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Critérios de Segurança para Mobilização Precoce de Paciente em Unidade de Terapia Intensiva: Uma Revisão Narrativa

Critérios de Segurança para Mobilização Precoce de Paciente em Unidade de Terapia Intensiva: Uma Revisão Narrativa

INDRODUÇÃO

No passado o repouso no leito era indicado para evitar complicações em pacientes críticos por acreditar que o repouso conservaria recursos metabólicos, no entanto os estudos não mostraram efeitos benéficos. Hoje com variedade de estudos sabe-se que a mobilização precoce traz inúmeros benefícios como prevenção da atrofia muscular por desuso, rigidez articular, doenças tromboembolísticas e a resistência à insulina1. Com o advento da
mobilização precoce, melhoria dos cuidados e equipamentos, avanço da medicina, pacientes gravemente doentes tem maiores probabilidade de alta hospitalar2.

Os efeitos ruins do repouso no leito e os benefícios da mobilização precoce têm sido reconhecidos em pacientes hospitalizados. O termo “precoce”, refere-se ao conceito de que as atividades de mobilização começam logo após a estabilização das alterações fisiológicas importantes, e não apenas após a liberação da ventilação mecânica ou alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A mobilização precoce na UTI pretende manter ou aumentar a força muscular e a função física do paciente, prefinir atrofias, rigidez articulares. Esta inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios de mobilidade no leito que podem ser de forma passiva ou ativa, sedestação beira leito, ortostatismo, transferência para uma poltrona e deambulação3. Mesmo com relatos de que esses exercícios terapêuticos proporcionam inúmeros benefícios4, ainda são encontradas na prática clínica muitas barreiras (culturais, recursos materiais e profissionais) que dificultam o desenvolvimento de uma rotina de atendimento e a criação de protocolos para a condução da mobilização precoce em pacientes críticos5, o que pode retardar o seu início.

Diferentes técnicas e aparelhos podem ser utilizados na mobilização precoce, dentre eles, a prancha ortostática. O ciclo ergômetro, um aparelho estacionário, cíclico, que funciona de forma mecânica ou elétrica, que possibilita exercícios de forma passiva, ativa e resistida6.

Estudos mostram que o atraso na mobilização desses pacientes diminui os seus efeitos, benéficos e consequentemente tem-se um paciente debilitado para viver em sociedade e com menor sobrevida após internação7.

É importante avaliar e eleger alguns critérios de segurança antes da realização dessas atividades. Com base na literatura os principais critérios de segurança que devem ser observados são: fatores intrínsecos ao paciente, como reservas cardiovascular e respiratória; neurológicos e fatores extrínsecos ao paciente, como acesso vascular no paciente, ambiente e equipe8. Diante da importância da promoção de atividades físicas durante o internamento em
UTI, este artigo teve como objetivo revisar critérios de segurança para mobilização precoce em pacientes críticos internados em UTI.

MATERIAIS E METODOS

Trata-se de uma revisão narrativa de literatura, que se propõe a descrever do ponto de vista teórico ou contextual, mediante análise e interpretação da produção cientifica existente. Foram feitas buscas através do uso das bases de dados: pubmed e Scielo (Scientific Eletronic Library Online), onde foram encontrados 38 artigos que continham as palavras chaves do referido estudo, selecionados 5 artigos, nos anos de 2000 a 2017, em inglês e português, que
estavam de acordo com os critérios de inclusão que foram; ensaios clínicos randomizados, estudos de caso, revisões sistemáticas que constassem na sua descrição os critérios utilizados para iniciar ou suspender a mobilização precoce e excluídos artigos sobre mobilização precoce de paciente que não estavam na unidade de terapia intensiva  adulto(UTI). Foram realizados identificação, fichamento de estudos, mapeamento e análise dos estudos.

RESULTADOS

Foram encontrados 38 artigos, separados 5 artigos nos quais tinham referencias bem especificadas de quais eram os parâmetros utilizados ao se iniciar ou para suspensão da mobilização do paciente internado em unidade de terapia intensiva.

Na Tabela 1 encontram-se as informações obtidas.

Autores Critérios de segurança
para iniciar mobilização
precoce
Hodggson et al 2014 FiO2 < 0,6
Peep < 10
Dva em não ascenção
Nemer et al 2005 Monitorização da Pic
Penha et al 2009 Nivel da dor através da escala
analógica visual. (VAS- Visual Analogue
Scale)
Machado et al 2017 PAM > 60 e <125
SpO2 > 88%
FC < 130 e > 40
Sinais de conforto respiratório
Souza et al 2014 SpO2 >90%,
FC
PA

Legenda; Fração inspirada de oxigênio-FiO2, Pressão positiva no final da expiração- PEEP, Drogas vasoativas-DVA, Pressão intracraniana- PIC, Pressão arterial média- PAM, Saturação periférica de oxigênio-SpO2, Desconforto respiratório-DR, Frequência cardíaca- FC, Pressão arterial-PA.

