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Dupla Tarefa na Abordagem Fisioterapêutica à Doença de Alzheimer: Uma Revisão da Literatura

Dupla Tarefa na Abordagem Fisioterapêutica à Doença de Alzheimer: Uma Revisão da Literatura

INTRODUÇÃO
A expectativa de vida vem aumentando no Brasil. No ano de 2010 ela era de 67 anos e a projeção é de que em 2025 ela chegue aos 74 anos (DE LIMA & DELGADO, 2010). Dizer que uma população está envelhecendo significa dizer que a proporção da população jovem está diminuindo enquanto a proporção da população idosa está aumentando. Ou seja, para que uma população envelheça é necessário que haja uma menor taxa de fecundidade assim como uma menor taxa de mortalidade. (NASRI, 2008). Durante esse processo de envelhecimento, algumas mudanças ocorrem nesses indivíduos como alterações do equilíbrio corporal e a ocorrência de quedas, que podem afetar sua qualidade de vida. Déficit de força muscular, com um declínio de 10 a 15% até os 70 anos de idade e, a partir de então, uma redução de 50% de força muscular a cada década (OLIVEIRA & PRADO, 2016), amplitude de movimento reduzida e diminuição das respostas sensoriais (correspondentes aos sistemas vestibular, proprioceptivo e visual) também são alterações comuns a essa fase da vida (MACEDO, FREITAS & SCHEICHER, 2014).
O sistema mais acometido pelo envelhecimento é o sistema nervoso central (SNC) (OLIVEIRA & PRADO, 2016). O envelhecimento cerebral normal indica, a partir da segunda década de vida, uma redução ponderal discreta, lenta e progressiva do seu volume: por exemplo, o peso médio de um cérebro feminino com idade entre 21 e 40 anos de idade é de 1.260g, enquanto o peso do cérebro de mulheres idosas acima dos 80 anos é de 1.061g. E ainda, a velocidade de condução nervosa nos idosos pode ser de 10% a 15% mais lenta do que nas pessoas mais jovens (MORAES, MORAES & LIMA, 2010; UMPHRED, 2009). A partir da sexta década de vida, especialmente, o processo de atrofia cerebral é acelerado, com a dilatação de sulcos e ventrículos, morte neuronal, emaranhados neurofibrilares (ENF) dentre outras alterações, concentrando-se precocemente nas regiões temporais mediais se espalhando por todo córtex (DAMASCENO, 1995). Há alterações nos sistemas de neurotransmissores, com os sistemas dopaminérgicos e colinérgicos que apresentam diminuição de suas ações. (MORAES, MORAES & LIMA, 2010).
Nessa população idosa, as síndromes depressivas e neurocognitivas são os problemas mentais mais prevalentes (GARRIDO & MENEZES, 2002). As desordens neurocognitivas (DN) são síndromes caracterizadas por declínio cognitivo, motor e/ou com a presença de alterações comportamentais que afetam de maneira importante a capacidade de realização das atividades de vida diária. Idade avançada é um forte fator de risco para o aparecimento das DN e, devido ao envelhecimento populacional, a sua prevalência vêm aumentando. Existem aproximadamente 9.9 milhões de novos casos de desordens neurocognitivas anualmente e para o ano de 2050 a expectativa é de que a quantidade de pessoas com DN seja de 131.50 milhões em todo o mundo (KARSSEMEIJER et al., 2017). Já no Brasil, segundo Burlá e colaboradores (2013) as informações sobre incidência e prevalência de casos de DN são escassas e se restringem a apenas algumas áreas geográficas (BURLÁ, et. al., 2013). Dentre os tipos de desordens neurocognitivas a doença de Alzheimer (DA) é o mais comum, correspondendo entre 60 a 80% dos casos (KARSSEMEIJER et al., 2017), seguida por demência vascular, demência com corpos de Lewy e a demência frontotemporal (CARAMELLI & BARBOSA, 2002).
