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Dor Lombar em Bailarinas: Uma Revisão de Literatura

Dor Lombar em Bailarinas: Uma Revisão de Literatura

INTRODUÇÃO

No período do feudalismo, a Igreja Católica Apostólica Romana considerava a dança uma forma de pecado, então as comemorações envolvendo essa prática se passavam dentro dos palácios, como forma de diversão para a nobreza. O balé é o desenvolvimento da dança primitiva. A elite tomou para si esse desenvolvimento, pois era uma forma de mostrar superioridade.

Com a chegada do período renascentista e o desejo da corte em ostentar riqueza visando obter respeito, os bailes eram muito frequentes. Alguns duravam vários dias, tendo a música e a dança presentes, tanto para galgar posições sociais mais altas como para estabelecimento de alianças políticas.

Os bailes da corte passaram a ser uma competição entre os nobres e isso fez com que a dança apresentada por eles em cada um, evoluísse e se tornasse mais codificada e uniformizada, de modo que os bailarinos precisavam ensaiar mais e conhecer mais profundamente os padrões que circundavam a dança.

Bailarinos seguem rotinas de dança e normas com seu corpo, sendo o mesmo tendo que estar preparado de uma maneira adequada, pois durante a dança são demonstrados padrões de movimentos humanos biomecanicamente complexos. O balé, apesar do seu aspecto estético, necessita de um preparo muscular e postural muito intenso, o que acaba por predispor os praticantes às lesões.

Lesões causadas pelo balé podem acabar com a carreira da bailarina, porém são aceitas e consideradas uma inevitável parte da vocação. As lesões ameaçam constantemente os hábitos de uma praticante de balé, tal fato é sustentado pela alta disciplina de treinamento, autocuidado e da cultura da dança.

Dançarinas tendem a ter uma alta tolerância a dor, pois estão acostumadas a sensação de desconforto e dor no corpo com mais frequência do que um indivíduo não praticante. Há diferença entre a dor que é causada por excesso de trabalho, fadiga ou overuse. Dançarinas não costumam reclamar de dor, a não ser que interfira diretamente na sua dança.

Para avaliar uma dançarina com dor lombar, é necessário conhecer bem a pessoa e o estilo de dança que ela pratica. Testes podem ser aplicados em praticantes e terem seu resultado negativo, enquanto quando forem aplicados em não praticantes, demonstrarem um resultado positivo. A amplitude de movimento lombar e pélvica em dançarinas é muito maior do que em indivíduos que não dançam e até em atletas.

O histórico e o exame físico de uma dançarina com dor lombar irão constituir o elemento básico para um diagnóstico. O diagnóstico vai levar em conta a avaliação estática e dinâmica da lombar e da pelve. Também será constituído da análise dos mecanismos específicos da dança, envolvendo a anatomia e a biomecânica.

Um artigo de revisão da literatura que aborde estas informações é de interesse acadêmico para futuras consultas específicas ao tema.

MATERIAIS E MÉTODOS 

Este estudo foi realizado por meio de uma pesquisa na literatura das seguintes bases de dados: Pubmed, Scielo, Lilacs, CINAHL e PEdro. Foram selecionados artigos que apresentassem os termos: lombar, dor, dança, balé e dor lombar.

Não houve restrição em relação ao tempo de publicação dos artigos. Foram incluídos artigos em Português, Inglês e Espanhol.

Os artigos selecionados precisavam abordar dor lombar em seu conteúdo, não necessitando ser o tema central do estudo. Artigos que não abordavam a dor lombar ou a relacionavam com outro estilo de dança (diferente do balé) foram excluídos da elaboração deste artigo.

DISCUSSÃO

Posições e movimentos da dança

O balé é uma arte que demanda um alto nível de habilidade e treino do atleta. Por ser um exercício tão intenso, com posições e movimentos envolvendo grande amplitude de rotação, torções, saltos, os praticantes tornam-se susceptíveis a uma grande variedade de lesões. A prevalência de lesões no quadril no balé é de 7-14%, onde de acordo com uma pesquisa de 6 anos, dor na região do quadril foi à queixa mais frequente em bailarinas (44%).

A grande quantidade de rotação externa necessária para realização do en dehors (pé em rotação externa, com calcanhares se encontrando, borda externa do pé toda apoiada no chão) perfeito, se deve primeiramente à adaptação dos tecidos moles. Quando há uma amplitude de movimento insuficiente no quadril, há um aumento do estresse sobre os segmentos inferiores.

