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Efeitos do Condicionamento Aeróbico em Pacientes Pós-Acidente Vascular Cerebral

Efeitos do Condicionamento Aeróbico em Pacientes Pós-Acidente Vascular Cerebral

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, define-se o Acidente Vascular Cerebral (AVC) como uma deficiência neurológica de início súbito, de proveniência isquêmica ou hemorrágica, persistindo por no mínimo 24 horas, resultante de uma lesão focal cerebral de origem vascular (ROWLAND, 1997).

Pode ser provocado por anormalidades na irrigação sanguínea, levando a uma isquemia da região local, chamada de AVC Isquêmico (AVCi), causado por: uma embolia, resultante de um desprendimento do trombo que se desloca pela corrente sanguínea até alojar-se em uma artéria cerebral, ou de uma trombose arterial, derivada de uma formação aterosclerótica, principalmente ao longo da artéria carótida e sistema vertebrobasilar, ocasionando estenose progressiva e estreitamento da luz do vaso (UMPHRED, 1994; BRAGA, ALVARENGA, NETO, 2003). O aneurisma cerebral e a dilatação sacular da parede das artérias levam-nas, a ficar mais finas e a se acarretando ocasionando uma hemorragia local, denominada AVC Hemorrágico (AVCh). Outro processo patológico é a malformação arteriovenosa, caracterizada por anormalidades do desenvolvimento, em que as artérias aparecem unidas às veias, por meio de paredes delgadas (DURWARD, BAER, WADE, 2000).

Dentre os fatores de risco, é importante ressaltar: as doenças cardiovasculares, o tabagismo, o sedentarismo, o etilismo, a obesidade, o diabetes, a dislipidemia, o uso de anticoncepcionais orais e o abuso de drogas, com maior destaque para a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Esta é freqüentemente encontrada na fase aguda do AVCi em 50 a 80% dos pacientes, acometendo pequenos vasos, como resultado da elevação da pressão sistólica e diastólica (O’ SULLIVAN & J. SCHMITZ, 1993; UMPHRED, 1994; GAGLIARDI et al ., 2001).

Para a recuperação funcional cumpre analisar a influência dos seguintes fatores: a natureza do AVC, o tamanho e local da lesão, a presença de deficits motores, a hemianopsia e os distúrbios afásicos (BARROS, 1999), que podem originar alterações sensitivas, cognitivas, perceptuais, vestibulares e motoras, como fraqueza muscular, espasticidade, padrões anormais de movimento e descondicionamento físico, limitando a capacidade de o indivíduo realizar diversas tarefas funcionais, como deambular e usar o transporte público, conduzindo-o ao sedentarismo e à dependência, agravando suas limitações (SALMELA et al. 2003).

O descondicionamento aeróbico é um fator comum em indivíduos que sofreram AVC, ocorrendo no músculo parético mudanças fisiológicas referentes ao metabolismo, caracterizadas pela diminuição do fluxo sanguíneo, aumento na produção de lactato, utilização do glicogênio muscular e diminuição da capacidade de oxidação dos ácidos graxos. Ocorrem, também, alterações nas fibras musculares durante o exercício, em que o músculo parético ativa fibras glicolíticas tipo II para iniciar a contração, enquanto o músculo não parético recruta primariamente fibras do tipo I, cujo desuso provoca diminuição do metabolismo oxidativo e uma baixa resistência ao exercício aeróbico, conduzindo a fadiga, estilo de vida sedentário e descondicionamento (SALMELA et al. 2000).

Programas de condicionamento físico não têm sido amplamente aplicados na reabilitação de pacientes hemiplégicos, devido ao receio de reforçar os padrões anormais de movimento e a restrição do músculo espástico. Entretanto, trabalhos que adotaram um protocolo de tratamento visando ao condicionamento, obtiveram ganhos funcionais, sem alterar o tônus muscular (SHARP, 1996; SALMELA et al ., 2001; COELHO, ABRAHÃO, MATTIOLI, 2004).

Conforme LAURITO & BUSTAMANTE (2000) duas semanas após o AVC, 20% dos pacientes recuperam sua independência funcional, outros 20% evoluem com moderado deficit funcional, necessitando de recursos auxiliares para marcha e 80% expõem seqüelas neurológicas graves, demandando intervenção fisioterapêutica precoce. Para SOUZA et al. (2003), a fisioterapia tem a finalidade de evitar ou corrigir qualquer deformidade, melhorar a função motora e auxiliar nas funções executadas durante as atividades diárias.

