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Complicações Laríngeas Relacionadas à Intubação Orotraqueal na Unidade de Terapia Intensiva

Complicações Laríngeas Relacionadas à Intubação Orotraqueal na Unidade de Terapia Intensiva

INTRODUÇÃO

As paredes membranosas da laringe são suscetíveis a agravos em virtude de variados eventos e um deles é a intubação orotraqueal.

A intubação orotraqueal é a instalação de um tubo na traqueia com o objetivo de fornecer uma via aérea desobstruída, com duração que varia conforme o caso clínico. Denomina-se que a intubação em longo prazo é a que possui durabilidade superior a 48 hs.

Sua maior recomendação é em situações em que há danos na manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Este é um processo habitual nas UTIs e, como é um procedimento invasivo, está suscetível a uma série de complicações.

A primeira revisão que foi feita sobre lesões traqueais associadas a tubos orotraqueais foi no final da década de 70 e a porção traqueal mais afetada é geralmente sua face posterior ou membranosa, e os sintomas se desenvolvem assim que a intubação é removida ou logo após a inserção.

Os danos laríngeos relacionados à intubação são amplamente constatados na literatura nacional e internacional, mesmo havendo expressiva redução já há algum tempo, no qual os mais observados são: rouquidão ou voz alterada, granulomas, paralisia das cordas vocais, disfagia, estenose e lesões relacionadas ao balonete, como a presença de traqueomalácia por exemplo.

Entre os fatores de risco relacionados com a possibilidade de tais danos por intubação foi: intubações de emergência, nível de habilidade do profissional, pacientes com diabetes mellitus, hipertensão e outras comorbidades, refluxo laringofaríngeo, faixa etária e o gênero, e mudança no posicionamento do paciente e elevadas pressões de cuff.

Diante do exposto, é relevante o conhecimento pelos profissionais de fisioterapia, de como surgem estas complicações com a finalidade de impedi-las, adotando práticas de intervenção que obstem o surgimento dessas complicações.

Neste sentido, esse trabalho tem como objetivo discutir acerca das complicações laríngeas por intubação orotraqueal na unidade de terapia intensiva.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de uma revisão integrativa onde o levantamento das publicações foi desenvolvido em meio online, por intermédio das seguintes bases de dados: Pubmed, Medline e Lilacs.

Como método de busca, empregaram-se os descritores: complicações, laringe, vias aéreas, intubação orotraqueal.

Para inclusão dos artigos foi definido o seguinte critério: artigos nos idiomas português, inglês ou espanhol, entre os anos de 2014 a 2019, disponíveis na íntegra e de livre acesso.

Os critérios de exclusão definidos para a triagem das publicações foram: artigos duplicados, fora do período estipulado, teses e dissertações e aqueles cujo acesso on-line só poderia se dar através de senha ou compra da publicação.

RESULTADOS

Do total de 440 artigos obtidos nas bases de dados estabelecidas neste estudo, 208 foram encontradas na base de dados Pubmed, 211 na base de dados Medline e 21 na base de dados Lilacs.

Após a execução dos critérios de exclusão foram filtrados 31 artigos para compor o desenvolvimento deste estudo, no qual 10 artigos foram selecionados na base de dados Pubmed, 13 artigos foram selecionados na base de dados Medline e 08 artigos na base de dados Lilacs.

Quanto ao ano de publicação, constata-se que grande parte dos artigos, ou seja, 11 publicações foi desenvolvido no ano de 2015, seguido de 06 artigos selecionados no ano de 2016, 05 artigos foram selecionados no ano de 2014, assim como no ano de 2018 e apenas 04 artigos foram selecionados no ano de 2017.

Ao avaliar-se a abordagem metodológica dos artigos, identificou-se que grande parte dos estudos, ou seja, 21 artigos foi estudo prospectivo, randômico e duplo-cego.

