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Desmame de Ventilação Mecânica em UTI Neonatal: O Papel do Fisioterapeuta

Desmame de Ventilação Mecânica em UTI Neonatal: O Papel do Fisioterapeuta

INTRODUÇÃO

As melhorias dos serviços de neonatologia bem como o surgimento de unidades de terapia intensiva neonatais (UTINs) têm contribuído para o aumento da taxa de sobrevivência de recém-nascidos (RNs) que precisaram de procedimentos e terapias realizadas neste contexto. Isto possibilitou a ampliação dos serviços prestados, com efetividade das ações, diagnóstico precoce e melhor perspectiva para um prognóstico promissor1.

Nesse sentido, cabe destacar que os cuidados neonatais precisam ser desenvolvidos com alta qualidade, efetividade técnica, habilidades e conhecimentos novos, o que implica na melhoria dos processos, atualização constante, tendo em vista que a equipe multidisciplinar de atendimento neonatal precisa estar informada acerca das novas tecnologias, a fim de utilizá-las em benefícios dos RNs2.

A morbimortalidade no período neonatal atinge principalmente os RNs pré-termos (idade gestacional inferior a 37 semanas) ou de baixo peso (peso ao nascimento inferior a 2.500g). Sendo assim, quando um bebe nasce prematuramente, seu desenvolvimento é interrompido, tornando-o mais suscetível a problemas e patologias, devendo ser tratado em UTINs3.

Quando se observa os dados na área de obstetrícia e pediatria há um aumento no nascimento de RNs prematuros e de baixo peso, o que implica na necessidade de um atendimento neonatal efetivo a fim de atender as especificidades dos cuidados neste processo, tendo em vista as especificidades do atendimento em terapia intensiva4.

O recém-nascido (RN) internado na UTIN com problema de insuficiência respiratória aguda ou crônica é colocado em ventilação mecânica e requer cuidados especiais. A ventilação mecânica pode ser entendida como um suporte usado para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica, e atua na manutenção dos gases sanguíneos a fim de garantir a oxigenação tecidual. Além disto, evita a lesão induzida com o intuito de aliviar a carga sobre a musculatura respiratória5.

O RN em ventilação mecânica necessita de cuidados especiais, uma vez que deve se encontrar em um quadro clínico grave. Assim, as complicações ligadas ao suporto respiratório necessita ser evitadas de maneira efetiva, e isto implica em modos de desmame de ventilação mecânica, contribuindo para potencializar os benefícios desempenhados por este procedimento6.

O desmame pode ser compreendido como o processo de transição da ventilação artificial para a espontânea em pacientes que permanecem com ventilação invasiva por mais de vinte e quatro horas7.

Os modos avançados de desmame da ventilação mecânica, assunto de grande importância no âmbito da saúde, tendo em vista a importância do desmame para a saúde do RN, quase metade do tempo da ventilação mecânica é gasta com o desmame8.

Apesar da sua importância e da essencialidade da assistência para o prognóstico do RN, não há clareza quanto à sistematização dos modos de desmame de modo que possa ser efetuado um protocolo específico, visto que, diversos estudos adotam apenas medidas genéricas, tendo diferença entre eles9.

O processo de desmame da ventilação mecânica pode ocorrer falhas, e estas são decorrentes de falta de protocolo, ou decorrentes de déficit muscular respiratório levando em consideração complicações adversas. Às vezes, o desmame pode se estender por um período de uma semana, sendo caracterizado como período de desmame difícil10.

Qualquer tipo de atraso no desmame pode deixar o RN suscetível a complicações, tais como pneumonia associada à ventilação mecânica, dentre outras. Assim, é essencial o uso de modos avançados de desmame de ventilação mecânica, bem como as implicações envolvidas nestes processos11.

O desmame é um processo complexo, o que exige avaliação e interpretação dos parâmetros clínicos do RN, tanto de maneira objetiva quanto subjetiva. Neste contexto, é possível levar em consideração que, o atraso no processo de desmame pode expor o RN a um desconforto desnecessário, aumentando o risco de complicações12.

