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Carboxiterapia no Tratamento da Alopecia

Carboxiterapia no Tratamento da Alopecia

Introdução

O cabelo é de importância fisiológica e psicológica. Ele protege contra os raios ultravioletas do sol e do trauma físico e serve a uma função biológica de sinalização. Além disso, o cabelo ao longo da história da humanidade teve e ainda possui um grande significado social por servir como um importante sinal de gênero, idade, grupo étnico, status social e religião (SANTOS et al., 2015; WOLFF et al., 2016).

O cabelo cresce em ciclos, durante os quais se move sequencialmente, a partir de uma fase para a outra. A anágena é a fase de crescimento, a catágena é a fase involutiva ou regressiva e a telógena é a fase de descanso ou repouso. Há também uma fase de eliminação, ou exógena, que é independente da anágena e telógena, na qual um dos vários pêlos de um único folículo é eliminado fisicamente. Normalmente, até 90% dos folículos pilosos estão na fase anágena, enquanto 10 a 14% estão no telógeno e 1 a 2% na catágena. O comprimento do ciclo do cabelo varia entre folículos em diferentes partes do corpo. Para as sobrancelhas, o ciclo é completado em cerca de 4 meses, enquanto o couro cabeludo leva de 3 a 4 anos para completar o ciclo. O comprimento físico do pelo depende da duração do ciclo capilar, razão pela qual as sobrancelhas são relativamente curtas e o pelo do couro cabeludo é frequentemente longo (SANTOS et al., 2015).

Na vida humana, o folículo piloso passa pelo ciclo do cabelo provavelmente numa média de 20 a 30 vezes. A perda de cabelo é um processo fisiológico e a perda diária não deve exceder 70 a 100 fios de cabelo, mas podem existir variações individuais. No entanto, um problema ocorre quando a perda de cabelo excede 100 fios por dia e dura mais do que algumas semanas. O quadro clínico das doenças do couro cabeludo é variado e o tipo de perda capilar depende de fatores que atuam na sua patogênese (URYSKIAK-CZUBATKA et al., 2014).

A perda de cabelo é um sintoma, não um diagnóstico. A patogênese das alopecias envolve uma gama de processos genéticos, endócrinos, imunológicos e inflamatórios, cada um dos quais exige sua própria forma de tratamento (WOLFF et al., 2016).

A alopecia é comumente considerada como um defeito aparentemente sem consequências significativas para a saúde. No entanto, muitos pacientes experimentam sentimentos de imagem distorcida e baixa autoestima e podem apresentar sintomas de ansiedade e depressão, afetando a qualidade de vida geral do paciente (NALLURI &
HARRIES, 2016; WOLFF et al., 2016; OWCZARCZYK-SACZONEK et al., 2018).

A alopecia ou perda de cabelo afeta a maioria da população em algum momento da vida e, cada vez mais, os pacientes estão buscando tratamento. Pode ser dividida em alopecia não cicatricial (refere-se à perda de cabelo devido a alterações no ciclo capilar, tamanho do folículo piloso, ruptura do cabelo ou uma combinação destes, com preservação do folículo piloso) e cicatricial (refere-se a formas de perda de cabelo em que os folículos pilosos são
destruídos devido a inflamação, ou raramente, malignidade) (SANTOS et al., 2015; EL SAKKA et al, 2016; PRATT et al., 2017).

As alopecias não cicatriciais são potencialmente reversíveis porque os epitélios foliculares permanecem intactos, o que possibilita a recuperação dos fios de cabelo. Já nas alopecias cicatriciais o folículo piloso encontra-se permanentemente destruído e resulta em perda de cabelo irreversível (SHAO et al, 2014; PRATT et al, 2017).

