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INTRODUÇÃO

A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é entendida como uma desordem genética não inflamatória progressiva com herança recessiva relacionada aos cromossomos sexuais (SANTOS et al., 2006; MOREIRA-MARCONI, 2017). Portanto, parece sem sintomas em homens e herdado geneticamente de forma assintomática em mulheres (MAH et al., 2016). Alguns estudos sugerem que a DMD afeta aproximadamente 1 em 3.500 nascidos vivos (SANTOS et al., 2006), ou 15,9 a 19,5 em 100.000 nascidos vivos (RYDER et al., 2017).

Sua principal característica se dar por fraqueza muscular que se inicia na infância e piora com a progressão do exercício, complicações respiratórias e cardíacas (SANTOS et al., 2006; MERCURI; MUNTONI, 2013). A progressão do acometimento da musculatura respiratória piora após a primeira década de vida, pois esse é tipicamente o período em que os pacientes com DMD começam a usar a marcha assistida por cadeira de rodas (SANTOS et al, 2016). Dessa forma, a diminuição muscular pode levar à dificuldade de ventilação dos pulmões e tosse, aumentando assim a incidência de infecções e insuficiência respiratória (MELO; CARVALHO, 2011).

Além de impactar negativamente na qualidade de vida dos pacientes com DMD, a insuficiência respiratória é uma das principais causas de morbidade e mortalidade (GOGOU; PAVLOU; HAIDOUPOLOU, 2019). Inicialmente, observou-se disfunção respiratória noturna, manifestando-se como agitação durante o sono, episódios de pesadelos, cefaleia matinal, náuseas, perda de apetite, ansiedade e depressão (FONSECA et al, 2008). Como não há cura clínica para a DMD, o tratamento é baseado no uso de glicocorticóides e recursos terapêuticos para prevenir exercícios e complicações pulmonares (MELO; CARVALHO, 2011).

Nesse contexto, a ventilação não invasiva (VNI) é considerada um recurso padrão para indivíduos com insuficiência respiratória por doença neuromuscular (DNM) (HESS, 2018). As primeiras alterações gasosas ocorrem durante as fases do sono caracterizadas pelo movimento rápido dos olhos ou movimento rápido dos olhos (REM) (FONSECA et al., 2008). Inicialmente, observou-se um breve período de hipoxemia, seguido de hipercapnia, seguido de um maior período de sono antes do início do dia (NERBASS et al, 2015). Pacientes com DMD tendem a aumentar o uso de VNI durante o sono noturno em média de 8 horas (SIMONDS et al, 2018).

Portanto, a partir do exposto, o objetivo desta revisão narrativa é verificar a efetividade da VNI na hipoventilação noturna e seu impacto na sobrevida e função pulmonar em pacientes com DMD.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo é uma revisão narrativa, realizada no período de fevereiro de 2022. O estudo passou pela elaboração da pergunta condutora, seleção das palavras-chave, seleção dos descritores, instituição dos critérios de elegibilidade, avaliação dos artigos encontrados e interpretação dos resultados.

Para a criação desta revisão foi feita através da pergunta condutora foi utilizado o acrômio PICO: P= Paciente, I= Intervenção, C= Comparação e O= Outcomes (desfechos). Diante disso, foi possível elaborar a seguinte pergunta-condutora: “A VNI seria capaz de diminuir a hipoventilação em pacientes e ter impacto na sobrevida de em pacientes com DMD?” Com isso, foi definido o seguinte PICO: P = Pacientes com DMD; I= Ventilação mecânica não invasiva; C= Sem comparação com outras terapêuticas; O= Hipoventilação noturna e sobrevida

Foi realizada uma busca nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via PUBMED, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) via Biblioteca virtual em saúde (BVS) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO).

Para a estratégia de busca foram utilizados os seguintes Descritores em Ciência de Saúde (DeCS) na língua portuguesa: Ventilação mecânica não-invasiva; Distrofia muscular de Duchenne; Hipoventilação noturna; e de acordo com o Medical Subject Headings (Mesh): Noninvasive ventilation; Duchenne, muscular distrophy; Os descritores foram combinados utilizando o operador booleano “AND” em ambas as bases de dados, conforme a estratégia de busca descrita no (Quadro 1).