O fisioterapeuta precisa estar atento às peculiaridades do desmame de ventilação mecânica, levando em consideração os riscos envolvidos. A ventilação mecânica pode prologar o tempo de internação, aumentando também o tempo de permanência na UTIN com maior risco de morbidade e mortalidade, que pode está relacionado ao processo de retenção da secreção pulmonar. Assim, é preciso atuar a fim de reduzir as complicações respiratórias dos RNs em suporte respiratório, cuidando da evolução do desmame e extubação13.

O presente artigo é justificado não apenas por causa de sua importância, mas pela necessidade de novas abordagens acerca do papel desenvolvimento pelo fisioterapeuta no desmame ventilatório do RN internado na UTIN, uma vez que poucos são os estudos que tratam deste tema de maneira específica.

Diante disto, surge a seguinte problemática: qual o papel desempenhado pelo fisioterapeuta no processo de desmame de ventilação mecânica em RNs internados na UTIN? Assim, o presente estudo tem como objetivos: Descrever os principais aspectos do papel do fisioterapeuta no processo de desmame da ventilação mecânica em recém-nascidos internados na unidade de terapia intensiva neonatal; Analisar os cuidados desenvolvidos pelo fisioterapeuta no processo de desmame da ventilação mecânica.

 

MÉTODO

A pesquisa foi realizada por meio de uma revisão integrativa da literatura. Esse tipo de estudo possibilita que variáveis do tema em questão sejam analisadas a partir dos principais estudos da amostra da literatura selecionada, refletindo sobre novos aspectos do tema.

Para um estudo ser considerado de revisão integrativa da literatura, é possível verificar algumas etapas, as quais são: identificação do problema; busca na literatura; avaliação dos dados; análise e apresentação dos resultados relevantes; discussão à luz da literatura.

A busca foi realizada no mês de setembro de 2018. Para o refinamento da pesquisa, foi definida uma amostra, obedecendo aos seguintes critérios de inclusão: Periódicos indexados na Scielo e LILACS; Artigos descritos pelos descritores DeCS/MeSH: Ventilação Mecânica; Desmame de Ventilação Mecânica; Neonatologia; Artigos publicados em língua portuguesa; Artigos publicados em língua inglesa; Artigos com textos completos disponíveis; Publicação no período de 2013 a 2018, uma vez que permitem a discussão a partir de estudos publicados recentemente, dando maior atualidade aos achados encontrados na literatura.

Enquanto teve como critérios de exclusão: Artigos com textos completos não disponíveis; Estudos de casos; Artigos publicados fora do período estabelecido para as publicações; Artigos que não abordam algum dos descritores para amostra ou algum subtema correlato.

RESULTADOS

Durante esta pesquisa foram encontrados 55 artigos nas bases de dados eletrônicas Scielo e Lilacs. Sendo 25 artigos na base Lilacs, e 30 artigos na base de dados Scielo. Após a análise dos critérios de inclusão e exclusão da amostra, foram excluídos 15 artigos, ficando a amostra composta por 40 artigos, dentre os quais foram: 22 artigos extraídos da base de dados Scielo, e 18 artigos da base de dados Lilacs.

Tabela 1 – Ano de publicação dos estudos da amostra.

Ano de publicação        N               %
2013   8    20%
2014   13  32,5%
2015   6          15%
2016   9        22,5%
2017   3  7.5%
2018 1       2,5%
Total 40         100%

 

De acordo com a tabela 1, acerca do ano de publicação da amostra da literatura pesquisada, foi possível identificar que o ano com maior índice de publicações foi no ano de 2014, que teve 32,5% (13 artigos).

DISCUSSÃO

Neste estudo foi possível verificar que a ventilação mecânica no âmbito da UTIN contribui para movimentação dos gases para dentro e também para fora dos pulmões levando em conta as necessidades do RN que se encontra em uma situação clínica grave. Isso porque a ventilação mecânica visa atender as necessidades oriundas da insuficiência respiratória, com a promoção da ventilação e da oxigenação do RN14, 15.