No estudo de Hodgan9 e colaboradores citam parâmetros que asseguram a realização de mobilização tanto no leito quanto fora do leito, em pacientes críticos ventilados mecanicamente. Critérios respiratórios, como FiO2 menor que 0,6, SpO2 >90%, Peep <10, sugerem segurança para retirada do paciente do leito, enquanto que FiO2 maiores 0,6, sugere sinal de alerta para mobilização tanto no leito quanto fora dele, SpO2 <90% contra -indica saída do leito, podendo ser realizado no leito com cautela, Peep >10, sugere cautela para mobilização no leito ou fora dele, mas não se constituiu contra -indicação. Critérios cardiovasculares, como drogas vasoativas em ascenção contra -indica a saída do leito, porém podem ser realizados protocolos de mobilização no leito com cautela, mostra também a importância de se observar a perfusão do paciente.

Dentre os critérios neurológico que pode-se utilizar para iniciar e até mesmo manter um protocolo de mobilização em pacientes críticos, Nemer10 e colaboradores, usaram critérios neurológico como valores de Pic, observando que a fisioterapia motora passiva no movimento de flexão lateral do tronco inferior causou variação aumentando a pressão de intracraniana de paciente que sofreram acidente vascular encefálico e traumatismo craniano que estavam em
fase aguda da doença, enquanto outros movimentos de mobilização passiva como mobilização escapular, rotação de quadril, mobilização de membros inferiores e superiores não causaram alterações na pressão intracraniana.

No estudo de Penha11e colaboradores, em uma revisão da literatura sobre a mobilização precoce na fase aguda da trombose venosa profunda de membros inferiores, pode-se obter um critérios um pouco subjetivo mas não menos importante na hora de iniciar ou manter um protocolo de mobilização, a avaliação da dor através da escala analógica visual (VAS), esse estudo tinha o objetivo avaliar os benefícios da compressão e o exercícios de caminhada, associado ao uso anticoagulação em comparação ao repouso no leito. A conclusão do artigo sugeriu que além se ser seguro incentivar a caminhada desses pacientes com trombose venosa profunda, antiagulados e em uso de meias compressivas na fase aguda da doença, cursou com a diminuição importante dos sinais e sintomas, como a dor, em relação ao grupo que ficou de repouso no leito, em uso de meias compressivas e anticoalgulação, mas não caminharam na fase aguda, mostrando também que caminhar não esteve associado ao aumento do risco de embolia pulmonar.

No estudo de Machado12 e colaboradores, que teve o objetivo de avaliar os efeitos da realização de exercícios passivo com ciclo ergômetro associado a fisioterapia convencional, na força muscular tempo, de ventilação mecânica, tempo de internação, utilizaram de critérios cardiovasculares como PAM < 60 ou >125, FC < 40 ou >130, respiratórios como SpO2 <88%, e sinais de desconforto respiratórios para interrupção do protocolo, porém durante o estudo não houve necessidade de interrupção do protocolo, puderam concluir que a mobilização contínua de forma cíclica auxilia na recuperação da força muscular periférica de pacientes na UTI, pode-se inferir que a utilização desses critérios, trouxe segurança para implementação do protocolo.

No estudo de Souza13 e colaboradores, que teve o objetivo de verificar quais eram os efeitos adversos durante o ortostatismo passivo de pacientes críticos internados na UTI, utilizaram uma prancha ortostática, e observaram os parâmetros de SpO2 que deveria se manter >90%, FC e PA não poderia aumentar nem diminuir mais de 20% do basal, avaliando esses parâmetros durante o protocolo houve necessidade de interrupção de algumas intervenções, por alterações dos parâmetros além dos limites considerados seguro, tais como hipotensão ortostática, SpO2 <90%, PA diminuída 20% do basal e FC aumentadas 20% do basal, esses efeitos adversos foram considerados leves uma vez que o retorno à normalidade se deu logo após a posição deitado, sem necessidade de intervenção médica, a conclusão do estudo foi que a realização de ortostatismo passivo na UTI apresentou baixa frequência de efeitos adversos.

DISCUSSÃO

Stiller e Phillips14 revisaram critérios de segurança que podem ser considerados para iniciar um protocolo de mobilização precoce; os principais fatores que devem ser considerados incluem; reservas cardíaca e respiratória; e fatores extrínsecos, como acessos vasculares no paciente, ambiente e equipe; dentre outros, que incluem fatores neurológicos e hematológicos. Segundo os autores, primeiramente, deve ser feita uma revisão sobre a história
passada de disfunções cardiovascular e respiratória, medicamentos que possam afetar a mobilização e o nível funcional dos pacientes antes da internação. Logo após realiza-se uma investigação sobre a reserva cardiovascular, onde deve ser observada a frequência cardíaca (FC) de repouso menor que 50% da FC máxima predita para a idade, variação na pressão arterial menor que 20%, eletrocardiograma sem alterações e ausência de outras doenças cardíacas. Com relação à reserva respiratória, o paciente deve apresentar uma relação PaO2/FiO2 maior que 300, SpO2 maior que 90%, padrão respiratório confortável e a ventilação deve ser continuada durante a atividade. Ressaltam ainda que não é necessário que o paciente apresente todos os critérios respiratórios e circulatórios para realizar a mobilização, devendo ser levada em consideração a avaliação global do paciente e os riscos e benefícios da
mobilização para o paciente.