A DA é uma condição neurodegenerativa caracterizada pela deterioração da memória e de outras funções cognitivas, comprometimento progressivo das atividades de vida diária e múltiplas alterações psicológicas e comportamentais que mais comprometem a qualidade de vida dos idosos (KARSSEMEIJER et al., 2017; LOPES et al., 2011). Com o avançar da doença, os pacientes passam a ter menos capacidade de comunicação, menor mobilidade, cursam com apraxia (incapacidade em realizar ações voluntariamente mesmo que seja possível executá-las), agnosia (incapacidade em reconhecer objetos com uso de um ou mais sentidos), sintomas neuropsiquiátricos e passam, por isso, a demandar cada vez mais cuidados de terceiros (LOPES, et al., 2011). Sjögren, em 1952 propôs um modelo que divide a DA em três estágios onde descreve o curso clínico da doença, sendo eles: estágio inicial (leve), manifestação (moderada) e terminal (grave) (THE SWEDISH COUNCIL ON TECHNOLOGY ASSESSMENT IN HEALTH CARE, 2008).
Na DA, as funções motoras e a coordenação se mantém preservadas durante boa parte da duração da doença, porém com a progressão do processo degenerativo, alguns sinais e sintomas surgem. Em alguns indivíduos, a lentidão dos movimentos pode estar presente desde o início do quadro clínico (KATO & RADANOVIC, 2007). Distúrbios da marcha como diminuição da velocidade de marcha e redução no comprimento e na largura do passo podem estar presentes já nesses estágios iniciais, associados a diminuição de força de membros superiores e inferiores e alterações no controle postural. Os idosos com comprometimento cognitivo leve já apresentam alterações de equilíbrio e coordenação, como também diminuição dos níveis de atividade física, aumentando assim o risco de quedas (cerca de 60% desses idosos sofrem 2 vezes mais quedas do que aqueles sem comprometimento cognitivo) e
consequentemente o risco de fraturas, impactando diretamente na sua independência e qualidade de vida (ZIDAN et al., 2012).
Porém, sabe-se que atualmente a neuroplasticidade, que é o termo usado para a capacidade do sistema nervoso reorganizar a sua estrutura durante o seu desenvolvimento após a ocorrência de lesões, se mantém operante no cérebro adulto, através da capacidade de aprendizagem (restruturação de sinapses), de evidências de remodelação e brotamento sináptico e ramificação de dendritos, e da mielinização em algumas áreas corticais, que pode aumentar até pelo menos a sétima década de vida (KATO & RADANOVIC, 2007). E os pacientes com DA, mesmo em estágios avançados, apresentam capacidade de aprendizado para novas tarefas motoras, pois a chamada memória de procedimento (inconsciente) não apresenta déficits importantes, além de conseguirem reter essas novas informações por longos períodos de tempo. Porém, em compensação, esses pacientes apresentam prejuízo de desempenho que os impedem de realizar as tarefas motoras de maneira correta, por conta das disfunções executivas e da apraxia que eles continuam a apresentar. (BERNARDO & MOTTA, 2016).
A abordagem da fisioterapia na DA é direcionada de acordo com os comprometimentos, principalmente motores, apresentados pelos idosos no decorrer da doença. A independência do idoso nas suas atividades de vida diária (AVDs), ou o mais próximo disso, é sempre o foco do fisioterapeuta, a partir de condições características da DA e do próprio envelhecimento que podem levar ao prejuízo dessa independência, como a fraqueza muscular, o déficit de equilíbrio, de coordenação e a imobilidade, por exemplo (AQUINO et al., 2013).
Uma ferramenta importante utilizada pela fisioterapia é o exercício de dupla tarefa (DT), já que o desempenho de tarefas realizadas concomitantemente em pacientes com DA é comprovadamente pior do que nos idosos sem DN. Uma explicação para esse comportamento seria que com as alterações das regiões frontais na DA, esses indivíduos apresentam mais dificuldades em realizar atividades que exigem atenção seletiva, principalmente durante a marcha (ANDRADE, 2011).
Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi realizar um levantamento na literatura sobre o uso da dupla tarefa como abordagem de tratamento fisioterapêutico à doença de Alzheimer.

METODOLOGIA
Foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados PubMed, Scielo e PEDro através dos termos “Alzheimer”, “dupla tarefa” e/ou “fisioterapia” e seus correspondentes nos idiomas inglês (“Alzheimer”, “dual task” e/ou “physiotherapy/physical therapy”) e espanhol (“Alzheimer”, “doble tarea” e/ou “fisioterapia”) dentro do período de publicação dos últimos 10 anos (2008 – 2018).