Quadro 1 – Estratégias de buscas nas bases de dados

Os critérios para inclusão dos estudos nesta revisão foram artigos publicados na íntegra, disponibilizados online, sem restrição linguística ou temporal, com delineamento tipo, revisão sistemática (RS), estudo quase experimental, estudo de coorte, e ensaio clínico randomizado (ECR) que abordassem a aplicação da VNI em indivíduos entre 9 a 30 anos com DMD e que contemplassem desfechos como hipoventilação noturna, sobrevida e função pulmonar. Foram excluídos artigos que não abordaram VNI como intervenção nos artigos, outras doenças agudas ou crônicas e pacientes com instabilidade hemodinâmica.

Dessa forma, a estratégia utilizada para seleção dos estudos iniciou através da leitura de títulos e resumos de artigos disponíveis nas bases de dados contempladas, com o intuito de eleger os que se adequariam melhor a proposta do estudo. Após a leitura foram escolhidos os artigos que correspondiam aos critérios de elegibilidade para serem lidos na íntegra e posterior extração de dados.

RESULTADOS

Com a seleção feita através das bases de dados pesquisadas, foram selecionados 602 artigos, sendo 567 na base de dados MEDLINE, 21 no LILACS e 14 no SciELO. Em seguida, foram excluídos 189 artigos por serem duplicatas, restando 413 para serem avaliados após a leitura de títulos e resumos, em seguida foram excluídos 397 por não usarem VNI como intervenção principal, outras doenças agudas ou crônicas e pacientes com instabilidade hemodinâmica, restando 16 estudos para leitura integral, destes, 10 foram excluídos pelo tipo do estudo ou não apresentarem os desfechos de acordo com o objetivo do trabalho, totalizando 6 artigos.

Para a exposição dos resultados foi utilizado o Quadro 2, que permitiu a organização das informações obtidas em coluna com nome dos autores, ano de publicação, tipo de estudo, características da amostra, objetivos, intervenções, resultados e conclusão.

Através de estudos selecionados, verifica-se que as amostras utilizadas são compostas principalmente por crianças, adolescentes e adultas. Em relação às características dos estudos incluídos, todos os estudos não trouxeram grupos controle, a utilização de um grupo controle, poderia deixar os estudos com maior rigor metodológico.

O número total de participantes encontrados foi de 349 indivíduos. A maior parte da amostra é do estudo de Bach e Martinez (2011) e a menor amostra é do estudo de Milleis et al., (2003). Todos os estudos abordaram a VNI como principal terapêutica das disfunções respiratórias. Nos estudos de Mellies et al.,(2008) e McKim et al.,(2013) utilizaram a VNI com dois níveis de pressão (IPAP e EPAP). Os estudos de Bach e Martinez (2011) e Suh et al., (2018) utilizaram a VNI no período do dia e no período da noite.

A sobrevida dos portadores de DMD foi o desfecho mais avaliados dos 6 estudos, onde 50% destes analisaram-na como desfecho. Os métodos de verificação do aumento ou diminuição da sobrevida foram realizados através do tempo de utilização da VNI, como no estudo de Bach e Martinez (2011) no qual a VNI foi utilizada durante um período de 12-14 horas por dia, com a supervisão de um fisioterapeuta respiratório a cada mês. Para ter como base o aumento da sobrevida dos participantes, o estudo quantificou que os pacientes que utilizassem a VNI por tempo maior que 23 h, demonstrando que esse indivíduo teve sua vida prolongada.

O estudo de Suh et al., (2018), utilizou para a avaliação da sobrevida dos 85 participantes a eficácia da ventilação não invasiva, por meio da não intubação desses pacientes. Sendo que os participantes que não foram intubados significaria que sua sobrevida tivesse aumentado, visto que a ventilação invasiva diminui a sobrevida os pacientes.

Seguindo o mesmo princípio o estudo de Mckim et al., (2013) avaliou as medidas de Volume corrente (VC), Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), força muscular inspiratória (Pimáx), força muscular expiratória (Pemáx), e pico de fluxo expiratório(PFE) nos 12 participantes. E a partir desses parâmetros foi possível constatar que a VNI diminuiu a necessidade de intubação e consequentemente aumentou a taxa de sobrevida nos portadores de DM.

