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Desmame e Prevenção de Falha de Extubação em Neonatologia – Revisão Bibliográfica

Desmame e Prevenção de Falha de Extubação em Neonatologia – Revisão Bibliográfica

INTRODUÇÃO

O aumento da sobrevida de recém-nascidos com peso e idade gestacional cada vez mais baixos tem sido mais frequente, e por isso os recursos terapêuticos neles utilizados devem ser motivo de atenção e estudo pelos profissionais da área de saúde1. Neste sentido a ventilação mecânica invasiva (VMI) é um dos modo de assistência ventilatória mais utilizados em cuidados intensivos neonatais. Os efeitos fisiológicos da VM são manter ou melhorar as trocas gasosas e aumentar o volume pulmonar, já os objetivos clínicos da VM são reverter a hipoxemia, prevenção de atelectasias e reduzir o desconforto respiratório 2. Mesmo diante dos benefícios aceitos universalmente ao uso da ventilação mecânica, riscos estão associados ao seu uso, contribuindo com o início e/ ou agravamento de lesões pulmonares e de órgãos distantes, tornando – se um dos fatores responsáveis pelo aumento da morbimortalidade1. As principais complicações em relação a utilização da VMI em recém-nascidos são pneumonia, pneumotórax, displasia broncopulmonar, assim como trauma de vias aéreas superiores. O tempo reduzido de VMI preconizado atualmente tem como objetivo principal reduzir essas complicações 3,4.Johnston et al (2008)5 afirmam que a presença do tubo traqueal por um período superior a três dias, aumenta de forma significativa o risco de lesões associadas a VM.

O sucesso de um desmame e de uma extubação dependem da presença de um drive respiratório eficaz, uma força muscular respiratória adequada e uma magnitude de resistência à carga respiratória6. Assim, tanto a imaturidade, quanto a gravidade do desconforto respiratório inicial são fatores limitantes que impedirão a extubação precoce de rotina nesses neonatos 7,8. A retirada da ventilação mecânica é de grande importância e em alguns casos pode ser mais difícil retirar um paciente da ventilação do que mantê-lo. O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a ventilação espontânea em pacientes que permanecem por tempo superior a 24 horas sob ventilação mecânica 9. O tempo ideal para a retirada de VPM é frequentemente baseado em parâmetros clínicos e laboratoriais, disponíveis no momento da decisão pela extubação. Entretanto esses parâmetros são pouco objetivos, o que torna a retirada da Ventilação Mecânica nas UTI’s neonatais, uma ação de tentativas e erro10. Determinar ou predizer o momento apropriado para a extubação e se ela será bem sucedida é de fundamental importância 1. Se o insucesso na extubação pudesse ser previsto com exatidão, a extubação poderia ser melhor programada e o trauma da reintubação evitado 1. Assim como diminuído o tempo de internação 11 e as consequentes
comorbidades e mortalidade, deixando claro a relevância desta revisão bibliográfica. Devido à alta taxa de complicações associadas à VM, o desmame deve começar logo que a ventilação é iniciada e a função respiratória se estabiliza. Este esforço não deve cessar até que a criança seja extubada e respire espontaneamente sem suporte mecânico 8.

OBJETIVO

O objetivo do estudo foi a verificação na literatura sobre o processo de desmame de ventilação mecânica em neonatologia e a partir dos resultados destacar pontos importantes a serem observados visando aumentar o índice de sucesso de extubação.

METODOLOGIA

Foi realizado uma revisão bibliográfica sobre o processo de desmame e extubação em neonatologia a fim de minimizar as falhas desse processo através de artigos de bases de dados eletrônicos Scielo, Lilacs e Bireme e consensos da área no período de 2016. Foram analisados artigos científicos, com os seguintes descritores: ventilação mecânica, desmame, extubação e neonatologia. Não foi possível limitar a pesquisa a apenas artigos recentes de 5 anos até o ano vigente pela pouca quantidade de artigos na área relacionados a esse assunto.

