Digite sua palavra-chave

post

Efeitos da associação entre tosse manualmente assistida e hiperinsuflação pulmonar mecânica

Efeitos da associação entre tosse manualmente assistida e hiperinsuflação pulmonar mecânica

Introdução

Pacientes internados em unidade de terapia intensiva apresentam diversos problemas clínicos que contribuem para necessidade de assistência fisioterapêutica. O acúmulo de muco é uma ocorrência trivial nos pacientes críticos, sobretudo naqueles que necessitam de ventilação mecânica (VM) por longos períodos, podendo acarretar obstruções na via aérea, contribuindo para a formação de atelectasias, dificuldade nas trocas gasosas e aprisionamento aéreo1,2,3,4.

Dentre os principais causadores da retenção de secreção do aparelho respiratório, encontra-se a presença de vias aéreas artificiais, a qual se relaciona a disfunção dos mecanismos de defesa da via aérea, através da redução da atividade do sistema mucociliar, modificando a reologia do muco, o que somado a imobilidade imposta ao paciente e a fraqueza generalizada diminuem a eficiência da tosse, acarretando o aumento da viscosidade do muco5,6,7,8,9,10.

A melhora da mecânica do sistema respiratório e das trocas gasosa têm sido constatada após o deslo­camento das secreções das vias aéreas periféricas para regiões mais centrais, podendo ser obtido através das diversas técnicas fisioterapêuticas, incluindo as manobras de hiperinsuflação pulmonar, aceleração de fluxo expiratório, dentre outras10,11,12,13,14,15.

A tosse manualmente assistida (TMA) situa-se entre as técnicas de aceleração de fluxo aéreo expiratório, procurando simular o meca­nismo natural mais eficaz de depuração das vias aéreas superiores. Esta manobra promove um aumento da força de compressão durante a expiração, aumentando a velocidade do ar expirado, sendo assim útil na mobilização das secreções em direção à traquéia, de onde podem ser removidas através da expectoração espontânea ou da aspiração traqueal16,17,18,19.

Estudos têm demonstrado que a realização da TMA associada à aspiração traqueal diminui a resistência do sistema respiratório (Rsr) imediatamente após a aspiração, sem alterar significativamente a pressão de pico, pressão de platô e a complacência pulmonar, mostrando o efeito benéfico das duas técnicas associadas16.

Gosselink et al, em estudo recente, defenderam o emprego da TMA em pacientes sob VM portadores de disfunção muscular expiratória, com a finalidade de reduzir a retenção de muco brônquico (nível de recomendação B), devendo a mesma ser associada às técnicas que incrementam o volume corrente (VC) nos pacientes que apresentam redução do volume inspiratório (nível de recomendação B)6.

A hiperinsuflação pulmonar promove a expansão de unidades alveolares colapsadas, por meio do aumento do volume inspirado, utilizando-se do incremento da ventilação colateral e do mecanismo de interdependência alveolar20. A hiperinsuflação pulmonar mecânica (Ventilator Hyperinflation – VHI) consiste em alterar os parâmetros ventilatórios, de forma a aumentar o VC e reduzir o pico de fluxo inspiratório (PFI) ofertados ao paciente, possibilitando a geração de um elevado pico de fluxo expiratório (PFE), com a mobilização centrífuga das secreções traqueobrônquicas6,21.

Diversos estudos verificaram a redução da resistência total do sistema respiratório (Rsr), o aumento da complacência estática (Cest) e do PFE22. Berney e Denehy, em um estudo clínico do tipo cruzado, avaliaram a Cest e o volume de secreção traqueobrônquica aspirada de 20 pacientes adultos sob VM, submetidos às manobras de VHI e hiperinsuflação pulmonar manual, concluindo que ambas eram eficazes na remoção de secreções23.

Diante do exposto, o objetivo do presente estudo é analisar os efeitos da associação entre as manobras de TMA e VHI sobre a mecânica respiratória de pacientes hipersecretivos submetidos à VM.