DISCUSSÃO

A intubação orotraqueal causa agravo à via aérea na maioria dos enfermos, levando a edema laríngeo, ulcerações e detrimentos nas cordas vocais. Isso sucede pela passagem/impacto do tubo orotraqueal no momento da intubação.

A presença de danos nas vias respiratórias produzidos por intubação orotraqueal varia até 8%. Tais injúrias podem dar-se no começo ou ao longo da intubação ou pode se desenvolver como efeito tardio de uma intubação prolongada.

De acordo com Pacheco-Lopez et al 6% dos pacientes em seu estudo foram acometidos por lesão das vias aéreas, sendo a laringe a região mais comum do dano, seguido pela faringe e o esôfago.

Embora estas lesões sejam geralmente reversíveis, podem causar uma diminuição da disponibilidade do lúmen das vias aéreas e levar à dificuldade respiratória logo após extubação.

Na tentativa de diminuir a morbidade e melhorar as condições para o paciente, muitos autores procuraram definir os fatores de risco para lesão das vias aéreas durante a intubação orotraqueal.

Algumas intubações intituladas como difíceis representam um maior risco de lesão e 39% das lesões das vias aéreas descritas na literatura internacional foram associados à intubações de emergência.

O nível de habilidade do profissional que realiza a intubação também tem sido estudado como um potencial fator de risco para complicações das vias aéreas.

Nível de habilidade se correlaciona inversamente ao número de tentativas de laringoscopia, com maiores níveis de habilidade correlacionando com menos tentativas e repetidas tentativas podem levar a trauma tecidual, edema e sangramento. De fato, as complicações aumentam em 7 vezes após a segundo e terceira tentativa de laringoscopia.

Fatores do paciente também influenciam o grau e a gravidade das lesões observadas. Algumas condições sistêmicas fazem com que os pacientes se tornem mais suscetíveis a desenvolver estas implicações durante a intubação.

Esses fatores estão sendo investigados, mas ainda não se encontram totalmente claros por que alguns pacientes desenvolvem sequelas a longo prazo, enquanto outros expostos aos mesmos mecanismos de lesão não(7). Parece haver uma tendência para uma maior incidência de lesão de vias aéreas em pacientes com diabetes mellitus, hipertensão, hipotensão, doença cardíaca, rim ou fígado falha e desnutrição. Acredita-se que estas doenças podem levar a má perfusão tecidual, com implicações para cicatrização de feridas, necrose e ulceração.

Da mesma forma, o refluxo laringofaríngeo também tem sido implicado como fator de risco. O refluxo laringo-faríngeo pode causar lesão das vias aéreas em pacientes gravemente enfermos no qual o ácido pode entrar em contato com a laringe e expor os tecidos à pepsina, exacerbando a lesão local, retardando a cicatrização de feridas e predispondo o paciente à infecção. Os reflexos que a faixa etária e o gênero do paciente podem desempenhar a tais complicações não são claras, com estudos argumentando tanto a favor quanto contra seu impacto.

Michalek et al descobriram que os idosos intubados são mais suscetíveis à lesões da laringe e alterações vocais do que os jovens, devido ao fato de que a mucosa laríngea, músculos e cartilagens tornam-se mais frágeis e suscetível a lesões com a idade.

Especula-se que a mucosa laringotraqueal nos homens pode ser mais resistente a trauma do que nas mulheres e que as dimensões da laringe e traqueia são menores no sexo feminino, tornando-as mais propensas a lesões traqueais, especialmente se um tubo de tamanho médio é utilizado.

O gênero feminino também tem sido sugerido como um risco fator para o desenvolvimento de perturbações da fonação e vias aéreas.

Pacientes geralmente apresentam-se com rouquidão ou voz alterada imediatamente após a extubação, mas em alguns casos, a voz só é afetada meses depois.

O hematoma de cordas vocais é a lesão mais comum sendo também observado um espessamento da mucosa com edema, seguido de laceração da mucosa, laceração do músculo vocal e subluxação aritenoide. As úlceras de contato na laringe também podem ocorrer após a intubação.

