora na escala de Vaizey e probabilidade 5 vezes maior de melhora nos sintomas relatados.

 

Santos KL et al. 2018 23 Escala de Wexner, FIQL, manometria anorretal. 4 sessões semanais de TMAP com BF e orientações para realização de TMAP domiciliar diariamente. Melhora da severidade da IF, melhora da qualidade de vida e de parâmetros manométricos.
Damin DC et al. 2017 10 Escala de Wexner, FIQL, manometria anorretal. 28 sessões domiciliares de 20min de TMAP com dispositivo portátil de BF.  

Melhora dos parâmetros clínicos, manométricos e de qualidade de vida.

 

Mazor Y et al. 2016 669 SP-36, diário fecal, FISI, manometria anorretal. Sessões de TMAP+BF de 30min a 60min de duração por 6 semanas e tratamento conservador.

 

Ambos os gêneros obtiveram melhora dos parâmetros clínicos, manométricos e de qualidade de vida. Não houve diferença significativa entre homens e mulheres.
Lacima G et al. 2016 135 Avaliação clínica, escala de Wexner, diário fecal e de sintomas, US endoanal, EMG, TLNP e manometria anorretal. Sessões de TMAP com BF com duração de 45min, totalizando de 4 a 9 sessões e intervalos de 2 a 4 semanas entre cada uma delas.

Follow-up: 12 meses.

Melhora na qualidade de vida e no relato dos sintomas, melhora de parâmetros manométricos.
Barlett L et al. 2015 75 Escala de Wexner, FIQL, diário fecal e manometria anorretal. Grupo TMAP+BF: 3 sessões ambulatoriais e orientações domiciliares. Grupo TMAP+BF+Perineômetro: 3 sessões ambulatoriais, orientações domiciliares e ensino do uso de perineômetro.

Follow-up: 4 semanas.

Grupo Perineômetro se destacou apenas nos resultados do FIQL. Não houve diferenças na manometria anorretal e na escala de Wexner. Ambos os grupos apresentaram melhora nas avaliações supracitadas.
Wainstein C et al. 2015 113 Escala de Wexner. 10 Sessões de 1h durante 2 meses com orientações para exercícios domiciliares.

Follow-up: 1 ano.

Apresentaram bons resultados a curto e longo prazo.
Leite FR et al. 2013 52 FIQL e FISI. Sessões de TMAP com BF de 30min. 10 a 20 sessões e orientação para exercícios domiciliares. Melhora dos índices de severidade da incontinência e melhora da qualidade de vida.
Peirce C et al. 2013 120 Escala de Wexner, FIQL, manometria anorretal. Grupo TMAP+BF: 10 contrações de 5s no BF eletromiográfico 2 vezes ao dia.

Grupo TMAP: 5min de exercícios de Kegel.

Follow-up: 3 meses.

Melhora em parâmetros manométricos e qualidade de vida. Não houve diferença entre os dois grupos.

 

 

DISCUSSÃO

O TMAP com BF possui resultados positivos no tratamento da IF. A fisioterapia deve ser utilizada como recurso antes de qualquer intervenção cirúrgica.

Em todos os estudos selecionados foram analisados pacientes com IF. Leite et al. utiliza o termo “incontinência anal”, cuja conceituação empregada corretamente envolve também pacientes que apresentam perda de flatos e não apenas material fecal. Com exceção do estudo de Peirce et al., a população analisada nos estudos possuía média de idade entre 60 e 70 anos, reforçando a associação da IF ao envelhecimento.

A escala de Wexner ou sua complementação proposta por Vaizey foi utilizada como método de avaliação em quase todos os artigos selecionados. O FIQL e variações de questionários referentes a qualidade de vida também foram empregados em quase todos os estudos analisados. A análise da severidade da IF e seu impacto social, por mais subjetivo que seja, é de grande valor devido ao fator de constrangimento que envolve a condição. Acredita-se que dados epidemiológicos não sejam muito precisos devido aos poucos relatos e ao grande tabu em volta das disfunções anorretais. Para uma análise quantitativa, observou-se boa prevalência da utilização da manometria anorretal, o que garante maior confiança nos resultados apresentados.

A primeira linha de tratamento da IF é a abordagem conservadora. A reformulação de hábitos comportamentais, alimentação adequada e a utilização de medicação laxativa e antidiarreica deve preceder a fisioterapia. A pesquisa apresentada por Mazor et al. estudou o TMAP com BF após fracasso na abordagem farmacológica e de hábitos diários. Ussing et al., Lacima et al. e Barlett et al. incluíram informações educativas sobre o tratamento conservador em seu programa de TMAP com BF enquanto os outros estudos realizaram apenas a abordagem cinesioterapêutica com BF. Wainstein et al., por sua vez, associou recursos eletroterapêuticos em seu protocolo de TMAP com BF.

Apesar de utilizarem protocolos distintos, todas as pesquisas analisadas apresentaram resultados animadores na população estudada. Houve melhora do grau de severidade da IF em todos os estudos e os resultados envolvendo melhora da qualidade de vida foram de grande relevância. Quantitativamente houve melhora de parâmetros manométricos, sugerindo boa resposta da musculatura analisada ao treinamento envolvido. Entretanto é importante ressaltar o estudo de Peirce et al. onde não foi observada uma discrepância significativa entre pacientes que realizaram apenas TMAP e as que utilizaram o BF como recurso suplementar. Barlett et al. acredita que o BF pode ser uma abordagem que promova maior motivação e adesão ao tratamento.

 

CONCLUSÃO

A fisioterapia envolvendo TMAP com BF vem se mostrando eficaz na melhora da severidade da IF, promovendo maiores índices de satisfação e qualidade de vida dos pacientes. No entanto, novos estudos deverão ser conduzidos com a finalidade de padronizar protocolos de tratamento de acordo com o tipo de dispositivo de BF utilizado junto com uma dosimetria adequada de forma que se estabeleça resultados positivos a longo prazo.



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