Materiais e Métodos

O presente estudo está vinculado à Universidade Católica de Pernambuco, Curso de Fisioterapia, tendo sido aprovado pelo comitê de ética em pesquisa envolvendo seres humanos do Hospital da Restauração, para o qual os responsáveis legais pelos pacientes tiveram suas dúvidas elucidadas e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, conforme estabelecido pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Trata-se de um ensaio clínico, do tipo cruzado, randomizado, no qual foram avaliados pacientes com idade ≥ 18 anos, submetidos à VM e internados nas unidades de terapia intensiva (UTI) adultas do Hospital da Restauração e Hospital Agamenon Magalhães, no período de fevereiro de 2011 a outubro de 2011.

Foram incluídos no estudo, indivíduos que apresentavam história de hipersecretividade do trato respiratório, confirmada pela presença de roncos na ausculta respiratória, valores de Rsr ≥ 12 cmH2O/L/s e/ou presença de padrão denteado na alça fluxo x volume ou gráfico fluxo x tempo.

Como critérios de exclusão foram considerados a história clínica de hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica, rigidez torácica, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma brônquica, hiperinsuflação pulmonar, fístula broncopleural, síndrome do desconforto respiratório agudo, osteoporose, fragilidade vascular, utilização de marcapasso cardíaco e que estivessem sendo ventilados com valores de pressão positiva ao final da expiração (end expiratory positive pressure – PEEP) ≥ 10 cmH2O. Foram excluídos ainda, os pacientes que apresentassem sinais de má-adaptação à prótese ventilatória durante a realização do estudo, tais como, sinais de assincronia entre paciente e ventilador, aumento do trabalho respiratório ou saturação periférica de oxigênio (SpO2) < 90%.

O protocolo de estudo era interrompido quando observadas alterações hemodinâmicas significativas (variação de 20 mmHg na pressão arterial média – PAM e de 20 bpm na frequência cardíaca – FC), valores de SpO2 < 90% durante a aplicação das manobras, obtidos através dos monitor multiparamétrico (Dixtal DX2010® Manaus-AM, Brasil; acrescentar o monitor do HAM), ou presença de esforço muscular ventilatório durante o cálculo da mecânica respiratória.

Os participantes do estudo foram submetidos à avaliação inicial, composta da coleta de dados pessoais, dados antropométricos (altura e peso predito, obtido através da fórmula para gênero masculino: 50 + 0,91 x (altura (cm) – 152,4) e para gênero feminino: 45,5 + 0,91 (altura (cm) – 152,4)21, hipótese diagnóstica, tempo de AVM, tipo e diâmetro da via aérea artificial, modo ventilatório utilizado e pontuação na escala de Ramsay.

Antes da realização do protocolo de estudo e após a aplicação das manobras os pacientes tiveram a via aérea aspirada após hiper-oxigenação com FiO2 = 100% por dois minutos, mantida durante todas as aspirações, utilizando-se uma sonda de aspiração número 12 (Sonda Embramed®, São Paulo-SP, Brasil), com duração de 20 segundos e repetida três vezes, com intervalo de dois minutos entre as aspirações. Após as aspirações a FiO2 foi ajustada no valor previamente utilizado.

Após a randomização, obtida através de sorteio por cartão, os pacientes foram submetidos inicialmente a um dos protocolos de estudo: VHI realizada de forma isolada (grupo VHI) ou à TMA associada à VHI (VHI + TMA), sendo submetidos após um intervalo de três horas ao outro protocolo de estudo.

As manobras foram realizadas com os pacientes posicionados em decúbito dorsal com a cabeceira elevada a 45º, sendo esta angulação obtida com o uso do goniômetro (Carci®, São Paulo-SP, Brasil). A VHI foi implementada utilizando-se o ventilador mecânico (Inter Plus® Intermed®, São Paulo-SP, Brasil), ajustado no modo ventilatório volume controlado (VCV), com VC suficiente para atingir uma pressão de pico = 40 cmH2O, limitando o seu valor à 1,5 L, PFI = 26 lpm (forma de onda quadrada), frequência respiratória (FR) = 10 ipm, PEEP = 5 cmH2O e FiO2 mantida no valor previamente utilizado, por um período de três minutos.