As alopecias cicatriciais são divididas em primárias e secundárias. As primárias são constituídas por um grupo de doenças inflamatórias que traz a perda permanente de cabelo. São divididas em grupo linfocitário (Lúpus eritematoso cutâneo crônico, Lúpus eritematoso discoide, Líquen plano pilar), grupo neutrofílico (Foliculite decalvante, Celulite dissecante) e grupo misto /inespecífico. Já as secundárias incluem condições inflamatórias e neoplásicas e traumas físicos que geralmente afetam principalmente a derme e causam destruição folicular indireta como queimaduras, produtos químicos, tração repetida no couro cabeludo, exposição à radiação, infecções virais, bacterianas ou fúngicas, tumores ou genodermatoses (QI et al, 2014; FANTI et al, 2018).

Entre as alopecias não cicatriciais, os dois tipos principais são a alopecia androgenética (AAG) e a alopecia areata (AA) (SANTOS et al., 2015). A AAG é caracterizada pela miniaturização folicular e uma perda de cabelo padronizada que ocorre devido a fatores genéticos e andrógenos sistêmicos. É a causa mais comum de perda de cabelo em ambos os sexos. A fisiopatologia da AAG não é completamente compreendida, mas andrógenos circulantes, aumento da atividade da 5α-redutase tipo II, receptores androgênicos e seus coativadores, bem como alguns mediadores parácrinos são responsabilizados pelo desenvolvimento de AAG em pessoas geneticamente suscetíveis (BILGIC et al., 2016; SALMAN et al., 2017; ZHANG et al., 2018).

A AA é outra alopecia comum não cicatricial. Além do couro cabeludo, a alopecia areata pode afetar o cabelo em qualquer área do corpo. Acredita-se que a patogênese seja um processo autoimune multifatorial de etiologia desconhecida. A apresentação clínica do AA ode ser bastante variada, com o grau de envolvimento variando de um pequeno, bem definido, circular, alopecia suave para perda total de cabelo (alopecia totalis) e perda total de cabelo e outros pelos do corpo (alopecia universalis) (VIDAL, 2015; GONUL et al., 2018).

O manejo da alopecia é frequentemente desafiador. O uso da carboxiterapia (tratamento baseado em injeções de dióxido de carbono – CO2) pode ser uma opção terapêutica para os casos de alopecias não cicatriciais. O diagnóstico correto da alopecia e o conhecimento da técnica, assim como seus mecanismos de ação e seus protocolos, podem
possibilitar o tratamento dessas alopecias e melhorar a qualidade de vida desses pacientes através da carboxiterapia (DOGHAIM et al., 2018).

A carboxiterapia é uma tecnologia polivalente e amplamente utilizada. O uso de injeções de CO2 suplementaram substancialmente e aumentaram a relevância prática da carboxiterapia como um método para o tratamento de muitas disfunções estéticas. Graças às suas propriedades fisiológicas, o CO2 possui atividades anti-hipóxica, antioxidante, vasodilatadora, anti-inflamatória, analgésica e espasmolítica, além disso, melhora a viscosidade do sangue, estimula a neoangiogênese e os processos regenerativos (AL TAWEEL et al., 2019).

Os múltiplos mecanismos de ação, a eficácia e vários modos de tratamento fazem a carboxiterapia uma tecnologia popular em todo o mundo em várias áreas, principalmente em cosmetologia, dermatologia, estética, cirurgia plástica e geral e outras áreas. A injeção intradérmica de CO2 tem muitas vantagens, especialmente por causa dos resultados
clinicamente favoráveis observados, seu baixo custo e segurança. Para empregar a técnica corretamente e alcançar resultados satisfatórios é necessário o entendimento da mesma e saber identificar os casos onde utilizá-la (AL TAWEEL et al., 2019). Este estudo tem como objetivo o entendimento da técnica da carboxiterapia no tratamento de alopecias não cicatriciais.