Além desses critérios acima, destacam-se, ainda, outros fatores que devem ser observados antes de iniciar a mobilização, tais como exames complementares, ausência de contraindicações ortopédicas e neurológicas, sinais vitais e aparência do paciente de dor, fadiga ou dispneia. A partir dessa avaliação anterior, deve-se determinar o tipo, a frequência e a intensidade das atividades.

Almeida15 e colaboradores observaram- se que a frequência cardíaca durante a realização exercícios ativos se elevou significativamente, mas se manteve-se dentro dos valores de normalidade. Existem poucas pesquisas sobre a aplicação de exercícios motores de fisioterapia em terapia intensiva e suas respostas hemodinâmicas15, contudo essa elevação pode ter ocorrido pelo aumento da atividade simpática, decorrente da necessidade do aumento do volume de sangue para os músculos durante o exercício de forma a manter um débito cardíaco satisfatório, juntamente com a liberação de hormônios pela maior estimulação adrenal16.

Na mobilização de pacientes sob cuidados intensivos, a frequência cardíaca fornece informações vitais e em relação à tolerância do paciente ao procedimento. Se a FC aumenta significativamente durante a mobilização, está particularmente pode estar acompanhada de sintomas e sinais de estresse cardiovascular, como falta de ar, dor no peito, fraqueza, excesso de secreção em vias aéreas. Nesse caso, a progressão da mobilidade deve ser adiada e, se
necessário, a intensidade da mobilização deve ser diminuída17.

Ainda no estudo de Almeida18 e colaboradores observamos que não houve modificações relevantes para a variável SpO2, (a oximetria de pulso é considerada recurso indispensável na segurança e na monitorização respiratória durante o exercício em pacientes críticos).

Houve aumento significante da frequência respiratória (FR) mantendo-se em taquipneia devido ao aumento da estimulação dos neurônios do tronco cerebral, promovida pela ação dos mecanorreceptores musculares e articulares durante o exercício, o que promove maior estimulação dos quimiorreceptores centrais, para promover um aumento da ventilação a fim de regular e equilibrar os níveis de CO2 e pH14 18.

Em relação à pressão arterial, os valores da PAS se reduziram de forma relevante após utilizavam cilcoergometro como complemento a mobilização, possivelmente pelo fenômeno da hipotensão pós-exercício, que ocorre em sequência da redução vascular periférica, redução na resposta vasoconstritora alfa-adrenérgica e libertação de fatores humorais como o óxido nítrico19 20.

A magnitude e a duração da queda pressórica provocada pelo exercício físico contínuo são dependentes da duração do exercício. Este provoca diminuição na resistência vascular periférica; redução na resposta vasoconstritora alfa-adrenérgica e outros fatores humorais, tais como adrenalina, fator atrial natriurético e óxido nítrico, que estão envolvidos no fenômeno da hipotensão pós-exercício. Mudanças na PA durante a mobilização pode refletir quão bem o indivíduo está tolerando a intervenção. Portanto a mensuração da PA é importante: um aumento excessivo da pressão sistólica ou diastólica durante a mobilização, especialmente se mantida, pode restringir ou limitar a progressão da mobilidade naquele momento21.

Observa–se que as variáveis hemodinâmicas podem ser um dos vários fatores que expressão segurança na mobilização de pacientes crítico e que esses parâmetros hemodinâmicos se comportaram dentro do esperado, e não aconteceu nenhum evento adverso evidenciando que a mobilização é segura. Zeppos22 e colaboradores estimaram uma incidência extremamente baixa de eventos adversos associados com intervenção fisioterapêutica global, o que, também, foi evidenciado em estudos anteriores23,24,25.

É importante ressaltar, que o envolvimento da equipe multidisciplinar tem sido associado a uma melhor evolução do paciente. No protocolo realizado por Morris26 e colaboradores houve a participação de uma equipe de mobilidade que continha enfermeira de cuidados intensivos, auxiliar de enfermagem e fisioterapeuta. Os estudos, de Perme e
Chandrashekar27 afirmaram que a abordagem multidisciplinar é essencial para a evolução do paciente, além de garantir segurança durante a implementação do programa de mobilização precoce.

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Artigo Publicado: 08/04/2021



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