A TMA foi realizada sempre pelo mesmo fisioterapeuta, evitando dessa forma possíveis diferenças durante sua execução. Essa técnica foi executada apoiando-se as duas mãos espalmadas sobre a superfície ânterolateral do hemitórax, na região entre a terceira e décima costela, realizando uma compressão torácica brusca na direção crâniopodálica no início da fase expiratória, promovendo dessa forma a aceleração do fluxo aéreo expiratório. Essa manobra foi repetida 6 vezes para cada hemitórax, com intervalo de um ciclo ventilatório entre cada manobra.

Os valores de FC, PAM, SpO2, Cest e Rsr foram obtidos antes e após a aplicação das manobras, e após a aspiração traqueal. Durante o cálculo da mecânica respiratória os pacientes foram ventilados no modo VCV, sem que se percebesse a ocorrência de esforço muscular ventilatório, com VC = 8 ml/Kg (peso predito)21, PFI = 60 L/min (padrão de onda quadrada), PEEP = 5 cmH2O, FR = 12 ipm e pausa inspiratória = 3 segundos, conforme estabelecido anteriormente por Lucangelo et al22,23.

O PFE foi coletado através do monitor multiparamétrico (GMX Slim® – Intermed®, São Paulo-SP, Brasil), a cada minuto, durante os três minutos de aplicação das manobras, sendo registrada a média dos valores obtidos e calculada a relação PFE/PFI e a diferença PFE – PFI5,24.

A apresentação das variáveis mensuradas ocorreu através de tabelas, incluindo o uso de algumas medidas descritivas, como média e desvio padrão. Para testar a suposição de normalidade das variáveis envolvidas no estudo foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov, enquanto as análises comparativas foram realizadas utilizando-se o teste t student para amostras pareadas, o teste oneway ANOVA e o pós teste de Tukey, quando apropriados. Todas as conclusões foram tomadas ao nível de significância de 5% e foram empregados os softwares GraphPad Prism 4 e Microsoft Office Excel 2007.

Resultados

A amostra inicial foi composta por treze pacientes. A tabela 1 apresenta a caracterização geral da amostra.

Tabela 1: Caracterização da amostra quanto à idade, gênero, altura, peso ideal, tempo de ventilação mecânica, presença de intubação orotraqueal, diâmetro da via aérea artificial (VAA) e nível de sedação mensurado pela escala de Ramsay.

VARIÁVEIS  
Idade (anos) 34,9 ± 16,9
Gênero Masculino 10 (76,9)
Altura (m) 1,75 ± 0,0
Peso Ideal (Kg) 73,5 ± 7,6
Tempo de Ventilação Mecânica (dias) 22,6 ± 30,3
Intubação Orotraqueal 8 (61,5)
Diâmetro da VAA (mm) 8,1 ± 0,4
Nível de sedação 4,3 ± 0,6

Os valores referentes ao gênero e à presença de tubo orotraqueal estão expressos como valores percentuais (%), enquanto os demais valores estão expressos como médias ± desvios-padrão.

Os diagnósticos clínicos da amostra submetida ao protocolo de estudo encontram-se listados na tabela 2, observando-se uma maior prevalência dos distúrbios que acometem o sistema nervoso central, destacando-se o traumatismo crânio-encefálico (53,8%).

Tabela 2. Diagnóstico clínico da amostra estudada.

Diagnóstico clínico N(%)
Traumatismo Cranio-encefálico 7 (53,8)
Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico 3 (23,1)
Choque Anafilático 1 (7,7)
Insuficiência Cardíaca Congestiva 1 (7,7)
Tumor Medular 1 (7,7)

Os dados estão expressos como valores absolutos (N) e percentuais (%).

A tabela 3 apresenta o comportamento da SpO2, FC e PAM, nos diversos momentos do estudo, quando utilizadas a manobra de VHI isoladamente e VHI + TMA, não sendo observadas diferenças significativas, em nenhum dos momentos analisados ou entre os grupos.