Além da precocidade e qualidade da intervenção fisioterapêutica, outro fator relevante é a neuroplasticidade, caracterizada pela capacidade de o Sistema Nervoso Central (SNC) alterar algumas das suas propriedades morfológicas e funcionais em resposta às alterações do ambiente, o que otimiza a funcionalidade cerebral, buscando visão sobre as perspectivas de reabilitação do paciente neurológico. A fisioterapia deve instituir um tratamento especializado precoce que mantenha níveis adequados de estímulos facilitadores e inibidores, para que a capacidade de recuperação do sistema nervoso seja maximizada (OLIVEIRA, SALINA, ANNUNCIATO, 2002).

Como a maioria dos pacientes com AVC mostram condicionamento aeróbico deficitário que pode prejudicar a performance nas atividades funcionais, este trabalho propõe-se a realizar uma revisão bibliográfica buscando investigar a eficácia de um programa de condicionamento aeróbico e suas repercussões.

OBJETIVO

O objetivo principal deste estudo será avaliar as repercussões da abordagem fisioterapêutica por meio do condicionamento aeróbico, em pacientes pós-AVC.

METODOLOGIA

O presente estudo foi executado no Centro Universitário Nove de Julho (UNINOVE). Fez-se uma revisão bibliográfica sobre o condicionamento aeróbico em pacientes pós-AVC. Processou-se o levantamento de dados pré-estabelecidos para a elaboração deste trabalho na Biblioteca Professor José Storópoli, do Centro Universitário Nove de Julho; na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP); na Universidade Cidade de São Paulo; na Biblioteca Virtual BIREME e UNIFESP-EPM, utilizando o banco de dados MedLine e Lilacs, Scielo, Promater, Google, Medstudents e Pubmed.

Critérios de inclusão

  • Artigos, livros, “sites” e monografias que abordassem os temas “condicionamento aeróbico em pacientes com “AVC”, “acidente vascular cerebral”, “fisioterapia pós-AVC”; publicados em português, inglês e espanhol no período entre 1992 e 2005.

Critérios de exclusão

  • Artigos, livros, “sites” e monografias que não abordassem os temas específicos, colhidos por outros meios que não fossem didáticos e publicados em data anterior a 1992.

DISCUSSÃO

Em comparação com indivíduos saudáveis, os que sofreram AVC revelam deficit na resistência aeróbica observada durante uma atividade, pela diminuição do recrutamento de unidades motoras e na capacidade oxidativa dos músculos paréticos (Salmela et al. 1999).

Como mencionaram COELHO, ABRAHÃO, MATTIOLI (2004), o que pode influenciar no prognóstico desses pacientes relaciona-se com a extensão da lesão e tônus muscular. Conforme SALMELA et al. (2003) a gravidade do quadro clínico envolve alterações motoras, sensitivas e cognitivas, prejudicando a função motora.

Quanto à influência do tônus muscular sobre a qualidade de vida, CASALIS (1997) reforçou que quaisquer que sejam os métodos utilizados para o paciente espástico, devem ser realizados de forma lenta e suave, trabalhando cada segmento corporal isoladamente e mantendo os outros segmentos bem posicionados e relaxados, evitando respostas indesejáveis como a hipertonia. Em contradição, SOMMERFELD et al. (2004) verificaram baixa correlação entre o tônus e a incapacidade física em 95 indivíduos avaliados, enfatizando que as incapacidades graves foram notadas em pacientes espásticos ou não, descartando, a hipótese de aumento da espasticidade durante ou após os programas de condicionamento aeróbico.

Segundo POTEMPA et al. (1996), o exercício aeróbico pode aumentar a capacidade funcional e a qualidade de vida em pacientes que sobreviveram ao AVC. Para LYONS & MAKRIDES (2002), o propósito da reabilitação consiste em incrementar o uso do membro parético, visando a minimizar as estratégias compensatórias e seu desuso. Sobretudo, POTEMPA et al. (1995) afirmaram que a atividade aeróbica não é prescrita rotineiramente aos pacientes idosos com AVC, por envolver alto risco de problemas cardiovasculares e constituir o principal fator que restringe o sucesso de uma reabilitação.

SALMELA et al. (2000) realizaram um programa de condicionamento físico e fortalecimento muscular com 13 hemiplégicos crônicos durante dez semanas, consistindo em exercícios de aquecimento, exercícios aeróbicos a 70% da freqüência cardíaca (FC) obtida no teste de esforço, fortalecimento dos grandes grupos musculares dos membros inferiores (MMII) paréticos e desaquecimento. Houve uma melhora de 78% na qualidade de vida, 28% na velocidade da marcha e 37% na habilidade para subir escadas, sem observar alterações do grau de espasticidade.

