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Desmame da Ventilação Mecânica em Neonatologia

Desmame da Ventilação Mecânica em Neonatologia

INTRODUÇÃO

A Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) é muito utilizada nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, especialmente nos prematuros extremos, sendo necessária para oferecer suporte ventilatório quando o sistema respiratório do recém-nascido não é capaz de exercer sua função sozinho. 1,2.

Mesmo com todos os benefícios da VMI, existem riscos, principalmente no prolongamento desnecessário do seu uso, como: trauma de vias aéreas, infecções e extubação não planejada. Podendo ainda ser associada ao aumento de morbidades, dentre elas a Displasia Broncopulmonar e prejuízos no desenvolvimento neuromotor. 2,3,4.

Dessa forma se vê a importância de reduzir o tempo de VMI. Mas ao mesmo tempo, uma falha de extubação poderia aumentar morbidade, mortalidade e tempo de internação desses pacientes. 5,2.

Não existindo um momento ideal definido para a realização da Extubação Orotraqueal, em algumas unidades são usados os Testes de Respiração Espontânea ou Protocolos de Extubação. Mas na maioria das vezes o momento de extubação é definido por aspectos como parâmetros do ventilador mecânico, gasometria e estabilidade clínica. 5

O objetivo deste estudo é identificar e descrever as possíveis maneiras de realizar o desmame da VMI em neonatologia.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada uma pesquisa no site Pubmed utilizando os descritores: desmame, ventilação mecânica, neonatologia. Foram encontrados 33 artigos que abordaram o tema desmame da ventilação mecânica em neonatologia. Destes 33, 3 foram excluídos: um por abordar desmame da ventilação não invasiva; um por abordar sedação e desmame em população pediátrica e um por falar sobre o desmame de pacientes crônicos traqueostomizados. Sendo utilizados 30 artigos para realização do presente estudo.

Desmame e Extubação da Ventilação Mecânica Invasiva

A VMI está associada a inúmeras complicações que levariam a morbidades em recém-nascidos.  Além de aumentar em 50% a mortalidade de recém-nascidos ventilados mecanicamente por mais de catorze semanas. Dessa forma, um desmame precoce diminuiria esse risco.6

O desmame da VMI geralmente ocorre com a redução nos níveis de assistência ventilatória, até que estejam baixos o suficiente para interromper o suporte. Devendo ocorrer assim que a ventilação inicia e a função respiratória é estabilizada.1,7.

Porém, não existem dados que comprovem como iniciar o desmame ou sua abordagem. Assim como não existem dados suficientes que demonstrem que um teste de prontidão para a extubação seria melhor que o julgamento clínico ou ainda que comprovem a superioridade de algum protocolo. 8

Faz-se importante destacar no Brasil, a participação de Fisioterapeutas nos procedimentos de desmame e extubação da VMI, bem como o envolvimento de diferentes membros da equipe que trabalham na UTI. 9

Alguns fatores devem ser avaliados para que a extubação ocorra, como: gasometria arterial, volume minuto, volume corrente e, medidas de complacência adequados. 10

Atualmente existem ainda os modos automáticos, em que o desmame é realizado pelo ventilador de acordo com a demanda do paciente. Este modo de desmame diminuiria o tempo de ventilação mecânica por não ter influência do profissional. 11

Muitos estudos tentam estabelecer o momento da extubação considerando gasometria, parâmetros ventilatórios, mecânica pulmonar e força muscular. Mas apesar de todas as estratégias pesquisadas, nenhuma ainda é melhor que a decisão clínica para avaliar a hora ideal da extubação. 4,7

Extubação é a retirada do Tubo Orotraqueal, sendo na maioria das vezes considerada uma continuidade do desmame. 5 Já a Falha de Extubação pode ser considerada necessidade de reintubação ou suporte ventilatório com 48 horas de extubação.12

Segundo Robbins et al, 2015, prematuros extremos toleram extubações precoces sendo adaptados a Ventilação Não Invasiva (CPAP – Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas), e que o efeito de reintubação seria mínimo, não causando danos como aumento do tempo de internação ou mortalidade, ao contrario, as tentativas anteriores de extubação contribuiriam para menor tempo de estadia na UTI, redução de custos e  menor incidência de Displasia Broncopulmonar moderada a grave 13.