DISCUSSÃO

Colombo et al (2007) 12 afirmam que a implementação de um protocolo de desmame de ventilação atende melhor os requisitos de eficiência e segurança do procedimento de extubação, favorecendo a evolução e diminuindo as complicações. Santos, Oliveira e Berenchtein (2014)13 elaboraram um protocolo de desmame em neonatologia que consiste na verificação dos seguintes tópicos como condição para evoluir pra extubação: reversão do quadro que ocasionou a intubação; o paciente deve estar estável hemodinamicamente; estar sem sinais de desconforto respiratório e apresentar DRIVE respiratório; estar em ventilação mecânica com parâmetros baixos e assim permanecer durante 24 horas. Colocar o paciente em ventilação mecânica em modalidade SIMV com FR zero durante 24 horas também é um dos ítens descritos, mas é questionável em cada serviço.

Estabilização dos Sistemas

De acordo com o Ministério da Saúde (2011)14 o RN deve estar estável em relação aos seguintes sistemas para se evoluir o desmame e a extubação traqueal: Hemodinâmico: PA, perfusão periférica e FC devem situar-se nos limites de normalidade sem suporte ou sob infusão mínima de drogas vasoativas; Infeccioso: se o RN tem sepse e/ou meningite e/ou enterecolite necrosante, essas infecciosas devem ser controladas; Hematológico: o RN deve ter hematócrito mínimo de 35% para preservar a capacidade carreadora de oxigênio; Metabólico: o neonato deve estar euglicêmico e com níveis normais de sódio, potássio, cálcio e magnésio; Neurológico: verificar se o RN é capaz de manter a respiração espontânea de maneira rítmica e regular. Se ele é portador de alguma lesão cerebral, a extensão da afecção não deve comprometer o funcionamento do centro respiratório.

Posicionamento do RN favorecendo o desmame

De acordo com Malagoli et al (2012)15 foram observados: menores valores de pressão inspiratória além do aumento da saturação de oxigênio na posição prona quando comparada à posição supino. Em relação a frequência respiratória, não foi observada variação entre as posturas prona e supino. A postura prona tem sido relacionada à maior oxigenação em função do aumento significativo da movimentação da caixa torácica nessa posição e do melhor
sincronismo entre tórax e abdomen pelo fato da incursão e a porcentagem do encurtamento diafragmático serem mais elevadas na postura prona em relação à supina. Alguns estudos apontam o aumento do volume corrente como responsável pela maior oxigenação em prono, assim como o aumento da capacidade residual funcional, da relação ventilação perfusão, e do recrutamento alveolar nessa posição. A postura prona também está relacionada à melhora no padrão do sono, menor variação na frequência cardíaca, menor frequência de apnéia central e mista, menor frequência de bradicardia e episódios de queda de saturação durante os períodos de apnéia, além de se relacionar à frequência respiratória mais alta. A variação de frequência respiratória, entretanto, não foi relatada em outros estudos. Em prematuros, a postura pode afetar os mecanismos respiratórios, levando a alteração nas trocas gasosas.

Modos e parâmetros ventilatórios em Ventilação Mecânica Invasiva

Os ajustes do ventilador são feitos de acordo com o quadro clínico do paciente, e as variáveis serão baseadas no volume corrente, na pressão inspiratória, no fluxo inspiratório e na frequência respiratória. Os modos convencionais que são utilizados para ventilação são controlado, assisto-controlado, ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) e ventilação de pressão de suporte (PSV)16. Durante muitos anos a maioria das crianças foi ventilada mecanicamente com modos controlados que determinam a frequência respiratória e a maior parte da ventilação minuto. Nos últimos anos, porém, a tendência, é utilização da ventilação mecânica com modos sincronizados, que preservam o esforço respiratório do paciente8. Essa mudança foi um passo importante para redução da duração e das complicações da ventilação mecânica. De acordo com o estudo de Moraes et al (2009)17, a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) com a SIMV+PS, como técnica de desmame, mostra ser eficaz e apresenta um bom desempenho desta modalidade para a evolução do desmame, permitindo treinamento dos músculos respiratórios.

Bancalari e Claure (2008)8, descreveram que para o sucesso do desmame devem ser
observados as variáveis clínicas, os parâmetros do ventilador e a atenção de pequenos
detalhes que, às vezes passam desapercebidos, como a resposta do movimento da caixa
torácica a cada alteração dos parâmetros do ventilador. Outro fator importante é a taxa ótima
de oxigenação que, na observação da saturação periférica não deve exceder 88 – 93%, isso
deve ser propagado para evitar os efeitos deletérios do uso excessivo de oxigênio.