Movimentos do balé tendem a enfatizar a flexão do quadril, rotação externa e abdução. Em consequência, há um encurtamento do glúteo médio e do trato iliotibial o que leva a uma limitação na abdução do quadril.

Encurtamento do glúteo médio e o enfraquecimento do grupo muscular antagonista aos movimentos de rotação medial e adução contribuem para o aparecimento de dor lombar em bailarinas. Adaptações anormais dos tecidos moles levam as síndromes dolorosas na extremidade inferior do corpo.

Uma aula de balé balanceada resultará em uma musculatura treinada de forma simétrica e proporcional. Entretanto, em algumas rotinas de treinos excessivas e com técnicas impróprias, alguns grupos musculares podem acabar se desenvolvendo de forma desequilibrada. Firette defende que os movimentos que são realizados na dança responsáveis pelos traumas possuem relação direta com o treinamento desenvolvido e com as exigências que a coreografia impõe.

No ballet, o quadril e a pelve são os sítios mais importantes para desequilíbrio muscular, sendo o piriforme comumente afetado (por ser usado na rotação externa de quadril, uma posição muito comum no balé). O overuse do piriforme, pode contribuir para o surgimento de problemas na articulação sacroilíaca.

Por um en dehors com uma amplitude de 180° ser considerado esteticamente bonito para a dança, muitas bailarinas forçam uma rotação externa de quadril além do que sua biomecânica e sua amplitude de movimento permitem. Esse estresse rotatório causa o aumento do risco de lesões nas costas e em outras articulações e estruturas da extremidade inferior.

É sabido que, na tentativa de atingir um turnout perfeito, bailarinos irão tentar encontrar uma melhor posição do pé usando mecanismos compensatórios, como uma pronação exagerada, aumento da lordose lombar e da rotação externa dos joelhos. No estudo de Ramel & Moritz dores musculoesqueléticas foram relatadas na lombar em 75% da amostra utilizada.

Negus et al objetivou determinar a relação entre os aspectos do en dehors e história de lesão em bailarinas clássicas. Como resultado, 93,1% dos avaliados apresentaram histórico de lesões não traumáticas e 41,4% de lesões traumáticas. As lesões traumáticas não estavam relacionadas com o turnout, já as não traumáticas estavam associadas à redução funcional do mesmo, mas não a redução da rotação externa do quadril.

Em ordem decrescente de frequência, as lesões não traumáticas se apresentaram da seguinte forma: quadril, canela, tornozelo, pé, lombar, joelho e coxa. As áreas específicas mais comuns foram (frequência decrescente): região anterior do quadril, anteromedial da canela, lombar e posterior de tornozelo.

Dor lombar mecânica se mostrou mais frequente em modalidades mais atléticas do balé, como o contemporâneo. A flexão repetitiva ou a combinação de flexão e extensão da coluna exigida no balé, sendo ou não acompanhada de rotação de tronco, parece contribuir para a fadiga da musculatura posterior dessa região.

Mecanismos de compensação decorrentes do em dehors, somados a movimentos de extensão de tronco enquanto realizam manobras como arabesques e cambreés, causam inclinação anterior da pelve aumentando a lordose lombar. Como consequência, há uma sobrecarga nos mecanismos posteriores, o que acaba sendo um papel importante no desenvolvimento de dor lombar.

Couillandre et al aponta que 95% das dançarinas não fazem o pliê de maneira correta⁴. Anteriormente, a literatura observou que a pronação do pé associada a uma redução do arco longitudinal, deslocamento pélvico anterior e um aumento no recrutamento do quadríceps e do bíceps femoral estão entre as técnicas incorretas de plié. Eventualmente esses posicionamentos incorretos podem gerar alterações na mobilidade e sobrecargas nos membros inferiores, acarretando lesões como dor patelofemoral e dor lombar, entre outras.

Desequilíbrio Muscular e Overuse

Desequilíbrio muscular e alteração na flexibilidade dos tecidos moles são alterações que estão presentes em bailarinas. Objetivando investigar a relação entre dor lombar e desequilíbrio de força muscular na região lombopélvica, um grupo de 42 bailarinas foram selecionadas e divididas em grupos com dor e sem dor, levando em conta a presença ou não de queixas de dor lombar.