Silva et al, 2016, realizaram um estudo verificando o índice de reintubação após uma extubação não planejada, no período de 2009 a 2016,em crianças com idade inferior a sete anos  e constataram que em  65% dos casos essas crianças evoluíam para uma reintubação, aumentando assim o tempo de ventilação mecânica e o tempo de permanência na UTI. Constatando ainda que o índice de falha de extubação era maior em crianças menores que um ano.14

Hiremath et al , 2009, ao analisar fatores clínicos associados a falha de extubação verifica que em seu estudo os mais comuns  são: Persistência do Canal Arterial, Colapso pós extubação e Pneumonia Adquirida.12

Teste de Respiração Espontânea

A VMI induz a fraqueza muscular, principalmente do diafragma. Podendo levar a desmame prolongado, falha de extubação e maior mortalidade. Mas em crianças a relação entre força muscular e falha de extubação, acaba sendo subestimada. 15

O Teste de Respiração Espontânea (TRE) busca ajudar na identificação dos pacientes que podem ser extubados com sucesso. Na maioria dos TREs são utilizadas configurações mínimas de ventilação e observados sinais de desconforto ou troca gasosa prejudicada. 5

O estado funcional dos músculos respiratórios e o risco de fadiga muscular podem ser avaliados medindo a taxa de relaxamento dos músculos respiratórios. Tendo isso em vista, Dassios et al, 2017, realizaram um estudo no qual a taxa de relaxamento foi avaliada em recém nascidos prematuros durante o TER de 5  a 10 minutos pré–extubação em CPAP traqueal, com valor de PEEP utilizada no modo anterior. Sendo a taxa de relaxamento quantificada pela constante de tempo de relaxamento muscular respiratório (τ), que é calculado como o recíproco do valor absoluto da inclinação do declínio da pressão em função do tempo na parte inferior de 60% da curva. Em que valores mais altos de τ indicam relaxamento mais lento e aumento do risco de fadiga muscular, enquanto valores menores de τ indicam relaxamento e função muscular saudável. E como resultado, verificaram que τ era significativamente maior em prematuros que evoluiram com falha de extubação do que em prematuros que obtiveram sucesso na extubação. 10

Al-mandari et al, 2015, em sua pesquisa realizada em cinco países visando determinar as práticas de peri-extubação em prematuros extremos, mostra que o TRE  foi realizado em 16% das unidades antes de realizar extubação e, 35% das unidades utilizou como parte de sua avaliação, havendo uma variação da duração do teste de  três a dez minutos. 16

Bancalari; Claure, 2016, afirmam que o desmame de recém-nascidos com uma baixa taxa de IMV seria mais eficaz que deixar esta criança em CPAP traqueal por 6 horas, evitando a extubação de uma criança já esgotada. 7

 Um estudo realizado por Nascimento et al , 2017,comparou o sucesso de extubação entre  pacientes que foram submetidos ou não ao TRE.O teste era realizado em modo PSV (Ventilação por Pressão de Suporte) com PS: 10 cmH2O,  Peep:5, FIO2: 50% por sessenta minutos.  O Grupo Teste, composto de 71 crianças, realizava o TRE antes de ser extubado e o grupo Controle, com 24 crianças, não realizava. Os resultados mostraram que no grupo Teste a falha de extubação era menor. Porém a diferença não era significante. 5

Já Faustino et al,2017, conclui que  o  TRE modificado pode identificar o sucesso de extubação com certa precisão. Nesse TRE, as crianças foram colocadas seqüencialmente em FiO2 de 0,50, PEEP de 5 cm H2O e um modo ventilatório de pressão positiva contínua nas vias aéreas com suporte de pressão (PSV). O nível de suporte de pressão foi baseado no tamanho do tubo endotraqueal e foi aplicado acima da PEEP.Porém a população avaliada variava de 2 semanas a 17 anos de idade .17

Em um estudo realizado por Kaczmareck et al, 2015, o Teste de respiração espontânea consistia em um cpap traqueal por 3 minutos. E classificou corretamente as crianças, pois todos que falharam o TRE apresentaram falha de extubação. Porém, três crianças que passaram no TRE apresentaram falha de extubação. Neste estudo avaliaram variáveis respiratórias durante o TRE como: Tempo Inspiratório (TI), Tempo Expiratório (TE), Volume Corrente (VC), T TOT e Fluxo Inspiratório (FI). E concluíram que bebês com peso <1250g que necessitaram reintubação tiveram um índice de variabilidade significativamente menor do FI antes da extubação. E ainda perceberam que uma combinação de falha no TRE e diminuição da variabilidade do TI ou VC manteve um alto valor preditivo negativo e sensibilidade, aumentando  o valor preditivo positivo e especificidade na previsão do sucesso de extubação.18

Protocolos de desmame

As diferenças na condução da Ventilação Mecânica (VM) podem afetar o atendimento ao paciente devido a inconsistência dos planos de tratamento. A implementação de protocolos seria uma maneira de uniformizar as práticas de VM, acelerando o desmame, reduzindo tempo de suporte ventilatório e permanência na UTI (Unidade de Terapia Intensiva). 19