Tabela 3: Saturação periférica de oxigênio (SpO2), frequência cardíaca (FC) e pressão arterial média (PAM) obtidos nos diversos momentos do estudo.

 

Parâmetros

VHI

Média ± DP

VHI + TMA

Média ± DP

 

Valor-p*

SpO2 (%)
Antes da manobra 92,1 ± 23,5 98,6 ± 1,3 0,33
Após a manobra 91,3 ± 23,0 98,3 ± 1,4 0,29
Após a Aspiração 91,4 ± 23,6 98,3 ± 1,2 0,30
Valor-p 0,99 0,79
FC (bpm)
Antes da manobra 109,9 ± 18,7 108,2 ± 20,2 0,65
Após a manobra 108,8 ± 22,9 107,2 ± 22,1 0,76
Após a Aspiração 111,0 ± 18,8 109,7 ± 19,5 0,74
Valor-p 0,96 0,95
PAM (mmHg)
Antes da manobra 104,2 ± 13,0 106,5 ± 9,4 0,49
Após a manobra 95,8 ± 11,1 98,0 ± 10,9 0,42
Após a Aspiração 103,4 ± 7,7 102,3 ± 8,5 0,69
Valor-p 0,11 0,09

VHI = hiperinsuflação pulmonar mecânica; TMA = tosse manualmente assistida; DP = desvio padrão; * Teste t-student para amostras pareadas; ¶ Teste oneway ANOVA.

Os valores médios e respectivos desvios padrão da Cest e Rsr obtidos nos diversos momentos do estudo, quando realizada a VHI isoladamente e a VHI + TMA, estão listados na tabela 4, observando-se valores de Rsr significativamente menores no momento antes da aplicação das manobras, quando utilizada a VHI + TMA (13,1 ± 3,1 vs 10,8 ± 1,8 cmH2O/L/s; p = 0,03), além de uma redução significativa dessa variável após a aspiração, quando comparada aos demais momentos do estudo (10,7 ± 2,4 vs 13,1 ± 2,7 vs 13,1 ± 3,1 cmH2O/L/s; p = 0,04). Não foram observadas diferenças significativas em relação a Cest.

Tabela 4: Complacência estática (Cest) e resistência do sistema respiratório (Rsr) obtidos nos diversos momentos do estudo.

 

Parâmetros

VHI

Média ± DP

VHI + TMA

Média ± DP

Valor-p*
Cest (ml/cmH2O)
Antes da manobra 52,1 ± 12,2 58,8 ± 19,3 0,13
Após a manobra 52,3 ± 11,8 55,9 ± 15,5 0,32
Após a Aspiração 49,6 ± 11,3 54,5 ± 13,1 0,07
Valor-p 0,80 0,79
Rsr (cmH2O/L/s)
Antes da manobra 10,8 ± 1,8 13,1 ± 3,1 0,03
Após a manobra 12,0 ± 2,7 13,1 ± 2,7 0,32
Após a Aspiração 10,2 ± 1,9 10,7 ± 2,4 0,38
Valor-p 0,11 0,04

VHI = hiperinsuflação pulmonar mecânica; TMA = tosse manualmente assistida; DP = desvio padrão; * Teste One-way ANOVA. ¶ Teste t-student para amostras pareadas.

Os valores médios do PFE, PFE-PFI e PFE/PFI obtidos durante a utilização da VHI e da VHI + TMA encontram-se representados na tabela 5, observando-se valores significativamente maiores durante a associação entre VHI + TMA (92,3 ± 26,9 vs 72,5 ± 23,7; 3,5 ± 1,0 vs 2,8 ± 0,9; 66,3 ± 26,9 vs 46,5 ± 23,7 Lpm; p = 0,03).

Tabela 5: Médias ± desvios-padrão do pico de fluxo expiratório (PFE), diferença entre o PFE e o pico de fluxo inspiratório (PFE – PFI), relação PFE/PFI durante a utilização da hiperinsuflação pulmonar mecânica (VHI) e VHI associada à tosse manualmente assistida (VHI + TMA).

