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Benefícios do Posicionamento Prona na UTI Neonatal

Benefícios do Posicionamento Prona na UTI Neonatal

INTRODUÇÃO

O posicionamento dos recém-nascidos dentro da UTI neonatal poderá influenciar em seus parâmetros de ventilação e perfusão pulmonar, sendo que, dependendo da posição que o bebê se encontra, poderá haver uma melhora ou piora da mecânica ventilatória. A posição do bebê pode afetar sua excursão diafragmática. Por isso, o posicionamento ideal é fundamental para diminuir as consequências das desvantagens mecânicas do sistema respiratório do recém-nascido.

A primeira afirmação de que a posição prona poderia produzir efeitos benéficos surgiu em 1974, quando Bryan sugeriu que pacientes anestesiados e paralisados, posicionados em prona, poderiam exibir melhor expansão das regiões dorsais do pulmão com consequente melhoria da oxigenação.(1) Em 1976, Piehl e Brown mostraram, em estudo retrospectivo, que a posição prona tinha aumentado a oxigenação em cinco pacientes com SDRA sem que apresentasse efeitos deletérios.(2) Um ano depois, Douglas et al., em estudo prospectivo, confirmaram os achados de Piehl e Brown, com melhora da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2 ) em todos os seis pacientes estudados, incluindo um deles, que permaneceu em respiração espontânea, permitindo a redução da fração inspirada de oxigênio e do nível de pressão positiva expiratória final (PEEP).(3)

A postura prona tem sido relacionada à maior oxigenação em função do aumento significativo da movimentação da caixa torácica nessa posição (4) e do melhor sincronismo entre tórax e abdome pelo fato de a incursão e a porcentagem do encurtamento diafragmático serem mais elevadas na postura prona em relação à supina (5). Alguns estudos apontam o aumento do volume corrente como responsável pela maior oxigenação em prono (6,7), assim como o aumento da capacidade residual funcional (8), da relação ventilação-perfusão (9,10) e do recrutamento alveolar (11) nessa posição.

A postura prona também está relacionada à melhora no padrão do sono (12,13), menor variação na frequência cardíaca (12,13), menor frequência de apneia central e mista (14,15), menor frequência de bradicardia e episódios de queda de saturação durante os períodos de apneia (14), além de se relacionar à frequência respiratória (FR) mais alta (16).

O efeito fisiológico mais importante da posição prona é a melhora da oxigenação, que ocorre em cerca de 70% a 80% dos pacientes com SDRA . Essa melhora da oxigenação pode ser atribuída a vários mecanismos que podem ocorrer isolados ou associados. Dentre eles, estão a diminuição dos fatores que contribuem para o colabamento alveolar, a redistribuição da ventilação alveolar e a redistribuição da perfusão. Diminuição dos efeitos de compressão que favorecem o colabamento alveolar (atelectasia). Qualquer que seja o posicionamento de um indivíduo, a expansão alveolar é sempre dependente da pressão transpulmonar, que é a diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural. Independentemente de o pulmão apresentar ou não lesão, a pressão pleural é sempre maior nas regiões dependentes do pulmão (menos negativa), de modo que a expansão alveolar é menor nesta região. Entretanto, na presença de edema pulmonar, a pressão pleural torna-se ainda mais positiva na porção dependente, o que agrava a diferença de pressões transpulmonares entre as regiões dependentes e não dependentes. Já em posição prona, fica repousado sobre a superfície do leito, diminuindo o desvio do diafragma.

Para minimizar algumas complicações, é importante, antes do procedimento, verificar se o tubo endotraqueal está posicionado 2 cm acima da carina e fixado de forma segura; parar a alimentação enteral e constatar a presença de resíduos alimentares; assegurar-se de que todos os acessos e cateteres estão desconectados; e durante o posicionamento em prona, mudar a posição da cabeça a cada duas a quatro horas.

OBJETIVOS

A presente revisão tem por objetivo trazer à luz dos profissionais de saúde, relatar a importância do correto posicionamento do recém-nato e sua influência no desenvolvimento motor e cognitivo. Elucidar questões essenciais sobre as diferentes posturas e sua importância para o desenvolvimento da criança. Destacar as seguintes posturas: supino, prono e lateral, trazendo para o leitor suas características funcionais e suas vantagens e desvantagens no âmbito motor e respiratório, buscando os benefícios do posicionamento prona na UTI Neonatal, com respostas fisiológicas e comportamentais para os RNs.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada uma busca sistemática da literatura através de artigos publicados, em revistas e jornais de pneumologia, utilizando as palavras chave: Benefícios da posição de prona, RN e UTI Neonatal. Os critérios de inclusão foram artigos de revisão, artigos originais e experimentais realizados com recém-nascidos sob cuidados intensivos. Foram observados nestes artigos as formas de posicionamento, suas vantagens e desvantagens.