Ainda sobre a hipoventilação e função pulmonar, os estudos de Santos et al., (2016), McKim et al., (2013), Mellies et al., (2008), Toussaint, Soudon, Kinnear, (2009) concluíram que a VNI é capaz de amenizar a carga imposta para os músculos da respiração, aumentar a ventilação alveolar e é capaz de incrementar dados obtidos através da prova de função pulmonar melhorando a função pulmonar em portadores da DMD.

Dois estudos tiveram como desfecho os volumes pulmonares e melhora da capacidade pulmonar. O estudo de Toussain, Soudon, Kinnear (2009), no qual teve o objetivo de verificar a VNI na função dos músculos da respiração, e o impacto na ventilação alvéolo capilar. Utilizou como medida de avaliação a escala de Borg modificada em 10 pontos, além de padrão respiratório e resistência muscular. O estudo de Santos et al., (2016) no qual teve o objetivo de verificar o impacto da VNI nos volumes e capacidades pulmonares, a avaliação desses desfechos foi dada através da mensuração das pressões respiratórias máximas e pressão inspiratória nasal antes e depois da VNI.

Em relação ao tempo de aplicação e tratamento com o uso da VNI, o estudo de Santos et al., (2016) realizou o suporte ventilatório durante 4 anos nos portadores de DMD e o estudo de Mellies et al., (2008) utilizou a VNI para verificar o impacto nas trocas gasosas durante 5 anos. Já o estudo de McKim et al., (2013) utilizou a VNI por 24 horas. O tempo de aplicação da técnica poderá repercutir diretamente nos resultados obtidos.

Os estudos de Suh et al., (2018), Bach e Matinez, (2011) e McKim et al., (2013) que avaliaram a sobrevida de portadores com a DMD, concluíram que por melhora dos desfechos pesquisados que o suporte ventilatório pode ser usado com a intenção de aumentar a sobrevida em pacientes portadores de DMD.

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos neste estudo demonstraram que a ventilação não invasiva (VNI) quando estabelecida de forma adequada e precoce, como um método de suporte de vida em pacientes portadores da Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) e/ou associado à insuficiência respiratória crônica é capaz de desacelerar o declínio da função pulmonar, reduzir a hipoventilação noturna e a sobrecarga da musculatura respiratória e aumentar a sobrevida deste
perfil populacional.

Em relação à diminuição da necessidade de intubação a VNI demonstra ser uma estratégia capaz de diminuir progressão da doença. O estudo de Fonseca et al (2012) trouxe essa relação, no qual relatou que em pacientes com DMD inevitavelmente sofrerão de insuficiência respiratória crônica durante a progressão da doença. Sem ventilação mecânica (VM), a morbidade e a morte são altamente prováveis de ocorrer no final da segunda década de vida.

Bach e Martinez (2011) demostraram que a VNI foi capaz de evitar intubações, acelerar o processo de decanulação e permitir a extubação dos pacientes entubados. O resultado pode ser corroborado com o estudo e Brijker et al., (2000) no qual teve o objetivo de verificar o uso da ventilação mecânica não invasiva para evitar intubação durante insuficiência respiratória aguda, e foi possível constatar que a VNI diminuiu rapidamente a frequência respiratória e
cardíaca, diminui a necessidade de intubação, melhorou a oxigenação e o nível de pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) e reduziu a sensação de dispneia mais cedo do que em pacientes do grupo controle que não utilizaram a VNI.

McKim et al (2013) em seu estudo, chegaram à conclusão de que a utilização da VNI durante 24h, pode ser uma estratégia útil para pacientes com DMD associado a uma insuficiência respiratória crônica, podendo evitar a necessidade de traqueostomia. Seus resultados podem ser corroborados com a revisão sistemática com metanálise de Mead et al (2001), no qual selecionaram 16 ensaios clínicos randomizados e concluíram que a VNI pode ser utilizada como uma ferramenta de desmame que pode diminuir a duração da intubação e melhorar os resultados dos pacientes.