Em um programa de treinamento aeróbico de dez semanas em 42 pacientes pós-AVC, POTEMPA et al. (1996) apontaram melhora no consumo máximo de oxigênio (VO 2 máx.) de 13.3%, aumento da carga de trabalho e do tempo de exercício, demonstrando que pacientes hemiplégicos podem aumentar os níveis de condicionamento físico. Para MACKO et al. (1995), tal progresso possibilita a realização das atividades de vida diária (AVD) com menor gasto energético e utilização de fibras oxidativas como resposta a uma melhora no condicionamento cardiovascular.

Conforme MACKO et al. (2001), o VO 2 máx. durante o exercício de esforço, é considerado a melhor medida da aptidão cardiovascular e o índice mais confiável em relação à resposta ao treinamento aeróbico.

De acordo com ARAÚJO & PINTO (2005), por sua facilidade de mensuração, a FC tem sido uma das variáveis clínicas mais empregadas para caracterizar a obtenção de um esforço máximo em um teste de exercício convencional, a partir da comparação com valores máximos previstos em função da idade, quando é, então, denominada de FCM. Portanto, o aumento da capacidade aeróbica permite que esses indivíduos realizem as AVD de forma mais eficiente com melhora das habilidades funcionais (SANTIAGO, COYLE, KINNEY,1993).

Para MACKO et al. (1997), a inabilidade funcional após o AVC pode ser explicada pelo aumento do consumo energético durante a marcha do paciente hemiparético, particularmente em idosos que apresentam descondicionamento físico com estilo de vida sedentário, resultando em diminuição da aptidão cardiovascular e fraqueza muscular.

Esteiras elétricas são utilizadas em estudos que envolvam propostas de reabilitação neurológica, pois segundo ADA et al. (2003), o padrão rítmico e repetitivo estimula a ação de circuitos corticais não danificados e propicia estímulos somato-sensórios suficientes para promover rearranjos anatômicos neuronais do tipo brotamento regenerativo, conhecido como reorganização sináptica funcional. Durante a marcha, o gasto energético total consiste em dois componentes: a taxa metabólica basal e as condições físicas do paciente.

Segundo NEDER & NERY (2003), um protocolo com utilização de inclinações e cargas deve conter: uma fase de repouso (dois a três minutos ou mais); um período de aquecimento sem carga (dois a três minutos); um período de inclinação (oito a 12 minutos) e um período de recuperação ativa na carga zero (três a seis minutos, se possível).

BARBEAU & FUNG (1994) desenvolveram um sistema de treinamento da marcha para hemiparéticos, em que o paciente fica suspenso por um colete que permite a descarga gradual e controlada do peso corpóreo sobre a esteira. A eficácia desse modelo foi demonstrada por HESSE, BERTELT, SCHAFFRIN (1994), com nove pacientes hemiparéticos que mostraram progresso na habilidade da marcha, acompanhada por aumento da velocidade, após três semanas de treinamento na esteira e suporte parcial de peso corporal.

Os estudos, utilizando a esteira com suporte parcial de peso, feitos por MUDGE, ROCHESTER, RECORDON (2003), referiram ganhos significativos na distância, simetria e velocidade da marcha, melhorando o desempenho motor com redução do gasto energético. A extensão do quadril é estimulada e fornece informações sensoriais importantes para a fase de apoio, servindo como precursor para o equilíbrio e descarga de peso no membro parético. O mesmo ocorre com as mudanças observadas no tronco, resultando em uma posicão mais ereta, que favorece a reorganização postural.

Na opinião de DOBROVOLNY et al. (2003), no decorrer da marcha na esteira ergométrica, a necesidade de suporte parcial de peso e auxílio da mão podem gerar um resultado desfavorável, podendo levar a uma diferença em relação ao pico de VO 2 máx. Somente POTEMPA et al . (1995) determinaram as respostas de VO 2 máx., durante programa usando bicicleta ergométrica em pacientes com AVC, contudo, nenhum estudo foi publicado a respeito dessas medidas em esteira ergométrica.