Materiais e Métodos

Para a criação desse estudo descritivo de revisão bibliográfica e documental, foram utilizados artigos de pesquisa e epidemiológicos disponibilizados na literatura brasileira e internacional. Foram utilizados artigos com no máximo 10 anos de publicação e priorizados artigos com no máximo cinco anos de publicação a fim de se utilizar o que há de mais recente na comunidade científica sobre o assunto. Foram excluídos artigos com mais de 10 anos de publicação. Estes artigos foram pesquisados nos bancos de dados do NCBI – Pub Med (National Center for Biotechnology Information) e também nos jornais de periódicos médicos mais importantes na área estética.

Resultados

Para empregar a técnica corretamente é necessário dominá-la e diagnosticar e diferenciar as alopecias tratáveis com a carboxiterapia que são a alopecia androgenética e alopecia areata. A alopecia androgenética geralmente tem como idade de início a terceira e a quarta década de vida, mas a queda de cabelo pode começar imediatamente após a puberdade e continuar progressivamente (TANAKA et al, 2018). É o tipo mais comum de calvície e é clinicamente caracterizada por perda de cabelo progressiva, sendo responsável por 95% de todos os casos de queda de cabelo. A maior prevalência é encontrada em caucasianos que afetam até 80% dos homens e 40% das mulheres (GARG & MANCHANDA, 2017; INCE et al, 2018).

A AAG apresenta padrão diferente em homens (Alopecia de Padrão Masculino – AAPM) e em mulheres (Alopecia de Padrão Feminino – AAPF) e pode ser diagnosticada por meio desse padrão (DAMAZIO & MAKINO 2017; KRABCOVÁ, 2017).

Na AAPM, os homens normalmente apresentam perda capilar bitemporal iniciada na linha capilar anterior, resultando no recuo da linha capilar, com subsequente perda de cabelo no vértice e região frontal, poupando a linha occipital. A AAPM pode ser classificada em sete estágios de gravidade de acordo com a escala de Norwood-Hamilton como observado na Figura 1 (DAMAZIO & MAKINO 2017; DUBSKÁ, 2017).

Figura 1: Classificação de Norwood-Hamilton para Alopecia Androgenética de Padrão Masculino.

Fonte: RAMOS & MIOT, 2015.

O couro cabeludo masculino possui uma combinação de folículos andrógeno-sensíveis (situados nas regiões frontal e vértice) e folículos andrógeno-independentes (nas regiões laterais e posterior) e é a distribuição destes receptores que justifica o padrão característico da queda capilar da AAPM (DAMAZIO & MAKINO 2017; DUBSKÁ, 2017).

Já as mulheres apresentam perda capilar de forma difusa ao longo da linha média do couro cabeludo com retenção da linha frontal. A AAPF pode ser classificada de acordo com a escala de Ludwig modificada por Sinclair e colaboradores como observado na Figura 2 (DAMAZIO & MAKINO 2017; DUBSKÁ, 2017).

Figura 2: Classificação de Ludwig para a Alopecia Androgenética de Padrão Feminino.

Fonte: RAMOS & MIOT, 2015.

A AAG é reversível nos estágios iniciais, mas pode se tornar irreversível após a progressão da doença, por isso é importante realizar um acompanhamento com pessoas que já possuem histórico familiar e um diagnóstico precoce (GONUL et al, 2018).

A alopecia areata é a segunda alopecia não cicatricial mais frequente, depois da alopecia padrão masculino e feminino. Afeta quase 2% da população geral em algum momento da vida. O início da alopecia areata pode estar em qualquer idade; entretanto, a maioria dos pacientes desenvolve a condição antes dos 40 anos de idade, com idade média de início entre 25 e 36 anos (PRATT et al, 2017).

A AA apresenta-se em manchas arredondadas de perda de cabelo lisas, bem demarcadas e sem atrofia mais comumente na região occipital e frontal, com ou sem envolvimento de outros locais como sobrancelhas, cílios e barba. Podem ser visíveis na área da alopecia pelos em ponto de exclamação que são mais grossos no ápice da haste do pelo e progressivamente finos em direção à base da haste do pelo. As unhas também são afetadas e apresentam alterações em cerca de 7 a 60% dos pacientes (BREZEZINSKA-WCISLO et al, 2014; LEPE & ZITO, 2019).