O RN com ventilação mecânica precisa receber todos os cuidados com o intuito de promover a circulação do sangue oxigenado ao coração, cérebro e outros órgãos vitais, de modo que seja reanimado de forma efetiva, evitando o agravamento da situação em que se encontra 16, 17, 18.

O fisioterapeuta precisa atuar no sentido de monitorar o uso da ventilação mecânica no âmbito da UTIN, levando em conta as peculiaridades envolvidas neste processo, tendo em vista os riscos envolvidos, bem como as contribuições da ventilação mecânica para função pulmonar por intermédio da desobstrução brônquica, a fim de melhorar a circulação do sangue oxigenado ao coração8, 19, 20.

Acerca do desmame da respiração mecânica o fisioterapeuta tem papel fundamental neste processo, que é de suma importância para a saúde do RN. As medidas iniciais da devem ser tomadas com extremo cuidado, procurando efetuar o desmame de maneira positiva no menor tempo possível, desenvolvendo ações com alto grau de resolutividade21, 22, 23.

O fisioterapeuta necessita levar em consideração os aspectos do estado de saúde do RN em ventilação mecânica, bem como os métodos de desmame que podem ser efetuados, tomando todas as medidas necessárias para evitar complicações que podem agravar o quadro clínico do RN11, 24, 25.

Para isto precisa organizar todos os equipamentos necessários relativos ao processo de desmame, levando em conta as recomendações necessárias acerca deste procedimento, atendendo para as especificidades do atendimento em neonatologia, pois só assim é possível que tudo ocorra com resultados positivos para o RN13, 26, 27.

A possibilidade de recuperação do RN está diretamente relacionada com os cuidados recebidos no processo de ventilação mecânica e do desmame, o que implica na necessidade do fisioterapeuta de estar preparado para atuar nesse tipo de assistência, reduzindo os riscos envolvidos, e diagnosticando possíveis complicações de maneira precoce, tendo em vista as implicações envolvidas no processo de atendimento na UTIN, pois a assistência em neonatologia e pediatria requer cuidados especiais por causa do quadro clínico do RN28, 29, 30.

O uso de métodos automáticos de desmame pode impactar positivamente no cuidado do RN por causa de sua monitorização e ajustes contínuos da ventilação mecânica. Isso implica na necessidade de padronização, de modo que o conjunto de práticas seja colocado em prática de forma coletiva, aumentando a possibilidade de efetividade das ações desenvolvidas, principalmente no que diz respeito à prevenção, controle e tratamento do RN âmbito da UTIN4, 31, 32.

Os meios automáticos mostram-se úteis, demonstrando a redução do tempo de desmame da ventilação mecânica quando comparado ao ajuste manual. Isso porque o ajuste automático é capaz de manter o paciente por mais tempo nos parâmetros de normalidade e frequência respiratória que o ajusto efetuado pelo médico 10, 13.

A padronização dos cuidados de desmame pode contribuir para reduzir as complicações clinicas, tendo em vista a redução do tempo de permanência da ventilação mecânica no âmbito da UTIN15, 33, 34.

Além disto, cabe destacar que os modos de desmame automatizados podem acelerar a extubação. No entanto, os modos automáticos de desmame não foram comparados entre si, nem sistematicamente avaliados, em condições específicas, e isto aponta para necessidade de mais pesquisas a respeito35, 36.

Acerca dos avanços obtidos pelos modos automáticos de desmame da respiração ventilatória, das diversas marcas disponíveis no mercado, ainda há necessidade de estudos mais detalhados acerca destes modos, a fim de avaliar amostras epidemiológicas, a ponto de estabelecer parâmetros para sua utilização, além de um protocolo específico de assistência para o desmame 8,37, 38.

Os meios automáticos podem contribuir no processo de redução do tempo de desmame da ventilação mecânica quando comparado ao ajuste manual. Isso porque o ajuste automático é capaz de manter o RN por mais tempo nos parâmetros de normalidade e frequência respiratória que o ajusto efetuado pelo médico39, 40.