 Um estudo realizado por Al-Mandari et al, 2015 em UTIs Neonatais de cinco países, mostra que apenas 36% das unidades pesquisadas apresentam um  protocolo ou diretriz para desmame da VM. E que as condutas relacionadas ao desmame seriam decididas pelo neonatologista plantonista ou residente, ou pela enfermeira. E que os critérios para extubação se baseiam principalmente em parâmetros ventilatórios (98%), gasometria(92%) e estabilidade hemodinâmica(86%).16

Um número baixo de utilização de Protocolos também é descrito por Shalish e Sant’Ana, 2015,em que das  24 UTIs Neonatais pesquisadas no Canadá, apenas nove unidades (38%) , possuem pelo menos um protocolo de VM. E que apenas sete destas havia protocolo para a fase de desmame, sendo o modo SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada) o mais utilizado nesta fase (74%).19

Essa heterogeneidade pode ser observada ainda por Giaconne et al, 2014que em seu estudo tenta revisar as definições de sucesso de extubação em prematuros. Sabendo que a falha de extubação seria a necessidade de reintubação em uma janela específica de tempo, encontra-se uma variação de tempo nessa definição de 12 a 168 horas. Além disso, os critérios para extubação encontrados baseiam-se principalmente nos parâmetros ventilatórios como: Pressão inspiratória, FiO2 e Frequência respiratória mandatória, que também divergem em seus valores.20
Não há consenso claro sobre qual modo de ventilação é superior na fase inicial e de desmame do tratamento ventilatório de prematuros com SDR (Síndrome do Desconforto Respiratório). Mas na comparação entre SIMV e PSV + VG (Volume Garantido), observa-se um grau de mortalidade maior em SIMV, mesmo que insignificante estatisticamente, assim como a fase de desmame e tempo médio de extubação. A prevalência de atelectasias pós extubação também foi maior em SIMV, não sendo estatisticamente relevante. Não houve diferenças em relação à reintubação.21

Apesar de o modo SIMV ser mais utilizado, quando comparado ao A/C (Assisto Controlado), este apresentaria um desmame mais rápido, pois ajudando a cada inspiração espontânea seria mais eficaz que apenas em algumas respirações como em SIMV. E quando comparado com o SIMV + PS, este resultaria em um desmame mais rápido que o SIMV sozinho, por reduzir os danos do volume aos pulmões e aumentar o drive respiratório espontâneo. 7

Mesmo o mais comum sendo a passagem do modo de Alta Frequência (VAF) para um modo de ventilação convencional no desmame, Bancalari e Claure, 2016, falam que é possível a realização do desmame diretamente do modo de alta frequência, sendo aconselhável diminuir a amplitude da pressão para que o CO2 aumente e estimule a respiração espontânea, antes que a MAP esteja abaixo de 10 ou 8 cmH2O. 7

Neste estudo descrito por Van Helzen et al, 2009  mostra  que é possível o desmame direto da VAF.Com uma pressão contínua de distensão menor que oito e uma FIO2 menor que 0.30, onde a incidência de sucesso de extubação foi de 90% (193 de 214 ) e, num subgrupo com pacientes abaixo de 1000g(n=68), o sucesso ocorreu em 55, ou seja 81%;levando-se em conta que a falha de extubação foi considerada numa janela de 48 horas para necessidade de reintubação, e quando extubados todos foram  adaptados ao CPAP nasal e tratados com cafeína quando necessário.4

Bancalari, Claure, 2008, concluem que o uso dos modos automáticos pode facilitar o desmame, tornando essa tarefa mais consistente e exigindo menos da equipe, podendo melhorar o resultado. 7

Wilenga et al, 2016 não encontraram evidências na comparação  do desmame da ventilação com ou sem protocolo em recém nascidos. 22

Suporte ventilatório pós extubação

O uso do CPAP, umidificação adequada e Fisioterapia Respiratória pode diminuir a incidência de colapso pós extubação. 12

So et al,1995, mostra em seu estudo  maior eficácia do CPAP em selo d’água em comparação a oxigenoterapia via oxyhood na prevenção de Insuficiência  Respiratória pós  extubação. 23

Buzzela et al 2014, conclui que CPAP seria mais eficaz em níveis maiores 7-9 do que em níveis mais baixos 4-6, em recém nascidos que  são dependentes de oxigênio para prevenir falha de extubação .24