O funcionamento da carboxiterapia se dá pela punctura da agulha e pelo fato do gás dióxido de carbono ser uma espécie de “pacificador” bioquímico na oxigenação dos tecidos, resultando num processo inflamatório para cicatrizar e reconstituir o tecido lesado. Quando as células sanguíneas são expostas a altas concentrações de CO 2 (efeito de Bohr), a taxa de troca gasosa (CO 2 e O 2) aumenta (DAJNOWICZ et al., 2016; AL TAWEEL et al., 2019).

O efeito de Bohr é representado por um incremento na pressão parcial de CO 2 ou diminuição do pH como pode ser visto como um desvio para a direita do O 2 na curva de dissociação da hemoglobina. O CO 2 incita a vasodilatação cutânea local e, com isso, aumenta o fluxo sanguíneo regional incremental, o que, por sua vez, aumenta a disponibilidade de oxigênio na pele. A entrega transcutânea de CO 2 foi bem documentada e estudada. O CO 2 é solúvel em água, tornando-se um gás ideal para entrega transcutânea (DIAZ et al., 2017).

O organismo humano interpreta a carboxiterapia (hipercapnia local) como deficiência de oxigênio e responde a ela impulsionando não apenas o fluxo sanguíneo, mas também o fator de crescimento endotelial vascular que estimula a neoangiogênese e a longo prazo melhorando o suprimento sanguíneo e o trofismo tecidual (DAJNOWICZ et al., 2016; AL TAWEEL et al., 2019).

Seu efeito final disponibiliza uma maior quantidade de oxigênio para os tecidos (hiperoxigenação), através da vasodilatação local, aumento do fluxo vascular e aumento da pressão parcial de oxigênio, aumentando a vascularização do couro cabeludo e estimulando os bulbos dos folículos pilosos e aprimorando a nutrição de novos fios e dos já existentes (SILVA & SILVA, 2017; FREITAS & COHEN, 2018).

O protocolo de administração indica que na aplicação os parâmetros (fluxo de gás em ml/min, volume total em ml) devem ser selecionados e definidos individualmente dependendo da indicação do tratamento. É recomendado esperar alguns segundos até o fluxo total de gás ser obtido no aparelho. O ângulo de injeção é de grande importância. A injeção deve ser realizada de forma lenta, intradérmica, com agulha descartável estéril de 30G, e nos casos de
alopecia compreende aplicação superficial com o ângulo de 15° a 30° com profundidade ajustada a 2 mm. O volume de gás por ponto de injeção é de 2mL e a elevação do tecido do couro cabeludo é visível (ZELENKOVÁ, 2017; DOGHAIM et al, 2018).

Dependendo da experiência do terapeuta e da extensão das localidades a serem tratadas, uma sessão demora entre 20 e 40 minutos, volume total de dióxido de carbono aplicado é de 5 a 50 ml no couro cabeludo. É necessário evitar ou eliminar a aplicação em vasos porque pode causar hematomas (ZELENKOVÁ, 2017).

O número de aplicações é muito dependente da indicação, bem como da localidade tratada. É necessário fazer o paciente estar ciente do fato de que, após uma sessão, o efeito não é excelente quanto ele poderia esperar irrealmente. É necessário repetir a aplicação uma ou duas vezes por semana. Indicações dermatológicas geralmente requerem um número maior de sessões (ZELENKOVÁ, 2017; DOGHAIM et al, 2018).

Parece ser uma opção terapêutica promissora para AA e pode ser útil como terapia inicial da AAG segundo um estudo de Doghaim et al., mas mais do que 6 sessões são necessárias e sessões adjuvantes são recomendadas para a manutenção dos resultados. Na experiência da autora Zelenková, efeitos positivos foram observados em casos de alopecia após 15 a 30 sessões (ZELENKOVÁ, 2017; DOGHAIM et al, 2018).