Movimentos adotados no balé exigem grandes amplitudes (flexão, extensão, abdução e rotação lateral do quadril), sendo executados em apoio unipodal, requisitando ações de músculos mobilizadores e estabilizadores do quadril.

Os testes realizados para avaliar o desequilíbrio muscular foram: músculo glúteo máximo versus isquiotibiais; glúteo máximo versus paravertebrais; glúteo máximo e médio versus tensor da fáscia lata e abdominais versus flexores de quadril. Importante ressaltar que, a maioria das bailarinas, independente do grupo do qual participavam, apresentavam desequilíbrios musculares na região. Entretanto, apenas o desequilíbrio entre abdominais versus flexores de quadril teve significativa associação com a dor lombar, onde o grupo sem dor demonstrou uma maior ativação de flexores do quadril e o grupo com dor de abdominais.

Uma menor área de secção transversa de iliopsoas é evidenciada em indivíduos com dor lombar crônica. Tal alteração pode comprometer a estabilidade lombo pélvica, o que durante os movimentos específicos da dança, submete a bailarina a uma instabilidade maior da coluna, podendo acarretar lesões e dor lombar.

O desequilíbrio muscular altera o recrutamento dos músculos dentro de determinados movimentos, o que pode gerar disfunções, contribuindo para o surgimento de patologias que podem afetar o desempenho funcional. A força e a resistência dos músculos abdominais em bailarinas encontram-se abaixo dos padrões de normalidade, isso acaba por comprometer o equilíbrio da musculatura do tronco.

 A resistência à fadiga também está associada com a presença de dor lombar. Maior força dos músculos da região lombar quando comparados com os abdominais, pode estar associada à hiperlordose, uma das alterações mais frequentes em bailarinas.

Há evidência de que os músculos abdominais (transverso do abdômen e oblíquo interno do abdômen) são assimétricos em dançarinos, e apesar da estrutura muscular não ser diferente em bailarinos com dor lombar, existe uma mudança no comportamento do transverso do abdômen durante a contração da parede abdominal.

Lesões crônicas e por overuse são comumente reportadas, e a maioria delas atinge as extremidades inferiores e as costas. Um estudo de follow up de 6 anos demonstrou que a dor era mais comumente reportada (em um intervalo de 12 meses), na região lombar e nos pés. Dor incapacitante foi relatada em 31% da amostra (16 bailarinas), sendo 7 localizadas na lombar. Uma porcentagem da amostra (80%) reportou lesões graves durante a carreira, onde os pés apareceram em maior número, seguido da lombar. Houve um aumento de pessoas apresentando dor incapacitante ao longo do estudo, e o maior sítio de aumento foi a região lombar.

Sobrino et al demonstrou a prevalência de lesões por overuse no balé profissional, assim como a diferença das lesões entre as disciplinas de balé da Espanha (balé clássico, neoclássico, contemporâneo e espanhol). Lesões por overuse foram mais comuns em mulheres do que em homens, e no balé clássico comparado a outras disciplinas.

A síndrome patelofemoral foi a lesão que mostrou maior prevalência, seguida pela tendinopatia de Aquiles, tendinopatia patelar e dor lombar de causa mecânica. Estudos mostram que no balé a nível pré-profissional, lesões por entorses, distensões e lesões por overuse (tendinites) são comuns.

Ekegren et al reportou que os três lugares mais afetados por lesões eram lesões por overuse na perna (10,3%), tendinopatia de tornozelo (6%) e lesões por impacto no tornozelo (5%). Leanderson et al, por outro lado, apresentou como lesões mais freqüentes a tendinose (22,2%), torção de tornozelo (11,4%) e dor lombar (10,3%). Luke et al reportou que a lesão mais comum por overuse era tendinopatia de Aquiles e a causa mais comum de lesão nas costas era a dor lombar de origem mecânica.

A maioria das lesões em bailarinas jovens incluem dor lombar e tensão tanto nessa região quanto em outras regiões de tecidos moles. Um estudo estimou que de 60% a 80% de bailarinas apresentam algum histórico de lesão nas costas. Em outro trabalho, fraturas por estresse na região lombar somaram 10% de todas as fraturas por estresse, afetando bailarinas a nível pré profissional (15 aos 19 anos).