DOBROVOLNY et al. (2003) avaliaram a fidedignidade das respostas cardiopulmonares em 53 pacientes idosos com seqüela de AVCi, durante o teste submáximo de esforço na esteira ergométrica. Para o teste, os indivíduos foram instruídos a utilizar somente uma das mãos para o suporte na esteira, com duração de três minutos em uma velocidade de nove metros por segundo (m/s) e 2% de inclinação. Após 15 minutos de descanso, prosseguiam para o teste submáximo com velocidade constante e monitorização dos sinais vitais, cuja interrupção era solicitada pelo paciente. Os pacientes terminaram aos testes aos sete minutos, com uma inclinação de 9%. Durante esses testes, somente 9% dos pacientes conseguiram um VO 2 máx. baseado em relação de troca respiratória e 70% da FCM.

Conforme VAUTKEVICIUS et al. (2002), os indivíduos saudáveis entre 30 e 70 anos demonstraram um declínio no valor de VO 2 máx. de aproximadamente 9,1% em homens e 7,5% em mulheres. Após os 70 anos, essa diminuição na capacidade aeróbica, juntamente com declínio na massa muscular, força (30-40%) e flexibilidade (20-30%) ocasionam um declínio funcional que favorece o descondicionamento aeróbico.

MACKO et al. (1997) recrutaram, em seu estudo nove pacientes com idade superior a 50 anos, com aproximadamente seis meses de AVCi, os quais após um acompanhamento fisioterapêutico, ainda manifestavam algum deficit funcional moderado. O programa de treinamento na esteira teve duração de seis meses, com três sessões semanais de 40 minutos intercaladas, compreendendo cinco minutos para o aquecimento e desaquecimento, usando primeiramente 40% da FCM sem inclinação, evoluindo para 50% a 60%, determinada pela fórmula de Karvonen (1957). Esta foi aplicada por MARINS (1998) para descobrir a zona-alvo de treinamento, tanto para o limite inferior como para o superior da FC. Para avaliação, empregaram o teste de Balke, que consiste em velocidade constante ( 5,4 km/h ) acrescida de 1% da inclinação a cada um minuto, até a exaustão e reavaliações após três e seis meses de tratamento, apresentando reduções significativas de 21% no gasto energético, freqüência cardíaca e 23.22% de VO 2 máx., mas sem redução significativa do peso corporal dos pacientes.

Avaliando os efeitos do exercício aeróbico em pacientes com descondicionamento físico, em associação a equipe multidisciplinar, SANTIAGO, COYLE, KINNEY (1993) não observaram correlação entre o exercício físico e a redução do peso nos pacientes. Isso pode ser um resultado da ineficácia do controle nutricional, durante e após os exercícios físicos.

Embora POTEMPA et al. (1995), em seu estudo, tenham aplicado o processo somente em hemiparéticos idosos, comentaram que os efeitos fisiológicos do condicionamento físico são atribuídos, favoravelmente, a uma diversidade de populações, incluindo mulheres e homens jovens, que possam ou não apresentar doenças neurólogicas ou cardíacas. Conforme LYONS & MAKRIDES (2002), os indivíduos com extrema inatividade física não revelam níveis significativamente diferentes de indivíduos sedentários, quando se executa um protocolo de exercício aeróbico adequado e acompanhamento multidisciplinar apropriado às condições motoras de cada grupo.

MUDGE, ROCHESTER, RECORDON (2003) analisaram os efeitos do treinamento aeróbico durante 15 sessões com esteira e suporte parcial de peso, na marcha de um paciente hemiparético crônico com seqüelas em hemicorpo direito, em relação ao equilíbrio, controle de tronco e funcionalidade. Os métodos de avaliação foram compostos pelo Teste de Caminhada de 10 minutos, Escala de Equilíbrio de Berg, Teste de Controle do Tronco, Teste de Alcance Lateral de Tronco, Medida de Independência Funcional, feitos antes e após o término do programa. O programa obteve resultados significativos relativamente ao aumento da tolerância na esteira e distância percorrida a partir da nona sessão, 83,33% nas escalas de Equilíbrio de Berg, Teste de Alcance Lateral de Tronco (mantido para o hemicorpo esquerdo) e não obteve melhora significativa para a Medida da Independência Funcional.