Discussão

O uso terapêutico e médico do CO2 foi introduzido pela primeira vez na França para uso cutâneo em 1932, especificamente para o tratamento de doença vascular periférica. Na América do Sul e na Europa, a terapia com CO2 não só tem sido utilizada terapeuticamente, mas tem sido aplicada esteticamente para o tratamento de estrias, celulite, adiposidades e alopecia com resultados impressionantes (DIAZ et al., 2017).

Estudos demonstraram que a carboxiterapia melhora a elasticidade e a circulação da pele, estimula a reparação do colágeno, reduz a aparência de linhas finas e rugas e destrói depósitos de gordura localizados, aumentando o fluxo sanguíneo, a microcirculação e a oxigenação em tecidos isquêmicos, como explicado pelo efeito de Bohr. No entanto,
as injeções de CO 2 são invasivas e podem apresentar efeitos colaterais, incluindo dor, hematomas, inchaço e tendência à infecção (DIAZ et al., 2017; SILVA & SILVA, 2017; DOGHAIM et al., 2018).

Erazo e colaboradores descreveram um protocolo que consistia em sessões de carboxiterapia associadas a mesoterapia e ao tratamento com cosméticos de uso domiciliar. Neste protocolo foram realizadas duas técnicas nos planos superficial e profundo. No plano superficial, a aplicação é feita da região posterior à anterior da cabeça, e seu intervalo depende do tipo e grau da alopecia, podendo ser semanal, quinzenal ou mensal. No plano profundo, a
aplicação é executada em dois planos do couro cabeludo, um no anterior e o outro no posterior da linha mediana sendo realizado uma vez a cada três meses a fim de realizar um profundo descolamento da pele. Segundo os autores, essa técnica permite o aumento da vascularização da região tratada, facilita a penetração de ativos e estimula os bulbos capilares. Os resultados mostram aumento do crescimento capilar após a quarta ou quinta sessão, além
de fortalecer os fios de cabelo (ERAZO et al., 2010; SILVA & SILVA, 2017).

King e King avaliaram a carboxiterapia em um estudo de caso envolvendo um paciente com AA numa área localizada. O paciente recebeu quatro sessões de carboxiterapia em bases semanais sem qualquer outro tratamento, e relataram recrescimento do cabelo após 3 semanas. Também estudaram o efeito da carboxiterapia na alopecia androgenética e alopecia universalis. Cinco sessões de carboxiterapia foram realizados em quatro pessoas em
intervalos de 1 a 3 semanas. De acordo com os autores, no caso de alopecia androgenética, o crescimento do cabelo foi observado nos locais de desbaste após a carboxiterapia. O recrescimento do cabelo também foi encontrado em pacientes com alopecia universalis. Para os autores esses efeitos resultam da estimulação da neoangiogênese e neocolagênese por células-tronco e vários fatores de crescimento, principalmente fator de crescimento endotelial
que pode influenciar o crescimento e desenvolvimento de folículos pilosos. Os autores sugeriram que pelo menos seis sessões devem ser realizadas em intervalos de 1 a 3 semanas. Estes resultados são muito promissores e encorajadores para realizar mais estudos (KING & KING, 2014; KOLODZIEJCZAK et al., 2018).

Em um outro estudo de caso, Hanzel avaliou o tratamento com a carboxiterapia em uma paciente com alopecia androgenética de padrão feminino. Foram realizadas 20 sessões divididas em uma sessão por semana com registro fotográfico do pré e pós-tratamento. Ao final das sessões, a paciente relatou a diminuição da seborreia no couro cabeludo e da queda capilar, além de estar satisfeita com os resultados (HANZEL, 2018).

