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Efeitos da Mobilização Precoce em Pacientes Sépticos Sob Ventilação Mecânica: Revisão Sistemática e Metanálise

Efeitos da Mobilização Precoce em Pacientes Sépticos Sob Ventilação Mecânica: Revisão Sistemática e Metanálise

1. INTRODUÇÃO

A sepse é uma síndrome bastante prevalente, com alta taxa de morbidade e mortalidade e altos custos para o serviço de saúde, tendo início com uma fonte de infecção em alguma região do organismo, incluindo alguns sinais e sintomas com alteração de variáveis clínicas, inflamatórias, disfunção de órgãos e de perfusão de tecidos, sendo considerada uma doença de alta prevalência (KARNATOVSKAIA; FESTIC, 2012).

No Brasil, a taxa de mortalidade em pacientes sépticos em 28 dias atinge cerca de 50% com um aumento de incidência de 30 casos por mil pacientes por dia, com achados fisiopatológicos inerentes a esta disfunção (ROCHA et al., 2015).

Entre os achados relativos à sepse, estão as alterações na microcirculação, e consequentemente, há um suprimento sanguíneo inferior que resulta em uma disfunção orgânica. Este fato pode ser explicado pelas alterações na função da barreira endotelial, a qual é responsável pela conexão entre tecidos e o compartimento sanguíneo, participando na regulação local de fluxo sanguíneo e calibre do vaso. (ROCHA et al., 2015).

Uma das repercussões do tempo prolongando de imobilismo durante a fase crítica da Sepse pode levar à fraqueza muscular generalizada, simétrica, podendo afetar músculos respiratórios e periféricos (LATRONICO et al, 2017). O tempo de exposição à assistência ventilatória mecânica (AVM), uma das intervenções mais comuns dentro da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), é uma das principais causas da fraqueza da musculatura respiratória. Assim, a Fisioterapia utiliza técnicas para recuperação da força muscular e consequentemente, melhora de funcionalidade (SANTUZZI et al., 2013).

A ausência de estudos que estabeleçam de fato a intensidade de fraqueza muscular em pacientes sépticos ventilados mecanicamente, inviabiliza a tomada de decisões mais objetivas e a construção de um protocolo que visa à redução das complicações advindas desta síndrome, o tempo de internação e a taxa de mortalidade (ROCHA et al., 2015). Desta maneira, o objetivo deste trabalho é analisar sistematicamente a literatura a respeito dos efeitos da mobilização precoce em pacientes ventilados mecanicamente com sepse.

2. REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Sepse

A resposta inflamatória sistêmica (SIRS) é definida por uma reação inflamatória desenvolvida pelo organismo sendo infecciosa ou não-infecciosa. Quando esta síndrome de resposta inflamatória sistêmica é induzida por um agente infeccioso, compreendendo dois ou mais critérios clínicos como taquipnéia, hipertermia, leucocitose e aumento do lactato é chamada de Sepse (WALER, et al., 2015).

Dessa maneira, as terminologias compreendem etapas graduais da gravidade da sepse que se corroboram com a mortalidade. Dentre elas, a sepse grave é definida pela junção da hipoperfusão, hipotensão e/ou disfunção dos órgãos. Já o choque séptico define-se pela associação da sepse com hipotensão arterial, mesmo que adequada reposição volêmica, junto à diminuição da perfusão, incluindo acidose láctica, oligúria e uma alteração no estado mental (HOCHER; WIJDCKS, 2014).

2.2 Etiopatogenia da Sepse

A sepse é decorrente de excessivo estímulo de mediadores pró-inflamatórios ou da reação à resposta desregulada à infecção, a uma multiplicidade de estímulos infecciosos com adição a infecções fúngicas em diversos locais do corpo. A combinação de uma infecção patogênica com uma resposta imunitária pode causar hipotensão, disfunção dos órgãos e possível morte (LEE; HÜTTEMANN, 2014).

2.3 Diagnóstico

O diagnóstico da sepse resulta na combinação de sinais clínicos como temperatura central acima de 38,3º C, taquipnéia (acima 20 ipm), taquicardia (acima de 90 bpm), leucocitose (acima de 11000) e hiperlactatemia (HOCKER et al., 2014). Tem como as principais disfunções orgânicas: hipotensão, oligúria, acidose metabólica, rebaixamento de nível de consciência, delirium e aumento de bilirrubinas (INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE, 2017).