VHI

Média ± DP

VHI + TMA

Média ± DP

p-valor*
PFE (Lpm) 72,5 ± 23,7 92,3 ± 26,9 0,03
PFE – PFI (Lpm) 46,5 ± 23,7 66,3 ± 26,9 0,03
PFE/PFI (Lpm) 2,8 ± 0,9 3,5 ± 1,0 0,03

* Teste t-student para amostras pareadas.

Discussão

A presença de uma quantidade normal de muco no interior das vias aéreas auxilia na depuração mucociliar, atráves da destruição de células nocivas, captação de corpos estranhos, bactérias e vírus, além da hidratação das vias aéreas24. No entanto, o acúmulo excessivo de secreções no trato respiratório pode gerar diversas complicações, tais como, tampões mucosos, atelectasias, deficiência na troca gasosa e instabilidade das pequenas vias aéreas, deixando-as mais propensas à compressão dinâmica10, 25, 26, 27, 28.

A utilização de técnicas que acelerem o fluxo aéreo expiratório para mobilizar secreções até as vias aéreas mais centrais mostrou-se eficiente em pacientes bem selecionados. Após aumento do volume corrente, as pressões intrabrônquica e pleural devem se moldar para gerar um fluxo aéreo capaz de mobilizar de forma centrífuga as secreções traqueobrônquicas. Nesse contexto, técnicas como a TMA e a VHI podem desempenhar papel fundamental na terapia de remoção de secreção29.

No presente estudo, a associação entre VHI (realizada com elevado VC e baixo PFI) e TMA promoveu um maior PFE, com conseqüente elevação da relação PFE/PFI e da diferença PFE-PFI, além da redução da Rsr imediatamente após a aspiração, quando comparada à VHI realizada de forma isolada. Não foram observadas diferenças significativas em relação a Cest em nenhum dos protocolos estudados.

Bach realizou um estudo envolvendo 46 pacientes portadores de doenças neuromusculares sob ventilação não invasiva, avaliando o PFE durante a tosse assistida e não assistida, observando que a TMA promovia o aumento do PFE, sendo um método eficaz e seguro para auxiliar na eliminação de secreções das vias aéreas30.

Kim et al sugerem que existe uma correlação direta entre o aumento da diferença PFE-PFI e o deslocamento de muco brônquico31, o qual ocorre devido à utilização de alto PFE e elevado tempo inspiratório (Tins) 32. Savian et al obtiveram resultados semelhantes, constatando que a mobilização de secreção é gerada pelo aumento do PFE, ocasionado por um incremento no VC somado ao aumento da pressão de recolhimento elástico22.

Volpe et al observaram a mobilização e eliminação de secreção em um estudo experimental, empregando um pulmão de teste, muco sintético e um sistema de tubos de diâmetro equivalente ao de uma traquéia humana adulta, observando que ajustes ventilatórios específicos e a PEEP intrínseca produziam aumento do PFE e deslocamento de muco para as vias aéreas mais centrais33.

Sivasothy et al aplicaram de forma isolada a TMA, a VHI  ou associação de ambas as técnicas em 29 indivíduos (nove indivíduos normais, oito pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, quatro pacientes com fraqueza muscular respiratória (FMR) e escoliose e oito pacientes com FMR sem escoliose, evidenciando que a associação entre essas manobras aumentou o PFE e auxiliou na expectoração de secreções em pacientes com FMR sem escoliose18.

Chatwin et al examinaram 22 pacientes com idade entre 10 e 56 anos, portadores de doenças neuromusculares submetidos a diversas técnicas fisioterapêuticas, tais como, tosse mecanicamente assistida, TMA, ventilação não invasiva, dentre outras, concluindo que as associações entre as técnicas que promovem o aumento do VC e TMA produzem um aumento no PFE34.