RESULTADOS
Após a inserção das palavras-chave nas bases de busca, aplicação do critério de publicação dentro dos últimos 10 anos e leitura dos títulos, um total de 20 artigos foi inicialmente selecionado. Após leitura dos resumos dos artigos, 3 artigos foram excluídos por duplicata e 12 foram excluídos por apresentar o desenho do estudo que não se encaixa na proposta deste trabalho, finalizando assim com 5 artigos elegíveis que se encontram na tabela 1. Os artigos compreendem o período de 2012 à 2018, sendo 3 ensaios clínicos, 1 estudo longitudinal e 1 quase-experimental.

DISCUSSÃO
Segundo Fritz e colaboradores (2015) as deficiências na mobilidade e na cognição são comuns em muitas condições neurológicas, tornando os movimentos automáticos mais trabalhosos. A atenção dividida, que é a capacidade de responder a múltiplos estímulos simultaneamente, é frequentemente afetada mais do que outros domínios (como a atenção sustentada, por exemplo). A atenção dividida é necessária para executar com sucesso duas tarefas concorrentemente (ou seja, dupla tarefa), como uma tarefa cognitiva e uma tarefa motora como andar e falar. Déficits na atenção dividida e na capacidade de dupla tarefa aparecem relacionados a prejuízos na mobilidade funcional de pessoas com doença de Alzheimer (FRITZ, N.E., CHEEK, F.M. & NICHOLS-LARSEN, D.S., 2015). Por isso, Pedroso et al., (2012) buscaram em seu estudo analisar os efeitos de um programa de treinamento de exercícios físicos associados a tarefas cognitivas em um grupo de 21 participantes com diagnóstico clínico de DA.
Os participantes foram divididos em dois grupos (intervenção e controle) onde todos responderam a um questionário sociodemográfico e indicaram o número de quedas sofridas nos últimos quatro meses, além de serem submetidos à avaliações cognitivas através das escalas Mini Exame de Estado Mental (MEEM) que é um instrumento dividido em sete domínios que buscam avaliar funções cognitivas específicas com a pontuação variando de 0 a 30, de acordo com o nível de escolaridade do avaliado, com menores valores indicando possibilidade de déficits cognitivos, Frontal Assessment Battery (FAB) avaliando funções cognitivas frontais em seis domínios com pontuação de 0 a 18 e escores mais altos indicando melhor performance nas funções frontais e Clock Drawing Test (CDT) que consiste na tarefa de desenhar um relógio com um horário específico visando mensurar funções executivas como planejamento e sequencia lógica, com a pontuação variando de 0 a 10 com maiores pontuações indicando melhor performance nas funções avaliadas (FERREIRA, B. N., et al., 2017).; A avaliação motora foi realizada através do Timed Up and Go Test (TUGT), onde o paciente é orientado a se levantar de uma cadeira, caminhar durante 3 metros, retornar e se sentar novamente tentando realizar o teste no menor tempo possível, e avaliação de equilíbrio pela Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), composta de 14 itens que envolvem tarefas funcionais especificas em diferentes bases de apoio. O protocolo de treinamento consistiu em exercícios de coordenação, resistência aeróbica, equilíbrio, agilidade associados à tarefas cognitivas. Os pacientes realizavam atividades motoras como jogar uma bola ou levantar um peso, por exemplo ao mesmo tempo em que deveriam dizer nomes de frutas, pessoas, animais e flores, além de terem de responder à estímulos verbais (iniciar uma tarefa, parar e iniciar novamente) (PEDROSO, R. V. et al., 2012).
A intervenção de Pedroso e colaboradores (2012) se deu 3 vezes por semana em dias não consecutivos, com duração de 60 minutos de por dia durante 4 meses. Ao final do estudo os autores puderam verificar que os pacientes que participaram do grupo de intervenção apresentaram uma redução no número de quedas, uma melhora do equilíbrio, segundo a EEB, além de um ganho no domínio cognitivo, segundo resultados das escalas CDT e FAB. Os autores concluem assim que os participantes obtiveram uma melhora importante nas funções executivas e no equilíbrio, evidenciando a importância da atividade física para melhora dessas variáveis nesse público (PEDROSO, R. V. et al., 2012).