2.4 Abordagem farmacológica

A terapia por antibiótico está associada com a redução de mortalidade, sendo iniciada dentro da primeira hora de admissão hospitalar. No entanto, a dificuldade em diagnosticar a sepse grave em estágio inicial tem impedido a realização dessa prática. Dessa maneira, é desejável a identificação precoce de marcadores acessíveis para sepse grave (WALLÉR et al., 2015).

2.5 Abordagem não farmacológica

A assistência ventilatória mecânica é um dos recursos utilizados por pacientes sépticos graves que evoluem para Insuficiência respiratória aguda. Apesar de seus benefícios a AVM pode acarretar complicações sistêmicas e pulmonares, induzindo a fraqueza muscular generalizada associada à imobilização prolongada, a internações prolongadas, com aumento dos custos, alta mortalidade e perda de qualidade de vida, sendo essencial mantê-la em um curto período (DÍAZ et al., 2014).

Martin, Smith, Gabrielli, 2013 discorreram sobre as implicações no diafragma com prejuízo da massa muscular esquelética em pacientes sob AVM. Dessa forma, o surgimento precoce da disfunção na musculatura respiratória pode ser acentuado por outros fatores, como a idade avançada, longa duração da AVM em modo controlado, desnutrição, sepse e alguns medicamentos para sedação e analgesia.

Tendo em vista que a AVM controlada reduz biogênese mitocondrial e excesso metabólico, associado à sepse que dividem relações fisiopatológicas como estresse oxidativo e disfunção contrátil (BALDWIN; BERSTEN, 2015).

2.6 Fraqueza muscular adquirida na Unidade de Terapia Intensiva

A doença crítica grave é muitas vezes complicada pelo tempo de terapia intensiva, tal complicação é clinicamente caracterizada por parte da fraqueza bilateral e simétrica que está relacionada com uma miopatia e/ou polineuropatia axonal que afeta de 25% a 60% dos pacientes mecanicamente ventilados por um período superior a sete dias estando associado com o aumento da mortalidade na UTI (BOUGLÉ et al., 2016).

A falha do sistema de múltiplos órgãos subsidiada a septicemia, hiperglicemia, e AVM, está fortemente associada com o desenvolvimento de miopatia do doente crítico. A isquemia ou lesão através de mediadores de inflamação são as mais comuns, e provocam lesão nervosa e muscular evidência de baixo nível, a ativação imunitária local com liberação tanto de pró-inflamatórios, antiinflamatória e citocinas no músculo dos pacientes com neuropatia do doente crítico (SANTOS et al., 2012).

Vale salientar que, a utilização recorrente de sedação limita a mobilização de pacientes criticamente doentes, potencializando a perda progressiva da força muscular e funcionalidade. Com isso, a fisioterapia utiliza diversas técnicas para recuperar a força muscular e consequentemente sua funcionalidade, facilitando o desmame da AVM e diminuindo a duração do delirium (LAGO et al., 2018).

3. DELINEAMENTO METODOLÓGICO

3.1 Tipo de Estudo e Período de busca

Trata-se de uma revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e randomizados com realização de busca no período de agosto de 2017 a julho de 2018.

3.2 Identificação e seleção de estudo

Para realização desta revisão foram utilizadas as bases de dados: Medline/Lilacsvia Biblioteca Virtual de Saúde (BIREME), Scielo, usando os descritores em Ciência da Saúde (DECs)/ MESH: Sepse, septicemia e choque séptico, Sepsis, Physical Therapy Modalities, Exercise, Lenght of stay, Septicemia, Rehabilitation, hospital stay e Septic shock.

Para a realização da busca nas bases de dados: Scopus, Web Of Science, PubMed e Cochrane via Periódicos Capes, e como operador booleano AND (e) em todas as combinações. Foram utilizados também artigos referenciados nos artigos incluídos primariamente.

Durante a realização das buscas foram utilizados todos os possíveis cruzamentos, utilizando os descritores do MeSH e DECS sem restrição lingüística ou temporal (conforme o apêndice 1).

3.3 Critérios de Elegibilidade

Foram incluídos nesta revisão ensaios clínicos controlados e randomizados, realizados em seres humanos, adultos, que abordassem em seu título os termos utilizados em nosso objetivo.

Como critérios de exclusão estavam os artigos não disponíveis na íntegra, estudos na população pediátrica, que não abordavam a temática e ainda os que após leitura dos resumos não contemplavam a temática central do nosso estudo.