Parâmetros Mínimos de Extubação

Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica da AMIB (2007)9 para iniciar o processo de desmame e extubação da ventilação mecânica alguns índices são fundamentais além da redução de parâmetros ventilatórios, como: a resolução da etiologia da insuficiência respiratória e função respiratória estável, fração inspiratória de O2 (FiO2) menor que 50 %, PEEP menor que 5 cmH2O, frequência respiratória em lactentes menores menor que 60 irpm, ausência de acidose (pH 7,3) e hipercapnia (pCO2 menor que 50 cmH2O). De acordo com o Ministério da Saúde (2011)14 considerar a extubação traqueal se o Recém Nascido mantiver quadro respiratório estável por no mínimo 6 horas, com os seguintes parâmetros ventilatórios: FR<20 irpm, PIP <20 cmH2O, PEEP de 4 cmH2O e FiO2<0,40.

CPAP Traqueal/ TRE

O TRE é uma técnica simples e quando realizado imediatamente antes da extubação pode fornecer informações úteis a respeito da capacidade do doente respirar espontaneamente. É realizado através da avaliação da Frequência Respiratória (FR), Frequência Cardíaca (FC), Saturação de Oxigênio (SpO2) e o Boletim de Silverman e Andersen (BSA). O TRE foi realizado com os RNs no modo pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) com pressão
expiratória final (PEEP) de 5 cmH2O, fluxo inspiratório de 10 L/min durante 30 minutos. Antes do teste, no 10 minuto, 20 minuto 30 minuto, foram coletados os seguintes parâmetros: FR, através da inspeção do movimento do tórax durante 1 minuto, presença de sinais de esforços respiratórios através do BSA, FC e SpO2 através do oxímetro de pulso. A pressão média das vias aéreas e a fração inspirada de oxigênio foram coletadas diretamente do monitor do ventilador mecânico antes da realização do TRE. Terminando o período de 30 minutos, os RNs que passaram no teste foram extubados e colocados em CPAP, ventilação mandatória intermitente (IMV) ou apenas no halo (capacete de oxigênio), conforme necessidade dos mesmos. A falha no teste foi determinada nos RNs que apresentassem: FC<
100 bpm, SpO2 <85%, e sinais de aumento de trabalho respiratório através do BSA >5. Sendo interrompido o TRE e recolocado no modo ventilatório anterior ao teste até que os parâmetros normais se restabelecessem1. No estudo de Chavez apud Andrade et al (2010)1 foi realizado o TRE em Recém Nascidos e crianças e o tempo proposto foi de 15 minutos. Nesse estudo o tempo proposto foi julgado ser adequado para observar a precisão do teste, pois analisou tanto a efetividade da troca gasosa quanto a presença de aumento do trabalho respiratório, sem conduzir o RNPT à fadiga,visto que esta população utiliza cânulas orotraqueais de diâmetro interno muito pequeno, o que poderia levar mais facilmente a fadiga se o teste fosse realizado em maior tempo.

De acordo com o Ministério da Saúde (2011) 14 não se deve realizar a triagem com o CPAP por cânula traqueal (ou TRE) antes da extubação, mesmo que seja por curto período de tempo, especialmente em Recém Nascidos prematuros de muito baixo peso.

Medicações auxiliares no desmame e na Extubação

CAFEÍNA: Segundo recomendação do Ministério da Saúde (2011)14 utilizar citrato de cafeína (5 a 8 mg/Kg por dia, por VO ou endovenosa) para estímulo do centro respiratório, aumento da contralidade da muscultura respiratória e diminuição do risco de DBP nos RN prematuros com peso ao nascer inferior a 1000 g, logo após a estabilização das condições cardiorespiratórias (entre 3 e 5 dia de vida). Efeitos colaterais do uso da cafeína são: náuseas, vômitos, taquicardia, arritmias, convulsões, e a dose recomendada IV, VO: Ataque: 10 a 12,5 mg/kg de cafeína base e de Manutenção: 2,5 a 5 mg/kg de cafeína base após 24 hrs da dose de ataque, 24/24 h 18.