MACKO et al. (2001) trataram 23 pacientes hemiparéticos crônicos com aproximadamente seis meses de lesão encefálica. O treinamento aeróbico na esteira com suporte parcial de peso abrangeu três sessões semanais de 40 minutos, durante seis meses e reavaliação no terceiro e sexto meses, utilizando 60% da FCM. Iniciaram com 0.63 m/s e nenhuma inclinação, aumentando para 0.8 m/s com inclinação de 1.2% nos três meses iniciais e 0.85 m/s com inclinação de 1.3% até o término do programa. Seis meses de programa produziram um aumento significativo de 10% no VO 2 máx. e redução de 20% no gasto energético durante a marcha. Os ganhos assinalados não refletem somente a positividade em relação ao VO 2 máx., mas a eficiência do desempenho motor, fator este explicado pela repetição dos movimentos da esteira.

Servindo-se da bicicleta e da esteira ergométrica, VAUTKEVICIUS et al. (2002) aplicaram um programa aeróbico em 22 hemiparéticos com idade superior a 80 anos, totalizando seis meses, duas a três vezes por semana, com duração de 30 minutos cada sessão. Antes da sessão, os pacientes participavam de cinco a dez minutos de aquecimento, com alongamentos dos membros superiores (MMSS), MMII e tronco, seguido do programa com velocidades que variavam de acordo com cada paciente (1.6,4.0 km/h) e após cada sessão, cinco minutos de desaquecimento na esteira ergométrica com velocidade entre 1 a 1.6 km/h . A intensidade do exercício foi definida em 80% da FCM e foram continuamente monitorados a pressão arterial, as concentrações de oxigênio e de gás carbônico e o VO 2 máx. Seis meses do treinamento aeróbico resultaram em aumentos de 33,61% na sua duração, 6,5% no VO 2 máx. e 8,6% na FCM.

Ao contrário da esteira rolante, na bicicleta ergométrica a produção de potência independe do peso corporal da pessoa, podendo ser calculada e regulada facilmente, além de ser instrumento portátil, seguro e relativamente barato. Existem dois tipos diferentes: ergômetros freados eletricamente, cuja produção de potência, selecionada previamente, permanece fixa dentro de uma gama de freqüências de pedalagem e ergômetros tipo atrito, cuja carga é representada por um peso, correspondendo a produção de potência diretamente à resistência do atrito e à velocidade da pedalagem (McARDLE, KATCH, KATCH, 2003).

A bicicleta ergométrica, segundo VAUTKEVICIUS et al. (2002), proporciona um grau maior de estabilidade corporal, com menor risco de quedas em idosos, diferentemente da esteira ergométrica.

ARAÚJO & PINTO (2005) argumentaram que o exercício na bicicleta ergométrica requer uma habilidade motora que nem todos os indivíduos possuem e que, por se restringir a uma massa muscular limitada, existiria uma tendência a ser interrompido precocemente, com grande componente de fadiga muscular, sem que o máximo de desempenho cardiovascular tivesse sido alcançado.

Em estudo randomizado, POTEMPA et al. (1995) observaram um aumento de 14% no VO 2 máx. durante dez semanas de treinamento com hemiparéticos crônicos na bicicleta, sustentando que podem aumentar sua aptidão cardiovascular até um valor similar àquele esperado nos pacientes idosos saudáveis. Esse trabalho comparou que o treinamento aeróbico pode melhorar níveis da aptidão em pacientes hemiparéticos crônicos, porém não estabeleceu se o treinamento com a bicicleta melhora a eficiência motora e funcional.

Com referência à mensuração das variáveis fisiológicas e à utilização adequada do tipo de ergômetro, seja pela posição corporal seja pelos grupos musculares envolvidos, embora estudos tinham sugerido resultados semelhantes para a FCM e o VO 2 máx. na esteira e na bicicleta, a maioria dos trabalhos apontaram valores maiores para essas variáveis na esteira (ARAÚJO & PINTO, 2005).

A reabilitação por meio do condicionamento aeróbico representa uma abordagem complementar a ser aplicada nesses pacientes, cabendo ao fisioterapeuta explorar as diferentes formas de intervenção em cada um.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados mais favoráveis dos estudos citados, que verificaram a eficácia de um programa de condicionamento aeróbico em pacientes pós-AVC, foram obtidos pelo uso da esteira ergométrica com suporte parcial de peso. Esses são fatores que podem gerar resultados desfavoráveis, conduzindo a uma diminuição do estresse físico e, conseqüentemente, a uma diferença no pico de VO 2 máx. A bicicleta ergométrica constitui um ótimo recurso na reabilitação, porém faz-se indispensável uma avaliação minuciosa do fisioterapeuta em relação às limitações do paciente e à adequação do seu uso durante o treinamento.

Tornam-se necessárias pesquisas futuras para o controle do treinamento aeróbico contínuo e destreinamento dos mesmos.

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