A extubação para CPAP convencional comparado a uma extubação sem suporte ventilatório,  está associado a menor índice de falha respiratória e necessidade de ventilação mecânica, além de menor risco de desenvolvimento de Displasia Broncopulmonar em recém-nascidos prematuros. Mas quando comparado a VNIPP (Ventilação Não Invasiva por Pressão Positiva), esta se mostra superior evitando falha de extubação e morbidades pulmonares. 25

Já Bancalari; Claure, 2016, afirmam que o CPAP não reduz a necessidade de reintubação apesar de gerar melhora da função respiratória. O que não aconteceria com a ventilação nasal, que quando utilizada após a extubação reduziria as chances de falha.7

Em um estudo realizado por Nair et al, 2015, comparando  VNIPP com  CPAP contínuo, os autores não encontraram diferença significativa nas taxas de sucesso no desmame entre os dois grupos. Porém se observaque no grupo CPAP ciclado a taxa de sucesso foi de 31% comparado a 41% do grupo do CPAP contínuo. 26

Kahramaner et al, 2014 , em seu estudo comparando um grupo de recém nascidos  prematuros extubados e adaptados a VNIPP a um  grupo de recém nascidos extubados e adaptados ao CPAP, observa  menor incidência de atelectasias pós extubação e menor número de reintubações nos recém nascidos adaptados a VNIPP.25

Moretti et al, 2008, conclui em seu estudo que a Ventilação de pressão positiva intermitente com fluxo nasal sincronizado seria mais eficaz que o CPAP convencional no sucesso do desmame e extubação. Podendo ainda um menor número de Doenças Crônicas Pulmonares e de Retinopatia da Prematuridade.27

Metilxantinas

O uso profilático de Metilxantinas antes da extubação poderia reduzir o risco de reintubação. 7 Como a cafeína, uma Metilxantina e antagonista dos receptores da adenosina,que é um potente estimulante da atividade respiratória central e  que poderia  facilitar  o desmame e a  extubação, além de evitar apneia pós extubação.1,28.

Além da cafeína, a Aminofilina também é comumente utilizada como forma de prevenir Apnéia, evitando assim uma falha de extubação. 29

Mas um estudo comparando dois grupos de recém-nascidos, um em que se iniciou cafeína precocemente e o grupo controle, onde era realizado placebo com solução salina, demonstrou o contrário do que se esperava: que não houve redução do tempo do primeiro sucesso de extubação, do tempo de dependência de Oxigênio ou do número de Displasia Broncopulmonar.28

Corticóides

A Dexametasona pode diminuir a necessidade de reintubação, mas os efeitos adversos podem eliminar o seu uso.27

O protocolo DART usa um regime de dosagem decrescente a partir de 0,15 mg / kg / dia, totalizando 0,89 mg / kg durante 10 dias, e mostrou-se capaz de facilitar o desmame. Assim como Tanney et al, 2011, demonstra  que doses muito baixas de dexametasona podem melhorar a oxigenação e facilitar o desmame de prematuros extremos dependentes de ventilação mecânica.30Porém o uso de corticoides sistêmicos podem gerar malefícios como: hipertensão arterial, hiperglicemia, aumento da proteólise, supressão adrenocortical, e supressão do crescimento pulmonar e miocardiopatia hipertrófica. Além de um possível dano neurológico, aumentando as possibilidades do desenvolvimento de uma paralisia cerebral. 29

O uso de corticosteróides sistêmicos para o tratamento da Displasia Broncopulmonar diminuiu muito após o conhecimento dos riscos do seu uso. A proporção risco/benefício é desfavorável em lactentes com doença leve, mas favorece o uso de corticosteroides nas crianças mais imaturas e gravemente doentes. Se a terapia com corticosteroides for usada, é preferível que sejaem um curto período.

CONCLUSÃO

Como se vê, não há um consenso, diretriz ou protocolo sobre quais práticas seriam de maior eficácia no desmame da VMI em neonatologia. Há uma discordância sobre o TRE, embora a maior parte dos estudos encontrados descreva sucesso em sua utilização. Não existem evidências que comprovem eficácia do uso de protocolos de desmame, porém também não existem evidências que provem o contrário. Embora, sua utilização seja fortemente defendida. Estimulantes como cafeína e aminofilina são muito usados e defendidos como forma de prevenir apneia pós extubação. Já a utilização de corticóides pós-natal é controversa, mas levando em consideração risco/benefício e baixas doses, seriam de importância no desmame de broncodisplásicos. Quanto ao suporte ventilatório pós-extubação, a VNIPP teria maior sucesso que CPAP convencional ou oxigenoterapia.

Devido a escassez de evidências e a divergência dos dados encontrados, se faz necessário o desenvolvimento de novos estudos relacionados a desmame de VM em neonatologia.



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