CORTICOSTERÓIDES / XANTINAS: O uso antenatal de corticosteróide reduz significativamente a incidência da síndrome da dificuldade respiratória e a mortalidade entre os recém nascidos pré-termos 9. Em relação ao uso pós natal os corticóides também são utilizados de rotina antes da extubação, para reduzir a incidência de estridor pós-extubação. Em contraste com o efeito sobre o estridor,o uso de corticóides não diminui a taxa de reintubação. O corticóide deve ser utilizado 24 horas antes e mantido por mais 24 horas após o procedimento. Ao mesmo tempo os estudos demonstraram que não há evidências que o uso de vasoconstrictores (adrenalina) tem a mesma eficácia9. Estudos consideraram que o uso do corticóide pós natal em RN melhora a função pulmonar, reduzindo a incidência de doença pulmonar crônica. Outros estudos apontaram para o uso de xantinas, para prevenir a apnéia da prematuridade e reduzir a falha na extubação por elas estimularem o sistema nervoso central10. Segundo recomendação do Ministério da Saúde (2011)14 iniciar com dexametasona 0,1 mg/kg por dose, 3 doses, sendo a primeira cerca de 4 horas antes da extubação e as duas subsequentes a cada 8 horas após a extubação. Nos casos de extubação não planejada ministrar a primeira dose logo após a extubação e as duas doses subsequentes a cada 8
horas.A dexametasona está indicada em edema de VAS, desmame do ventilador e a dosagem recomendada é IV, VO: 0,025 mg/kg/dose, 12/12 h por 2 dias, geralmente 24 h antes da extubação18.

ADRENALINA: Segundo recomendação do Ministério da Saúde (2011)14 realizar inalação com 1,0 mL de solução milesimal de L-adrenalina pura, imediatamente após a extubação e depois a cada 4 horas conforme indicação clínica. Monitorizar cuidadosamente o RN, em relação aos efeitos sistêmicos da adrenalina, como taquicardia, arritmias cardíacas e hipertensão arterial, entre outros.

HIDROCLOROTIAZIDA: Pode melhorar a função pulmonar em pacientes broncodisplásicos, contribuindo com o desmame e a extubação. Dosagem VO: 1 a 2 mg/kg/ dose a cada 12 horas18 .

AMINOFILINA: Indicada em apnéia da prematuridade. Dose IV e VO: Ataque 8 mg/kg; Manutenção: 1,5 a 3 mg/kg/dose a cada 8 a 12 horas . Dose terapêutica muito próxima da dose tóxica18.

Cuidados Pós Extubação

Manter jejum por cerca de 2 horas após o procedimento de acordo com recomendação do Ministério da Saúde (2011) 14.

Suporte Ventilatório Pós Extubação

O Ministério da Saúde (2011)14 sugere os seguintes suportes ventilatórios após a extubação traqueal relacionados ao peso do RN: Se o peso do RN for inferior a 1500 g, colocá-lo em CPAP nasal com pressão de 4 a 6 cmH2O e FiO2 suficiente para manter a SatO2 entre 86 e 93%.; Se o RN apresentar episódios de apnéias mesmo com ajustes da
CPAP, considerar o uso da ventilação não invasiva. Ajustar os parâmetros ventilatórios nos seguintes níveis: PIP entre 15 a 20 cmH2O, FR entre 15 e 20 irpm, PEEP entre 4 e 6 cmH2O e FiO2 suficiente para manter a SatO2 entre 86 e 93%. Se o peso do RN for superior a 1500 g, optar por CPAP nasal, oxigênio na incubadora ou cateter de O2 nasal, de acordo com a evolução de doença de base, o grau de desconforto ventilatório, as alterações gasométricas e o
estado hemodinâmico.

A CPAP, devido ao seu efeito estabilizador das vias aéreas, da caixa torácica e do volume pulmonar, tem sido usada como a estratégia ventiltória preferida para auxiliar no processo de retirada da VM, em particular de neonato de muito baixo peso. Evidências recentes sugerem que a CPAP reduz a incidência de eventos adversos, como atelectasias pós extubação, episódios de apnéia, acidose respiratória e necessidade de reintubação traqueal. O
CPAP pode ser aplicado pelas prongas nasais, com o inconveniente de possível evolução para lesão do septo nasal e de desconforto para o paciente (por não adaptação). Em contrapartida atualmente vem sendo utilizadas as máscaras nasais como eventual substituto das prongas nasais. Segundo a Amib (2007) 9 o uso da VNI é uma terapia promissora após a falha na extubação , mas não demonstrou redução de necessidade de reintubação e da mortalidade.