Em seu estudo, Coelho et al., (2012) tiveram como objetivo analisar os efeitos de um protocolo de treinamento nas funções cognitivas e parâmetros cinemáticos da marcha de pessoas com doença de Alzheimer em dois parâmetros: com tarefa única e na dupla tarefa. Foram recrutados 27 participantes com diagnóstico clínico de DA, separados em grupo intervenção e grupo controle, onde os mesmos foram submetidos a uma avaliação clínica e neuropsicológica, onde a escala Clinical Dementia Rating (CDR), que é um instrumento que verifica o estado funcional do paciente através de uma escala que varia de 0 (normal) a 3 (DN severa) (NASCIMENTO, et al., 2012) e o MEEM foram utilizados. A escala FAB também foi utilizada neste estudo para a avaliação das funções cognitivas frontais, além da Escala de Depressão Geriátrica (EDG) que realiza a análise de possíveis sintomas depressivos através de 15 questões afirmativas ou negativas, que pudessem interferir no estudo. Já a marcha foi avaliada através das variáveis: comprimento da passada, velocidade da passada e cadência em dois conjuntos de condições: marcha livre (tarefa única); e marcha com tarefa cognitiva frontal (caminhada e contagem regressiva a partir de 20, dupla tarefa) (COELHO, F. G. M. et al., 2012).
O protocolo de intervenção de Coelho e colaboradores (2012) teve o mesmo período de duração da intervenção de Pedroso et al., (2012) sendo 3 vezes por semana em dias não consecutivos, com cada atendimento tendo duração de 1 hora durante 16 semanas. Coelho et al. (2012) realizaram seu protocolo com exercícios de fortalecimento/resistência muscular, aeróbicos, flexibilidade, equilíbrio e agilidade associados às tarefas cognitivas que requeriam dos participantes foco, planejamento das respostas, abstração, sequência motora de movimentos, julgamento, auto controle de comportamento e flexibilidade mental. Os autores trazem que o maior achado de seu estudo foi que o protocolo de exercícios promoveu efeitos favoráveis na função cognitiva frontal dos pacientes. Porém, em relação à marcha, o protocolo de intervenção não foi efetivo para melhorar as variáveis dos participantes, entretanto o comprimento da passada (na única tarefa) tendeu a ser maior para o grupo de treinamento quando comparados ao grupo controle (COELHO, F. G. M. et al., 2012).
Andrade e colaboradores (2013) afirmam que os efeitos do exercício físico em tarefas de controle postural durante a realização da dupla tarefa não vêm sendo amplamente investigados, por isso, propuseram em seu estudo verificar os achados de um programa de intervenção sistematizado de dupla tarefa motora e função cognitiva frontal no controle postural e nos componentes da capacidade funcional em indivíduos com DA. Foram inclusos no estudo 30 participantes, divididos em grupo de intervenção e grupo controle, onde todos passaram por uma bateria de avaliações cognitivas e físicas que incluiu: MEEM para avaliação cognitiva global; o Montreal Cognitive Assessment (MoCA) que é um rápido instrumento de rastreio que foi desenvolvido e validado no Canadá para identificar pacientes com comprometimento cognitivo leve (CCL) com duração aproximada de 10 minutos, cobrindo 8 domínios cognitivos e que já demonstrou uma altíssima sensibilidade e especificidade para populações com CCL (SARMENTO, A. L. R, 2009), o Symbol Search subtest da Wechsler Adult Intelligence Scale, que se trata de um teste que dispõe de uma forma de interpretação ampla a partir de 14 subtestes, 4 índices fatoriais (Compreensão Verbal, Organização Perceptual, Memória de Trabalho e Velocidade de Processamento) e 3 medidas compostas (QIs Verbal, de Execução e Total) (YATES, D. B., et al., 2006), além dos testes CDT e FAB para avaliação cognitiva frontal. A escala EDG foi utilizada como base para investigação de sintomas depressivos. O nível de atividade física foi mensurado através do Modified Baecke Questionnaire for the Elderly (MBQE) que avalia através de 16 questões que abrangem três domínios de atividade física habitual (atividades físicas ocupacionais, escore de exercícios físicos no lazer e escore de atividades físicas de lazer e locomoção) dos últimos 12 meses (FLORINDO, A. A. & LATORRE, M. R. D. O., 2003), uma plataforma de força foi utilizada para avaliar o controle postural através de quatro tarefas: (1) olhar para um alvo com os braços em abdução, (2) olhar para um alvo contando de trás para frente a partir do número 30, (3) olhar para um alvo segurando uma bandeja e (4) olhar para um alvo segurando uma bandeja contando de trás para frente a partir do número 30, com as tarefas 2 e 4 sendo consideradas como dupla tarefa envolvendo equilíbrio motor associado à um procedimento cognitivo frontal. Por fim, equilíbrio e agilidade foram mensurados através do TUGT, o 30-second sit-to-stand test avaliou força muscular de MMII, sit-and-reach test avaliou a flexibilidade e a EEB utilizada para avaliação do equilíbrio funcional (ANDRADE, L. P., et al., 2013).