Em relação à sobrecarga muscular, os resultados achados no estudo de Toussaint, Soudon, Kinnear (2009) demonstraram que a VNI foi capaz de amenizar a sobrecarga muscular nos indivíduos que a utilizaram, podendo ser explicados com o estudo de Benditt et al (2013) no qual pressupôs que os músculos da respiração em portadores de DMD, estão em estado de fadiga crônica, principalmente pelo fato de que a noite existe uma maior utilização para equilibrar a relação ventilação/perfusão. O resultado achado pode ser corroborado com o estudo de Goldstein et al (2000), no qual a VNI devidamente aplicada, e utilizada de forma precoce é eficaz na redução da sobrecarga muscular e na facilitação da recuperação muscular, pois reduz o número de esforços necessários para o paciente manter uma adequada troca gasosa, além de reduzir a atividade eletromiográfica muscular e esses efeitos, por sua vez, podem reverter a fadiga muscular.

O estudo de Fuchs et al (2017) mostrou que com a progressão da doença muitos pacientes necessitam de suporte ventilatório não invasivo e a utilização do deste, trará benefícios como diminuição da sobrecarga muscular, melhora da função dos músculos respiratórios e evita o declínio funcional. Esses benefícios podem ser corroborados aos achados dos estudos de Toussaint, Soudon, Kinnear (2009), Mellies et al (2008), Santos et al (2016). Esses efeitos parecem estar ligados à melhora da mecânica respiratória que permitirá aos portadores de DMD a realizarem mais atividades e evitando o declínio funcional.

No contexto referente à hipoventilação noturna, Mellies et al (2008) verificaram o impacto a longo prazo do uso da VNI durante a noite na função respiratória e considerou que VNI possui impacto favorável a longo prazo nas hipoventilações noturnas e diurnas, durante o sono e na capacidade vital (CV) em pacientes com neuromusculares, assim, através da análise do estudo de Ward et al (2005) com um ensaio controlado randomizado cujo o objetivo era verificar o uso da VNI para hipoventilação noturna neste perfil de pacientes, identificou que o suporte ventilatório, especialmente na forma de VNI associada ao manejo de depuração das vias aéreas, melhoraram a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes com DMD. Outro estudo que pode ser corroborado com os achados citados acima, Hill et al (1992) no qual teve objetivo de verificar a utilização da VNI com dois níveis de pressão em paciente com doenças neuromusculares, restritiva ou torácicas cujo tinham hipoventilação noturna, e obtiveram o resultado de que a VNI é capaz de melhorar a hipoventilação noturna em pacientes com retenção crônica de CO2 porque a VNI proporcionaria amenização da hipoventilação e repouso muscular.

Em relação à sobrevida a VNI mostra ser uma boa estratégia para amenizar os efeitos da progressão da doença. O estudo de Suh et al (2018) mostrou que a utilização da VNI em paciente com DMD, aumenta a sobrevida e a qualidade de vida dos indivíduos, este efeito está correlacionado com a melhora da qualidade do sono, tal achado corrobora o estudo de Boentert et al (2015) que teve como objetivo avaliar os efeitos da VNI no sono em pacientes com DMD através de um estudo observacional prospectivo, com 65 pacientes, evidenciando que a VNI foi capaz de aumentar a eficiência do sono, aumentar os níveis de oxigênio e reduziram os níveis de dióxido de carbono, verificando que a melhora da qualidade do sono, impacta positivamente na sobrevida.

Portanto, a VNI deve ser utilizada em pacientes com DMD, iniciando desde as hipoventilações no sono, reduzindo assim as morbidades e as complicações de uma via aérea artificial, além de reduzir o declínio da função pulmonar, culminando em maior sobrevida, essa adaptação pode ser realizada em regime ambulatorial ou domiciliar.

CONCLUSÃO

Com base nos dados contidos neste estudo, os autores sugerem que o uso precoce da VNI com um programa de recuperação funcional satisfatório reduz a hipoventilação noturna, tem impacto na sobrevida e reduz o declínio da função pulmonar em pacientes com distrofia muscular de Duchenne por suas amplas vias , tem efeito positivo no sistema respiratório. Sendo assim, se faz necessária a realização de novas pesquisas com maiores qualidades metodológicas e protocolos assistenciais para basear uma prática clínica de resultados.

AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a minha família pelo apoio emocional e financeiro. Aos meus amigos por me apoiarem durante o curso de especialização e aos professores que se tornaram fontes de inspirações.

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ARTIGO PUBLICADO EM: 09/11/2023