Segundo Paula et al (2014)19 outra opção de suporte ventilatório não invasivo: o cateter nasal de alto fluxo (HFNC, sigla do inglês high flow nasal catheter), mostrou prevenir a oclusão total das narinas e manter a perfusão da mucosa nasal, por ser um cateter de menor diâmetro interno que o cateter nasal. Os gases oferecidos nesse HFNC (2 até 8 L/min na faixa etária neonatal) são aquecidos e umidificados, impedindo que haja perda de calor e o ressecamento da mucosa, evitando, assim, sangramentos e até hemorragia pulmonar. Assim, essa abordagem poderia ser utilizada no tratamento das mesmas doenças para as quais costuma-se indicar o continuous airway pressure (CPAP) como na apnéia da prematuridade e na transição da ventilação mecânica invasiva (VMI) para não invasiva. A geração da PEEP com esse tipo de suporte resulta em uma melhora na mecânica pulmonar, na redução do espaço morto e na diminuição da resistência inspiratória com consequente melhora da oxigenação. Comparar o HFNC com o CPAP nasal torna-se difícil, uma vez que existem muitas dificuldades em mensurar a pressão gerada, além da divergência existente nos estudos quanto ao local da medida da pressão. Apesar disso a conclusão nos trabalhos é semelhante e
mostra que não há diferença na eficácia dos dois métodos, uma vez que a pressão gerada pode ser influenciada por vários fatores como proporção do tamanho do cateter em relação ao tamanho das narinas e a manutenção da boca fechada. Entretanto, foi observada, em alguns estudos uma melhor tolerância do HFNC com relação ao CPAP .

Determinação de Falha e Sucesso de Extubação

Após a retirada do tubo traqueal,o RN realiza uma série de adaptações fisiológicas para que ele possa manter-se respirando espontaneamente e realizando trocas gasosas, como aumento da carga diafragmática, recrutamento de músculos acessórios, e aumento da frequência respiratória, quando o neonato não é capaz de utilizar essas adaptações resultam as fadigas e apnéias Sabe-se que principalmente no prematuro, a alta complascência da caixa torácica pode reduzir a eficácia da ventilação, apresentando maior risco de falha na extubação quando apresentam esforços respiratórios, aumento da carga dos músculos respiratórios, ou quando o controle do centro respiratório for insuficiente 20.

Bradicardia, queda de saturação de pulso de oxigênio, apnéia, cianose, broncoaspiração e desconforto respiratório são as principais causas que levaram a reintubação dos RNs. E os RNs que apresentaram maior FiO2 e menor peso apresentaram maior associação ao fracasso da extubação, assim como PMVA maiores. A fraqueza dos músculos
respiratórios e infecções são fatores importantes que também determinam falha na retirada da VM 5.

A reintubação ocorre em cerca de 20% das extubações e está associada a um maior risco de pneumonia hospitalar, tempo prolongado na ventilação mecânica invasiva (VMI) e maior permanência na unidade de terapia intensiva. Sendo assim, é de grande importância o estabelecimento de um protocolo para evitar o insucesso do desmame 21. Estudos tem sido realizados com o objetivo de identificar o melhor parâmetro para prever a falha ou o sucesso
na extubação, entretanto, especificamente em neonatos de muito baixo peso, poucos trabalhos foram publicados1. Segundo a Amib (2007)9 o sucesso do desmame em pacientes submetidos à Ventilção Mecânica (VM) tem sido definido utilizando sinais e sintomas clínicos. Deve ocorrer a Monitorização hemodinâmica e ventilatória rigorosa com análise de possíveis sinais de desconforto ventilatório pela equipe multidisciplinar para determinar sucesso ou insucesso da extubação. Havendo insucesso da extubação deve ocorrer rapidez de resposta com reintubação imediata em conjunto com equipe Médica, Enfermagem e Fisioterapia.