Em um estudo recente, Doghaim e colaboradores randomizaram 40 pacientes com alopecia areata e 40 pacientes com alopecia androgenética para receber carboxiterapia e placebo. Os participantes do estudo foram acompanhados mensalmente por três meses. Os pesquisadores descobriram que os pacientes com alopecia areata mostraram melhora clínica significativa na pontuação da gravidade da alopecia, bem como melhora dermatoscópica após a terapia com carboxiterapia. Especificamente, houve uma redução significativa nos fios distróficos e afunilados, além do surgimento significativo de fios novos. Pacientes com alopecia androgenética mostraram melhora clínica e dermatoscópica significativa após a carboxiterapia, além de aumentos significativos na densidade do cabelo, conforme medido pela dermatoscopia digital. Durante o período de acompanhamento, houve regressão dos resultados, mas as medidas ainda foram significativamente melhores do que antes do tratamento (DOGHAIM et al, 2018).

Neste estudo de Doghaim e colaboradores ainda foi observada a eficácia clínica da carboxiterapia explicada pelo local de injeção (o gás CO2 injetado cria um estado relativo de hipercapnia que é rapidamente compensado vasodilatação aumentando o fluxo sanguíneo); a promoção do efeito Bohr (que resulta em uma mudança no curva de dissociação de oxigênio e uma maior liberação de oxigênio da hemoglobina no nível celular); além da observação do aumento dos níveis endoteliais de células progenitoras e vários fatores de crescimento, incluindo fatores de crescimento endotelial (VEGF-A, B, C e D) que são importantes na regulação da proliferação de células endoteliais vasculares através de receptores específicos que levam à neoangiogênese. Foi observado ainda que o VEGF não só poderia ser responsável pela formação de novos capilares, mas também pela manutenção de uma troca transendotelial adequada e estímulos entre os queratinócitos do folículo piloso e o plexo capilar, representando assim um mecanismo regulador adicional na estimulação do crescimento capilar (KOUTNÁ, 2011; DOGHAIM et al., 2018).

Existem recomendações básicas relacionadas ao número e a frequência das sessões de tratamento, mas segundo Zelenková cada paciente precisa uma abordagem e acompanhamento individual (ZELENKOVÁ, 2019). Há uma falta de estudos acerca da técnica que poderiam caracterizar mais completamente o potencial clínico completo da carboxiterapia e seu mecanismo de ação. Por mais que seja uma técnica antiga, bem compreendida e amplamente utilizada, há uma falta de evidências científicas sobre as modificações histológicas que ocorrem com a injeção intradérmica de CO2. Embora a carboxiterapia tenha bases científicas teóricas para apoiar seu uso na restauração capilar, as evidências clínicas ainda são fracas (DOGHAIM et al., 2018; AL TAWEEL et al., 2019).

Portanto, estudos adicionais em população em maior escala e estudos comparativos em monoterapia e de combinações com outras modalidades terapêuticas são recomendados. Faltam artigos experimentais na literatura com grandes públicos e acompanhamento durante e após o tratamento com a carboxiterapia (AL TAWEEL et al., 2019).

Conclusão

A carboxiterapia consiste em uma técnica onde o gás dióxido de carbono é injetado na região a ser tratada. Na alopecia, o procedimento deve ser utilizado somente nos casos de alopecias não cicatriciais, na qual os folículos encontram-se preservados e podem ser recuperados. Para ajudar no diagnóstico desses casos em que a técnica pode ser empregada, as características clínicas devem ser observadas. Nestes casos são realizadas injeções intradérmicas superficiais de até 2 mL por ponto num ângulo de 15° a 30°, sendo o número de sessões variáveis já que cada paciente precisa de abordagem e acompanhamento individual. Apesar de poucos estudos envolvendo o tratamento e o pós-tratamento de grandes populações, a carboxiterapia é opção terapêutica promissora para alopecia areata e pode ser útil como terapia inicial da alopecia androgenética porque leva a hiperoxigenação tecidual, aumentando a vascularização do couro cabeludo e estimulando os bulbos dos folículos pilosos, fornecendo aporte nutricional ao crescimento de novos fios de cabelo e aos já existentes.

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Artigo Publicado em:  15/09/2021



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