O protocolo de intervenção foi divido em 5 minutos de aquecimento, 20 minutos de exercícios aeróbicos e 35 minutos de dupla tarefa. Durante as tarefas motoras os participantes eram encorajados a pronunciar nomes de animais, frutas, flores ou pessoas, contar de trás para frente ou nomear figuras e cores. A intervenção se deu 3 vezes por semana em dias não consecutivos e durou 16 semanas, assim como os trabalhos de Pedroso et al. (2012) e Coelho et al. (2012) (ANDRADE, L. P., et al., 2013). Como achado, os autores puderam verificar benefícios na capacidade cognitiva frontal do grupo de intervenção, assim como melhora no controle postural com os participantes apresentando uma significativa diminuição do balanço do corpo, além melhora do equilíbrio dinâmico, importante melhora na flexibilidade pelo sit-and-reach test, porém sem mudança significativa entre os grupos intervenção e controle pela EEB. Houve melhora da força muscular de MMII segundo o 30-second sit-to-stand test,o que é algo importante a se ressaltar já que Fleck e Kraemer (1999) relatam que a maioria das perdas funcionais se acentua com a idade devido, principalmente, à insuficiente atividade do sistema neuromuscular (REBELATTO, et al., 2006). Assim, os autores concluem que o programa de intervenção foi capaz de promover uma melhora na realização de atividades de dupla tarefa dos participantes, assim como melhora do equilíbrio postural na plataforma de força e importante melhora na capacidade física dos portadores de DA (ANDRADE, L. P., et al., 2013).
Ferreira et al., (2017) selecionaram 19 indivíduos para seu estudo afim de avaliar os efeitos de um treinamento físico através de atividades de dupla tarefa nas funções cognitivas e força muscular na DA. Os participantes foram avaliados cognitivamente através dos instrumentos MEEM, CDT E FAB; a força muscular foi avaliada através do Chair Lift and Sit Test in 30 seconds (CLST), onde o paciente começa o teste sentado em uma cadeira com os braços cruzados no tórax e quando solicitado precisa sentar e levantar e repetir o máximo de vezes que conseguir durante 30 segundos, e do Manual Grasping Strength (MGS) que utiliza um dinamômetro manual foi utilizado com o paciente de pé tendo que pressionar o instrumento o mais forte possível por 3 repetições com uma média a final sendo obtida. Já o protocolo de dupla tarefa foi composto por exercícios de fortalecimento e capacidade muscular, agilidade, equilíbrio e a partir da sétima semana, incluídos exercícios cognitivos para a realização da dupla tarefa. Nomeação de nomes de animais, frutas, pessoas e objetos, contagem e nomeação de figuras. A intervenção se deu 3 vezes por semana em dias não consecutivos, com duração de uma hora por 12 semanas (FERREIRA, B. N., et al., 2017).
Os autores trazem como resultados principais de seu estudo que o protocolo de intervenção foi importante para uma melhora nas funções executivas dos participantes do grupo controle, o que traz benefícios significativos em relação à atenção, planejamento, organização, criação de estratégias, memória operacional e na flexibilidade de pensamento. Os resultados desse estudo são corroborados pelo estudo anteriormente discutido de Coelho et al., (2012) que obteve resultados semelhantes na melhora cognitiva dos participantes de seu estudo principalmente em relação a abstração, organização, sequência motora e atenção (COELHO, F. G. M. et al., 2012), já que a melhora da capacidade cognitiva frontal em pacientes com DA é extremamente importante, pois essa população apresenta déficit nas funções executivas, caracterizadas pela diminuição na capacidade de resolver problemas, julgamento de certo e errado, flexibilidade mental, organização e auto controle que continua a declinar de acordo com a progressão da doença (FERREIRA, B. N., et al., 2017).