A ventilação mecânica é responsável por efeitos benéficos, como na diminuição da pré-carga por redução do retorno venoso e, também da pós-carga no processo de redução da pressão transmural, contribuindo para melhoria do desempenho cardíaco do RN que se encontra na UTIN5, 22, 28.

Além disto, a ventilação mecânica provoca benefícios na hemodinâmica, pois existem evidências científicas que comprovam esse fato, o que implica no reconhecimento da importância da eficácia da ventilação mecânica para o RN, ajudando até mesmo a reduzir o tempo de internação7, 33, 40.

Outro aspecto ressaltado foi acerca do ajuste do nível do nível de suporte pressórico continua a ser um desafio porque se baseia em diversos critérios, mesmo sendo um tema bastante debatido e já antigo, isso porque, em grande parte, esse ajuste depende de critérios subjetivos e dependem da analise do fisioterapeuta1, 13, 28.

Isso porque o uso de parâmetros não invasivos medidos pontualmente como ventilação minuto, volume corrente, frequência respiratória, capacidade vital, índice de respiração rápida e superficial, uso de musculatura inspiratória acessória e conforto do RN3, 9, 14.

Todavia, ainda existe na literatura muita incerteza sobre qual o melhor método a ser utilizado, uma vez que, embora a eficácia do sistema automatizado tenha sido avaliada em vários estudos, sua aplicabilidade em situações clínicas específicas não é bem estabelecida. Ao fisioterapeuta, caber utilizar a estratégia de desame que se mostra mais efetiva para o RN2, 8, 19.

Além disto, o uso de parâmetros não-invasivos medidos, como ventilação, volume corrente, frequência respiratória, capacidade vital, índice de respiração, uso de musculatura inspiratória acessória e conforto do paciente são elementos que fazem parte da avaliação para ajustar o nível da pressão de suporte usado no RN19, 20, 31.

Isto aponta para necessidade de um atendimento efetivo, de modo que os riscos possam ser reduzidos, e as ações relativas à ventilação mecânica sejam efetuadas com alto grau de resolutividade, em um processo que avança levando em conta as especificidades de cada RN, bem como para as peculiaridades do atendimento que ocorre no contexto da UTIN38, 39.

Daí reside à necessidade de maior disseminação acerca dos meios avançados de desmame, a fim de melhorar a capacitação dos profissionais da área de fisioterapia, com o intuito de reduzir os riscos envolvidos para o RN. Além disto, a criação de protocolos de atendimento é essencial para melhorar a qualidade dos processos, bem como para o estabelecimento de parâmetros para o diagnóstico precoce em caso de possíveis complicações2, 8, 19.

Por causa disto, o cuidado do RN precisa ser tratado a partir do foco da morbimortalidade. Assim, o fisioterapeuta precisa atuar levando em conta o protocolo relacionado ao desmame da ventilação mecânica, levando em conta as especificidades da UTIN1, 22, 26.

 O fisioterapeuta precisa atuar na prevenção de complicações causadas pelas hiperinsuflação do balonete, levando em consideração a estenose traqueal, traqueomalácea, bem como fístulas gastroesofágicas, uma vez que são essenciais para segurança do RN internado na UTIN10, 15, 33.

A implementação do protocolo de desmame de ventilação mecânica é essencial uma vez que quando maior o tempo de ventilação mecânica maior será o risco. O processo de desmame ventilatório precisa ocorrer no menor tempo possível, associada às interrupções da sedação para o fisioterapeuta avaliar também a possibilidade de respiração espontânea, evoluindo com desmame4, 10, 19, 23.

Isso porque a sedação deve ser reiniciada quando há riscos para o RN internado na UTIN, tal como a assincronia ventilatória, agitação psicomotora, e a extubação acidental. Isso porque os cuidados precisam ocorrer no menor tempo possível, tendo em vista as complicações inerentes deste processo7, 22, 40.

Ao longo deste estudo foi possível identificar a importância da assistência fisioterapêutica no atendimento ao RN em ventilação mecânica, levando em conta a essencialidade do desmame para o sucesso da terapêutica adotada, pois contribui tanto para efetividade do procedimento realizado, quanto para prevenção de agravos.



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