CONCLUSÃO

De acordo com o levantamento de dados foram encontrados poucos artigos relacionados ao tema na área de neonatologia exclusivamente, esse material era mais vasto para pacientes pediátricos e adultos, que não foram o público alvo deste estudo. Porém conseguiu-se coletar o material necessário para citar fatores importantes a serem avaliados pelos profissionais da área de saúde determinantes para o sucesso do desmame e da extubação, evitando as reintubações e as complicações nos recém nascidos, diminuindo a mortalidade e as comorbidades, o que não descarta a necessidade de novos estudos. São eles: É necessário a monitorização rigorosa de sinais vitais/ clínicos dos RNs, assim como a avaliação de exames complementares e laboratoriais pré e pós extubação rotineiramente
(estabilização dos sistemas) por toda a equipe; Quando em Ventilação Mecânica dar preferência, dentro das possibilidades mediante a gravidade do RN, a modos sincronizados ao invés dos controlados pra preservar e treinar a musculatura ventilatória e o quanto antes for possível iniciar a redução dos parâmetros ventilatórios; De acordo com a rotina de cada serviço se discutir a utilização ou não do TRE/CPAP traqueal, ainda tão controverso como ferramenta pré extubação; Destaca-se a importância da utilização do suporte ventilatório não invasivo dentre as opções, como prevenção da intubação quando possível e como importante ferramenta no pós extubação, prevenindo a reintubação e seus efeitos deletérios. Em relação ao posicionamento do RN este deve estar sempre organizado no leito, favorecendo flexão de membros e as mãos na linha média, havendo o revezamento das posturas, mas dando ênfase a postura prona que favorece a biomecânica ventilatória do RN, naturalmente tão desvantajosa; Destaca-se ainda a utilização de medicações que auxiliam na terapia ventilatória, pré natal e/ou pós natal, pré e pós extubação, como cafeína, corticóides e xantinas, adrenalina, hidroclorotiazida e aminofilina, conforme prescrição médica.

De qualquer maneira outros pontos importantes devem ser destacados neste contexto:

A importância de ter uma equipe multidisciplinar integrada e informada para o sucesso no tratamento dessa população neonatal de atermos e prematuros (com pesos e idades gestacionais cada vez menores), priorizando um atendimento humanizado, minimizando os ruídos no setor e a luminosidade, com o mínimo manuseio necessário e integrando os manuseios sempre que possível. E permitir durante todo o processo o contato dos pais com os bebês, inclusive o contato pele a pele sempre que possível, e aumentando esse contato conforme permitir a estabilização do quadro geral e ventilatório dos RNs, fundamental contribuição para o sucesso do tratamento.

Se faz necessário o acesso à informação à população em geral sobre a necessidade do sexo seguro, planejamento familiar e acompanhamento através do pré-natal das gestantes e tratar possíveis infecções durante a gestação, diminuindo inclusive através da informação os fatores de risco através do tabagismo, drogas lícitas e ilícitas consumidos por estes pais.

Deve – se evitar ao máximo possível os partos prematuros, que no geral é a população que necessita de mais tempo de VM, sofrendo com suas complicações e que em geral tem o desmame mais difícil. Diminuir a mortalidade e as comorbidades, e diminuir o tempo das internações hospitalares, representa como consequência liberar mais leitos, vitais nos hospitais, principalmente os da rede pública, com uma demanda cada vez mais crescente frente a atual crise econômica que nosso país enfrenta.

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21. DANAGA, A.R.; GUT, A.L.; ANTUNES, L.C.O.; FERREIRA, A.L.A.; YAMAGUTI, F.A.; CHRISTOVAN, J.C.; TEIXEIRA, U.; GUEDES, C.A.V.; SASSERON, A.B.; FÁVERO, R.A.; SCHUESTER, R.C.; WOJAHN, V.W.; TARTARI, J.L.L. Incidência e principais fatores associados à falha na extubação em recém-nascidos prematuros. São Paulo: Revista de Pediatria, 2011; 33,(1):13-20.



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Um comentário

  1. Paulo Andrade
    added on 30 set, 2017
    Responder

    Ainda há muito o q se discutir em vários pontos, principalmente qto ao TRE. Fluxo de 10 pra um bebê de 2kg e pra outro de 600g tbm? 30min é consenso? Qtas referência já aprovaram esse tempo? Importante irmos avançando nas pesquisas em prol de melhores estratégias a cada situação

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