As lesões por overuse são resultado de uma exposição a esforços repetitivos a nível máximo ou submáximo, sem um tempo de recuperação adequado. Estudos reportam que, em bailarinas jovens, lesões por overuse estão presentes em 53,6% a 85%, contra 12% a 45% de lesões de cunho traumático. Bowerman et al mostrou uma média de 2,4 lesões por overuse por 1000 horas de exposição.

Articulação do Quadril

Como a rotação externa de quadril é necessária no balé, problemas nessa articulação são bem comuns. A dor geralmente é descrita como sendo superficial ou lateral e profunda, na região anterior do quadril e regiões próximas. A postura hiperlordótica predispõe as lesões nas costas. Músculos abdominais fracos e uma fáscia toracolombar tensa, contribuem para a hiperlordose.

Outra causa de dor na região é o aumento da oscilação das costas, na tentativa de aumentar a rotação externa do quadril. Forçar a rotação externa de quadril além do seu limite durante movimentos com a lombar/quadril em extensão pode levar a um aumento de carga nas articulações zigoapofisárias, principalmente quando associada a um en dehors (também chamado de turnout) assimétrico. Em um estudo com 2213 lesões consecutivas no ballet, a região lombar obteve 8,5% das lesões.

Disfunção da articulação sacroilíaca está intimamente relacionada com a dor lombar. Sendo esse tipo de disfunção álgica, muito presente em dançarinas. O movimento da articulação sacroilíaca possui uma pequena amplitude, que diminui com o idade. É uma articulação com fortes ligamentos, que estabilizam o anel pélvico.

Durante a marcha, o movimento acessório presente na articulação sacroilíaca ajuda a proteger a região lombar do estresse, realizando a rotação da pelve. A articulação sacroilíaca auxilia tanto no suporte de peso como na absorção de energia, atuando também na transmissão do peso da extremidade superior para a inferior.

A disfunção da articulação sacroilíaca pode existir de forma isolada, contudo, é mais comum em associação com outro déficit estrutural ou mecânico e também, com um envolvimento muscular. É uma disfunção normalmente unilateral, sem dominância de um lado sob o outro, podendo ser aguda ou crônica.

Em Gamboa foram avaliados 200 bailarinos em 5 anos, onde 53% das lesões ocorreram no pé/tornozelo, 21,6% no quadril, 16,1% no joelho e 9,4% nas costas. O grupo que sofreu lesão demonstrou maior índice de incapacidade comparado ao grupo que não sofreu lesões. Adicionalmente, o grupo que sofreu lesões mostrou uma significativa prevalência de episódios anteriores de dor lombar, sendo a ocorrência nesse grupo 56% mais provável do que no grupo sem lesões.

Um estudo realizado com 141 bailarinos teve como objetivo a investigar a prevalência de fatores associados à sensação dolorosa nesses sujeitos. A dor na região lombar mostrou-se presente em 85,8% (121) dos entrevistados. Foram verificadas correlações entre a intensidade da dor e atividades de vida diária. As outras regiões citadas foram: joelhos (59,6%), pescoço (53,3%), quadris (36,9% no direito e 41,1% no esquerdo) e pés (40,4% no direito e 36,9% no esquerdo).

 Kelman observou que as dores apresentadas por bailarinos se concentram nos pés, tornozelos, joelhos, quadris e costas. Também relatou que o medo de lesões é comum entre os praticantes, pois além de incapacitá-los pode influenciar na duração de sua carreira. Nilsson et al mostrou que tornozelo e pé (54%), lombar e região glútea (17,9%) e joelho (11%), eram as regiões anatômicas mais envolvidas em lesões em 5 anos de pesquisa em uma companhia de balé suíça.

Sinais de osteoartrite do joelho, quadril e da primeira articulação metatarsofalangeana estiverem presentes em um estudo de coorte feito com bailarinas profissionais, com idades entre 19 e 36 anos. Em outra publicação, bailarinas aposentadas sofreram de um aumento significativo da claudicação e da dificuldade de andar, por conta da dor de quadril ou joelho, se comparadas à não dançarinas.

Portanto, verificamos com esta revisão que a atividade desenvolvida pelo balé pode ser estressante para determinadas áreas corporais quando aplicada de forma demasiada e excessiva, principalmente se for associado a técnicas inadequadas.



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