Berney et al, em um estudo randomizado cruzado envolvendo 20 pacientes intubados, ventilados mecanicamente e hemodinamicamente estáveis, observaram o aumento do PFE e da Cest durante a aplicação de técnicas manuais de hiperinsuflação em pacientes posicionados com a cabeceira da cama inclinada para baixo (35° a 45°)35.

Choi e Jones avaliaram 15 pacientes sob VM, portadores de pneumonia associada à VM, submetidos à aplicação de hiperinsuflação manual seguida da aspiração traqueal, evidenciando o aumento da Cest e uma diminuição da Rsr21. Berney e Denehy comparam a hiperinsuflação manual à VHI através de um estudo randomizado e cruzado aplicadas a 20 pacientes sob VM, observando que ambas melhoraram a Cest, mobilizando quantidades semelhantes de secreção23.

Savian et al, em um estudo cruzado e randomizado envolvendo 14 pacientes sob VM, compararam a eficiência da VHI e da hiperinsuflação manual em relação a depuração de secreções pulmonares e melhora da mecânica respiratória, obtendo quantidades semelhantes de secreção eliminada após a aplicação de ambas as técnicas, porém a Cest aumentou significativamente mais após a realização da VHI22.

Considerações Finais

Na amostra estudada, a aplicação da VHI associada à TMA promoveu um aumento significativo do PFE, da relação entre PFE/PFI e da diferença entre PFE-PFI, além de uma redução na Rsr após a aspiração traqueal, quando comparada à VHI realizada de forma isolada.

Por tratar-se de um estudo preliminar, o presente estudo necessita de continuação, objetivando o aumento da amostra, a fim de permitir conclusões mais precisas a cerca do efeito dessas técnicas realizadas isoladamente ou associadas.