3.4 Desfechos

Os desfechos avaliados nos estudos foram: delirium, qualidade de vida e força muscular periférica e respiratória.

3.5 Análise dos dados
A avaliação dos títulos e resumos encontrados foi realizada por dois revisores independentes, levando em consideração os critérios de elegibilidade estabelecidos.

4. RESULTADOS

4.1 Seleção de estudos

Os resultados da busca sistemática estão resumidos pelo fluxograma na Figura 1. De todos os 6.991 artigos selecionados pelas combinações de descritores, 1.003 foram excluídos após análise de duplicatas e 5.990 foram excluídos por título, restando 59 para avaliação de texto completo. Após análise criteriosa foram incluídos um total de três estudos, conforme a figura 1. Entre os artigos selecionados, 100% eram na língua inglesa, sem restrição temporal.

Figura 1. Busca e seleção dos estudos para a revisão sistemática de acordo com PRISMA

4.2 Riscos de viés nos estudos incluídos

Dos estudos incluídos, observou-se a heterogeneidade dos grupos estudados, as diferenças dos participantes divididos entre os grupos, o tamanho da amostra e logística de tempo para término do estudo. A avaliação dos desfechos que foram analisados teve divergências, houve perdas de participantes e informações insuficientes foram consideradas como fontes de viés.

O risco de viés dos trabalhos selecionados foi classificado como baixo, incerto ou alto com base nos critérios estabelecidos pela ferramenta da Cochrane Colaboration, por meio do softwareRevMan (versão 5.3). Para obter um resumo do risco de viés dos estudos incluídos.

Figura 2. Resumo ‘Risco de viés’: da revisão dos autores sobre cada risco de viés para cada estudo incluído

4.3 Análise quantitativa

Foi realizado gráfico de uma metanálise a partir do software Review Manager For Windows 5.3. Utilizou-se para a metanálise a reabilitação física, como o desfecho comum de dois dos três estudos avaliados e para o cálculo de tamanho de efeito realizado por meio da média padronizada.

O índice de heterogeneidade de 0,00 entre os estudos foi avaliado pelo efeito fixo. O tamanho de efeito 0,1, de acordo com os padrões de efeitos foi considerado baixo, sendo favorável para reabilitação física. Observou-se o intervalo de confiança de um intervalo negativo para um positivo. A reabilitação física apresentou pouca diferença em relação ao grupo controle em comparação com a melhora do desempenho físico dos pacientes com sepse (figura 3).

Figura 3. Metanálise de ensaios clínicos randomizados

5. DISCUSSÃO

Há uma evidência emergente de que a intervenção precoce física na UTI tendencia à diminuição dos dias de AVM, melhora da resistência respiratória e periférica e redução do tempo de internamento hospitalar (GEROVASILI et al., 2009).

Estes três estudos realizaram protocolos de mobilização precoce em pacientes adultos, sob ventilação mecânica assistida e com diagnóstico prévio de Sepse, avaliando desfechos de delirium, qualidade de vida e força muscular.

Schweickert et al., 2009 investigaram os efeitos da implementação precoce da fisioterapia e terapia ocupacional combinada com a interrupção diária da sedação para melhoria da função física e observaram que pacientes submetidos à intervenção apresentaram maior independência funcional no momento da alta da UTI. Entretanto, esses efeitos aumentaram quando foram avaliados após duas semanas. Em contrapartida, Kayambu; Boots; Paratz, 2015 encontraram que não houve efeitos significativos na função física após alta da UTI em pacientes submetidos a um protocolo de mobilização precoce em pacientes com sepse. Denehy, et al., 2013 em um estudo com acompanhamento de doze meses, puderam observar que o grupo intervenção apresentou desempenho moderado em comparação ao grupo de cuidados habituais, não sofrendo alteração significativa durante o período de acompanhamento ambulatorial quando avaliados após o teste de caminhada de 6 minutos (TC6).

Schweickert et al., 2009 avaliaram a incidência de delirium associado a UTI e verificaram que a interrupção diária da sedação associada à mobilização nos primeiros dias da doença crítica reduziu o tempo de delirium no grupo intervenção em comparação ao controle. No entanto, não foram observadas diferenças entre os grupos relacionadas ao tempo de permanência na UTI.