Noventa e sete por cento das intubações, mesmo por períodos muito breves, podem levar de alguma forma a rouquidão. Após serem extubados, muitos pacientes apresentam queixas sobre disfagia, tosse e aspiração . A tosse pode levar a sangramento no local, e aumenta o risco de obstrução e sufocação das vias aéreas. Pressão intracraniana ou intra-ocular também pode ser aumentada pela tosse.

Law et al estudaram os efeitos a curto prazo da intubação na voz e descobriram que as variáveis mais importantes associadas a um aumento dos sintomas vocais foram a pressão média do Cuff e que a maioria dos pacientes também expuseram a presença de granulomas laríngeos.

O granuloma laríngeo é um crescimento benigno que se assemelha ao tumor por sua aparência macroscópica, mas não por características biológicohistológicas e é por isso que é classificado como pseudo-tumor.

Conforme Evans et al, inexiste uma correspondência entre a duração da intubação e o desenvolvimento de granuloma. Na realidade, averígua-se que nem todos os indivíduos intubados por muito tempo chegam a desenvolver tal dano. Ao contrário, essas lesões comumente são detectadas pouco tempo após a inserção do tubo, como mencionado por Rodrigues et al.

O edema resulta em diminuição do tamanho do lúmen da laringe, se manifestando como estridor ou desconforto respiratório (ou ambos) após a extubação, incidindo em problemas respiratórios com necessidade subsequente de reintubação e problemas nas cordas vocais.

Estima-se que a intubação seja a causa da paralisia das cordas vocais em 4-7,5% dos casos com imobilidade unilateral das pregas vocais e 9 a 25% dos casos com imobilidade bilateral de pregas vocais.

Os sintomas de imobilidade de prega vocal incluem início agudo de voz fraca e rouca com aumento do esforço vocal. Ocasionalmente, disfonia relacionada à imobilidade das pregas vocais também é associada à disfagia e aumento do risco de aspiração.

A disfagia também é extensamente relatada na literatura, devido a múltiplos fatores, ocorrendo com uma prevalência de no mínimo 45%. Ela é definida como a dificuldade ou incapacidade de transferir alimentos e fluidos da cavidade bucal para o estômago de forma segura e eficiente, e é usualmente observada em pacientes gravemente enfermos submetidos à intubação orotraqueal para ventilação mecânica.

Estudos mostraram um maior risco de disfagia em pacientes avaliados pela Escala de Coma de Glasgow com pontuação abaixo de 14 ou idade acima de 55 anos. Por outro lado, outro estudo apontou que nem a idade nem a duração da intubação se correlacionam com o aumento de alterações na deglutição.

Autores descrevem que a intubação prolongada pode decorrer na fraqueza muscular, interferindo na própria deglutição. Em alguns estudos, no entanto, não foram constatadas mudanças na flexibilidade das estruturas relacionadas ao processo de fonação, em princípio, nos indivíduos analisados, provavelmente em decorrência do curto tempo de intubação.

A presença de disfagia pode procrastinar o retorno à alimentação oral, elevar o risco de patologias pulmonares e retardar a alta hospitalar. Além disso, pode desencadear problemas como desnutrição, por exemplo, piorando significativamente o estado clínico do paciente hospitalizado

A detecção precoce da disfagia é necessária para proporcionar segurança ao paciente durante a ingestão oral e, assim, minimizar os riscos de complicações futuras associadas à broncoaspiração.

Outra complicação rara, mas séria é a estenose traqueal. A intubação traqueal e/ou a traqueotomia são responsáveis por um impacto operacional significativo, a frequência é da ordem de 1% e são principalmente devido ao contato com a ponta rígida de tubos de intubação ou tubo de traqueotomia.

Camerini et al em seu estudo retrospectivo mostrou uma prevalência média de estenose laringotraqueal após traqueotomia e ventilação mecânica de aproximadamente 2,37%.