Referências

  1. Konrad F, Schreiber T, Brecht-Kraus D, et al. Mucociliary transport in ICU patients. Chest. 1994; 105(1): 237-241.
  2. Zadai, CC. Physical therapy for the acutely III medical patient. Phys Ther. 1981; 12(61): 1746-1753.
  3. Bach JR, Smith WH, Michaels J, Saporito L, Alba AS, Dayal R, et al. Airway secretion clearance by mechanical exsufflation for post-poliomyelitis ventilator-assisted individuals. Arch Phys Med Rehabil. 1993; 74(2): 170-177.
  4. Kacmarek RM. Management of the patient: Mechanical Ventilator system. In: Pierson DJ, Kacmarek RM, editors. Foundations of Respiratory Care. 1992; (4): 973-997.
  5. Sackner MA, Hirsch J, Epstein S. Effect of cuffed endotracheal tubes on tracheal mucous velocity. Chest. 1975; 68(6): 774–777.
  6. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean N, Nava S, Norrenberg M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2008; 34(7): 1188–1199.
  7. Palmer LB, Smaldone GC, Simon SR, O’Riordan TG, Cuccia A. Aerosolized antibiotics in mechanically ventilated patients: delivery and response. Crit Care Med. 1998; 26(1): 31–39.
  8. Ray JF, Yost L, Moallem S, Sanoudos GM, Villamena P, Paredes RM, et al. Immobility, hypoxemia, and pulmonary arteriovenous shunting. Arch Surg. 1974; 109(10): 537–541.
  9. Schweickert WD, Hall J. ICU- acquired weakness. Chest. 2007; 131(5): 1541–1549.
  10. Branson R. Secretion management in the mechanically ventilated patient. Respir Care. 2007; 52(10): 1328-1347.
  11. Denehy L, Berney S. Physiotherapy in the care unit. Phys Ther Rev. 2006; 11(1): 49-56.
  12. Van Der Schans CP, Postma DS, Koëter GH, Rubin BK. Physioterapy and bronchial mucus transport. Eur Respir J. 1999; 13(6): 1477-1486.
  13. Hess DR. The evidence for secretion clearance techniques. Respir Care. 2001; 46(11): 1276-1293.
  14. Mccool FD, Rosen MJ. Nonpharmacologic airway clearance therapies: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. 2006; 129(1): 250-259.
  15. Mccool FD, Rosen MJ. Nonpharmacologic airway clearance therapies: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. 2006; 129(1): 250-259.
  16. Avena KM, Duarte ACM, Cravo SLD, Sologuren MJJ, Gastaldi AC. Efeitos da tosse manualmente assistida sobre a mecânica do sistema respiratório de pacientes em suporte ventilatório total. J Bras Pneumol. 2008; 34(6): 380-386.
  17. AARC clinical practice guideline. Directed cough. American Association for Respiratory Care. Respir Care. 1993; 38(5): 495-499.
  18. Sivasothy P, Brown L, Smith IE, Shneerson JM. Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. 2001; 56(6): 438-444.
  19. Adachi Y, Onoue Y, Matsuzawa J, Leki A, Yagi S, Miyawaki External chest compression for the treatment of a mechanically ventilated child with status asthmaticus. Acta Paediatr. 2001; 90(7): 826-827.
  20. Menkes HA, Traystman RJ. Collateral ventilation. Am Rev Respir Dis. 1977; 116(2): 287-309.
  21. Choi JS, Jones AY. Effects of manual hyperinflation and suctioning in respiratory mechanics in mechanically ventilated patients with ventilator-associated pneumonia. Aust J Physiother, 2005; 51(1): 25-30.
  22. Savian C, Paratz J, Davies A. Comparison of the effectiveness of manual and ventilator hyperinflation at different levels of positive end-expiratory pressure in artificially ventilated and intubated intensive care patients. Heart Lung. 2006; 35(5): 334-341.
  23. Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual and ventilator hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients. Physiother Res Int. 2002; 7(2): 100-108.
  24. Judith A, Voynow JA,Bruce K, Rubin BK. Mucins, mucus, and sputum. Chest. 2009; 135(2): 505-512.
  25. Macklem PT. The physiology of small airway Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157(Suppl): S181-S183.
  26. Cosio M, Ghezzo H, Hogg JC, Corbin R, Loveland M, Dosman J, et al. The relations between structural changes in small airways and pulmonary function tests. N Engl J Med. 1978; 298(23): 1277-1281.
  27. Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary atelectasias: A Pathogenic perioperative entity. Anesthesiology 2005; 102(4): 838-854.
  28. Schans VD. Conventional chest physical therapy for obstructive lung disease. Respir Care. 2007; 52(9): 1198-1206.
  29. Winck JC, Goncalves M, Lourenco C. Effects of mechanical insufflationexsufflation on respiratory parameters for patients with chronic airway secretion encumbrance. 2004; 126(3): 774–780.
  30. Bach, JR. Mechanical insufflation-exsufflation: comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unassisted coughing techniques. 1993; 104(5): 1553-1562.
  31. Kim CS, Greene MA, Sankaran S, Sackner MA. Mucus transport in the airways by two-phase gas–liquid flow mechanism: continuous flow model. J Appl Physiol. 1986; 60(3): 908-917.
  32. Brito DM, Lima CA, Ferrari FR, Almeida D, Melo RMB. Avaliação do impacto de duas técnicas de hiperinsuflação pulmonar na mecânica respiratória em pacientes ventilados mecanicamente [dissertação]. Recife: Faculdade Integrada do Recife; 2009.
  33. Volpe MS, Adams AB, Amato MBP, Marini JJ. Ventilation patterns influence airway secretion movement. Respir Care. 2008; 53(10): 1287-1294.
  34. Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol AH, Polkey MI, Simonds AK. Cough augmentation with mechanical insufflations/exsufflation in patients with neuromuscular weakness. Eur Respir J. 2003; 21(3): 502-508.
  35. Berney S, Denehy L, Pretto J. Head-down tilt and manual hyperinflation enhance sputum clearance in patients who are intubated and ventilated. Aust J Physiother. 2004; 50(1): 9-14.


Conteúdo Relacionado

Sem comentários

Adicione seu comentário

Seu endereço de e-mail não será publicado.

Open chat
Olá! Seja bem-vindo(a). Se tiver alguma dúvida, me procure. Estou a disposição para te ajudar.