Por fim, Orcioli-Silva e colaboradores (2018) buscaram em seu estudo identificar os efeitos do envelhecimento e da DA nos parâmetros de marcha após um período de quatro meses e investigar os efeitos de um programa de atividade física com ênfase nos componentes cognitivos da marcha durante única e dupla tarefa em pessoas com DA. Foram recrutados 23 participantes com diagnóstico clínico de DA foram divididos em grupo controle (GC) e grupo intervenção (GI) e outros 11 participantes compuseram um terceiro grupo chamado de grupo saudável, onde esses indivíduos não participaram de nenhum tipo de intervenção. Inicialmente os participantes dos grupos GC e GI foram avaliados cognitivamente através das escalas MEEM, CDT, FAB e o Symbol Search subtest da Wechsler Adult Intelligence Scale-III. A única tarefa foi avaliada com os pacientes caminhando por uma distância de 8m, enquanto a dupla tarefa com os participantes sendo instruídos a realizar uma contagem regressiva de 20 até 1 enquanto caminhavam. Os parâmetros da marcha foram avaliados através de filmagem da deambulação dos participantes através de uma câmera digital (ORCIOLI-SILVA, D., et al., 2018).
O protocolo de intervenção de Orcioli-Silva et al., (2018) foi desenvolvido para estimulação da capacidade cognitiva frontal, com uma atividade motora e uma tarefa cognitiva sendo executadas ao mesmo tempo (dupla tarefa). O protocolo abrangeu exercícios de fortalecimento e resistência muscular, aeróbicos, flexibilidade, equilíbrio e agilidade associados à atividades cognitivas focadas em atenção, planejamento das respostas, abstração, sequência motora, julgamento, auto controle e flexibilidade mental. Enquanto realizavam uma tarefa motora, como jogar uma bola ou exercícios com levantamento de pesos, os participantes deveriam realizar uma tarefa cognitiva, como nomear frutas, animais, flores, figuras ou reagir a estímulos sensoriais como assobiar uma música ou reagir a comandos verbais. A intervenção se deu 3 vezes por semana em dias não consecutivos, cada atendimento com duração de 60 minutos durante 16 semanas (ORCIOLI-SILVA, D., et al., 2018).
Os autores obtiveram como resultado após quatro meses de intervenção que os participantes apresentaram aumento do comprimento da passada, da velocidade e cadência da passada e diminuição da duração da passada, sugerindo que a realização de atividade física pode melhorar a mobilidade de pacientes com DA, especialmente melhorando o controle do equilíbrio no plano sagital (ORCIOLI-SILVA, D., et al., 2018).
Os cinco artigos selecionados para esta revisão evidenciam que a realização da atividade física associado à tarefas cognitivas, ou seja, a dupla tarefa, especialmente direcionadas à região frontal do córtex de pacientes com DA, foi benéfica em todos os participantes das pesquisas, principalmente na mobilidade física, fortalecimento muscular e refinamento de aspectos cognitivos como tomadas de decisão e de julgamento, flexibilidade mental, autocontrole e planejamento o que segundo Yogev-Selingmann, Hausdorff & Giliadi (2008) são importantes durante a execução da marcha (YOGEV-SELINGMANN, G., HAUSDORFF, J. M. & GILIADI, N., 2008 ), já que o déficit neste componente de planejamento origina escolhas arriscadas, como aquelas que ocorrem como resultado de mudanças repentinas de direção durante a marcha e o indivíduo não consegue tomar uma decisão eficiente e acaba tropeçando em obstáculos (COELHO, F. G. M. et al., 2012).

CONCLUSÃO
Após análise dos artigos pode-se concluir que a dupla tarefa é uma ferramenta que se mostra efetiva no tratamento de pacientes com DA pelos fisioterapeutas, já que busca melhorar a performance desses indivíduos tanto no domínio cognitivo quanto motor que são de suma importância principalmente durante a realização da marcha desses indivíduos, que com a progressão da doença sofre prejuízo importante.



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