Em contraste, o estudo prospectivo de Safaeian et al revelou uma prevalência de 17,5% de estenose traqueal após traqueotomia com ventilação assistida.

Tazi-Mezalek et al  relatou uma prevalência de 85% de estenose traqueal após traqueostomia, metade com estenose maior que 25%. Pluijms et al observou um aumento de 36% na prevalência de estenose traqueal após traqueostomia em comparação com uma prevalência de 11% após intubação orotraqueal.

Há também relatos de lesões relacionadas ao balonete, no qual a isquemia da mucosa traqueal ocorre quando o manguito ou qualquer outra seção do tubo (como a ponta ou ponto de entrada do tubo) fornecem uma pressão de contato maior do que a pressão de perfusão capilar.

Os anéis traqueais cartilaginosos também recebem seu suprimento sanguíneo da submucosa sobrejacente e também são suscetíveis a danos causados por variações nas pressões do cuff.

De acordo com Martínez-Alonso et al, um elemento que pode modificar a pressão cuff é a alteração de posicionamento do paciente sob suporte ventilatório derivando em oscilações pressóricas expressivas. Conforme grande parte dos estudos faz-se preciso o ajuste da pressão do cuff após trocar o paciente de posição, porque as variações da pressão do cuff que podem acontecer neste instante, por consequência, podem derivar em lesões na mucosa traqueal.

O principal fator para produzir isquemia da mucosa traqueal é a diminuição do fluxo sanguíneo por excesso de pressão, principalmente, devido à insuflação do balão do tubo orotraqueal.

Se levarmos em conta que a pressão de perfusão da mucosa traqueal capilar é de 25 a 30 cmH2O, quando o balão desempenha uma pressão superior a 30 cmH2O diminui expressivamente o fluxo sanguíneo traqueal mesmo em períodos curtos de intubação, o que não acontece se a pressão for igual ou inferior a 20 cmH2O. Quando a pressão é superior a 30 cmH2O, existe relação diretamente proporcional ao grau de pressão com isquemia e lesão da mucosa traquea.

Outra complicação relacionada ao balonete tem sido descrita, com a presença de traqueomalácia adquirida como uma combinação de necrose secundária a pressões elevadas de cuff, erosão devido ao movimento do tubo, inflamação crônica, e infecção contribuindo para o desgaste e danos nas cartilagens traqueais.

A perda deste suporte cartilaginoso provoca enfraquecimento da parede traqueal, seguido por colapso e obstrução das vias aéreas durante a respiração. Algumas manifestações clínicas podem variar de dispneia leve, tosse crônica a eventos mais graves das vias aéreas, como estridor e comprometimento das vias aéreas.

Uma fístula traqueoesofágica de igual modo pode se desenvolver pela intubação orotraqueal prolongada, no qual o mecanismo de lesão é semelhante ao da traqueomalácia, na qual pressões elevadas de cuff podem incidir em necrose da mucosa e subsequente erosão da parede traqueoesofágica, podendo ainda levar a um trato fistuloso entre a parede posterior da traqueia e a parte anterior da parede do esôfago. Esta complicação é mais comumente identificada na UTI quando os pacientes ainda estão criticamente enfermos e dependentes de ventilação mecânica prolongada.

CONCLUSÃO

As complicações oriundas do processo de intubação orotraqueal são bastante observadas e em determinadas situações se apresentam de forma severa. Neste sentido, ações preventivas são efetuadas durante a intubação as quais asseguram a redução nas taxas de comprometimento das mucosas traqueais. Maior atenção e habilidade na inserção do tubo, seleção de seu tamanho, o posicionamento apropriado do paciente, e a monitorização permanente da pressão do cuff são ações simples que podem ajudar a impedir que tais complicações surjam.

Perante o conhecimento destas lesões, é relevante haver uma conscientização dos profissionais na UTI e um cuidado no manejo do suporte ventilatório bem como o seu desmame o mais precoce possível, já que a duração da intubação na maioria dos artigos analisados esteve diretamente associada a complicações laríngeas.

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