Ainda de acordo com os achados de Schweickert et al., 2009, outros fatores, incluindo a sepse, idade, drogas e a gravidade da doença. A sepse e a idade são fatores independentemente associados com a dependência funcional. Machado et al., 2017 encontraram que a mobilização precoce aplicada desde admissão na UTI, através de um cicloergômetro passivo em pacientes em AVM, aumentou significativamente a força muscular periférica, não havendo diferença no tempo de permanência na UTI e hospitalar. Burtin et al., 2009 mostraram que um protocolo de treinamento físico individualizado, realizado com 90 pacientes, foi iniciado precocemente durando toda a permanência na UTI, com resultado final de recuperação da capacidade funcional na alta hospitalar.

Os estudos de Machado, et al., 2017 e Burtin et al., 2009 demonstram que os exercícios aplicados em pacientes criticamente doentes melhoram a capacidade funcional, porém não interferem no tempo de internação.
Kayambu; Boots; Paratz, 2015 incluíram em suas estratégias de mobilização precoce a otimização de amplitude de movimento passivo e ativo, sedestação fora da cama, transferências e locomoção na UTI, realizados durante 30 minutos, de uma a duas vezes por dia até a alta, iniciados dentro de 48 horas do diagnóstico de sepse. O lactato diminuiu em ambos os grupos, não aumentando pós-mobilização no grupo intervenção.

Denehy et al., 2013 utilizaram um protocolo de exercícios aplicados de acordo com a complexidade de pacientes sépticos (transferências de sentado para posição ortostática, movimentos passivos e ativos e treino de marcha) durante 15 minutos por dia em pacientes sob AVM. Já os pacientes em desmame realizaram duas vezes por dia. Após alta da UTI, a intervenção foi continuada sendo associado treinamento de força e resistência progressiva e funcional durante 2 vezes por semana com tempo de 30 minutos. Houve uma inclinação ascendente de força muscular quando avaliado durante 3 meses após internamento na UTI no grupo de intervenção. Não houve diferenças significativa em nenhum avaliação posterior (3, 6, 12 meses) no grupo controle, ressaltando a importância da mobilização precoce.

Em relação à qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), não foram encontradas diferenças entre os grupos avaliados durante acompanhamento de pacientes clínicos ou cirúrgicos, submetidos à AVM por cinco dias (Denehy, et al., 2013). Entretanto Schweickert et al., (2009) através da aplicação da mobilização precoce associado a interrupção mais rápida da sedação, observaram que o grupo intervenção obtiveram maior pontuação de acordo com índice de Barthel, maior número de AVDs e maior independência funcional pós alta hospitalar. Porém, não houve diferença significativa entre os grupos na pontuação do MRC e exame de força no momento da alta hospitalar.

A análise quantitativa avaliada pelos estudos de Kayambu; Boots; Paratz, 2015 e Denehy et al., 2013 mostraram que o exercício físico em pacientes sépticos teve um pequeno efeito entre o grupo intervenção em comparação ao grupo controle. Entretanto no estudo de Avila et al., 2015 evidenciaram que a reabilitação precoce durante a permanência na UTI não tem efeito sobre o estado funcional, embora melhore a capacidade de locomoção dos pacientes. Em 2013, Kayambu; Boots; Paratz avaliaram que a mobilização em pacientes críticos melhorou significativamente a qualidade de vida na alta hospitalar, não estando relacionada apenas com a recuperação física.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com base nos ensaios clínicos encontrados, o exercício físico aplicado precocemente em doentes críticos com sepse, não obtiveram diferenças significativas em pacientes dos grupos intervenções demonstrando maior independência funcional. O tempo de delirium foi reduzido pela metade do tempo, entretanto não houve diferença em relação à permanência na UTI. A qualidade de vida não apresentou diferença entre os grupos.

Vale salientar que nesses resultados há fatores que possam diminuir a qualidade de evidência dos dados obtidos, como a não utilização de população unicamente de sépticos em todos os estudos, quantidade de participantes relativamente baixas, perdas de pacientes durante o estudo e/ou ainda inferências nos desfechos quando esses não se apresentavam com desenho metodológico bem descrito.

Como implicações para a prática clínica, a ausência de estudos que abordem exercícios físicos em pacientes sépticos ventilados mecanicamente limitam a tomada de decisões sobre os desfechos da fraqueza muscular adquirida. Os estudos encontrados não alcançaram o tamanho da amostra prevista, devido a logística de tempo para término do estudo ou pela perda dos pacientes por se tratar de uma população criticamente doente.

Contudo, fazem-se necessários a realização de futuros ensaios clínicos controlados randomizados contemplando amostras mais amplas com mais poder e rigor metodológico e protocolos de exercícios em pacientes sépticos.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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