DISCUSSÃO

Há alguns anos, identificou-se que a simples mudança de decúbito em pacientes acamados colabora na redução de infecções respiratórias (23, 24). A posição prona tem sido apontada como uma alternativa adicional dentre os recursos para melhora da oxigenação em pacientes vítimas de hipoxemia grave e submetidos à ventilação mecânica (23).

A hipoxemia é definida como a baixa concentração de oxigênio no sangue. Clinicamente, é diagnosticada pela gasometria sendo a PaO2 < 90 mmhg . No tratamento da hipoxemia durante a ventilação mecânica é bastante comum que se utilizem parâmetros exagerados no respirador, provocando com isso lesões secundárias. A ventilação Mecânica é uma assistência ventilatória com movimentos de gases dos pulmões por uma fonte externa, conectada diretamente ao paciente, sendo assim, é indicado para melhorar a hipoxemia, diminuindo o trabalho respiratório e reduzindo o trabalho do miocárdio. A utilização de recursos adicionais em pacientes com hipoxemia e submetidos à ventilação mecânica, visando a melhora na oxigenação, constitui, atualmente, um dos maiores desafios da terapia intensiva.

O Posicionamento corporal na fisioterapia respiratória busca favorecer resultados mais eficazes no tratamento de neonatos com disfunções pulmonares.

A posição supina é frequentemente a mais utilizada em RN com permanência hospitalar por facilitar a manipulação dos mesmos, entretanto, esse posicionamento interfere na mecânica respiratória. No tratamento da hipoxemia nos Prematuros de baixo peso em ventilação mecânica geralmente são utilizados parâmetros exagerados no respirador, provocando com isso lesões secundárias no pulmão.

Em Prematuros de baixo peso sob ventilação mecânica controlada, a ventilação dirige-se principalmente para as zonas superiores, sendo melhor a oxigenação quando o pulmão doente é posicionado inferiormente. O uso da Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) produz um desvio do fluxo sanguíneo ao pulmão doente, piorando o equilíbrio ventilação perfusão V/Q. Isto ocorre pela hiperdistensão alveolar que comprime os capilares e aumenta a resistência vascular no pulmão normal. O dano pulmonar causado pela Ventilação mecânica está relacionado a abertura (distensão) e fechamento (colapso) alveolar (27). Por consequência disto, atualmente está sendo utilizada uma manobra alternativa de recrutamento pulmonar sem a necessidade de altos parâmetros do respirador que é a posição prona. A maioria dos RN tolera a posição prona sem complicações, são poucos os paraefeitos relacionados à mudança de decúbito, mas comumente, é visto o edema subcutâneo córnea, extubação acidental, perda de acesso vascular e taquicardia supraventricular.

Em posição prona, o diafragma sofre um deslocamento cefálico pelo conteúdo abdominal, o que favorece o seu movimento contra elevada pressão intra-abdominal. (28).
Estudos têm mostrado que se adotando a posição prona em RN, levando em conta a alteração fisiopatológica e a área pulmonar afetada, pode-se prevenir a hipoxemia e melhorar a oxigenação. Isto porque a posição corporal influi na distribuição da ventilação, da perfusão V/Q, no tamanho dos alvéolos, na mecânica respiratória e na oxigenação arterial (somente em RN com alteração pulmonar). A partir disso, os efeitos do posicionamento corporal, associados as técnicas tradicionais de fisioterapia respiratória, podem beneficiar a função pulmonar e proporcionar uma melhora no resultado terapêutico em determinadas situações ou afecções pulmonares (26).

A utilização da posição prona nesses prematuros submetidos à ventilação mecânica visa a melhoria na oferta de oxigênio, possibilita a redução dos parâmetros levando assim a prevenção de possíveis complicações pulmonares e sucesso do mesmo. Considerada como uma manobra alternativa de recrutamento pulmonar sem a necessidade de altos parâmetros do respirador, observa-se uma melhora na relação ventilação-perfusão (V/Q), ocasionada pela reabertura de áreas não ventiladas previamente (26).

Os efeitos do posicionamento em prono em Prematuros de baixo peso com hipoxemia submetidos a ventilação mecânica têm sido investigados em diversas circunstâncias do período neonatal. Entretanto, existem alguns benefícios da posição prona na mecânica pulmonar, como maior volume corrente, menor função diafragmática, menor incoordenação toracoabdominal, decréscimo do Co² expirado e melhora da complacência (25).

As recomendações específicas para a posição prona são: a utilização de coxins em forma de rolos para elevar o tórax e facilitar a dinâmica diafragmática, a manutenção da cabeça lateralizada e alinhada com o tronco (realizar mudanças frequentes da lateralização da cabeça), posicionar os membros superiores e inferiores em flexão (evitar abdução e rotação externa), mantendo as mãos próximas à face do RN (linha média – facilitar o acesso mão-boca).

Além das técnicas já conhecidas da fisioterapia respiratória, : tapotagem, percussão, vibração, bag-squeezing,entre outros (17), o posicionamento corporal de neonatos com tempo de permanência hospitalar elevado também faz parte do tratamento da fisioterapia respiratória convencional e oferece resultados bastante eficazes (18), não só no que diz respeito à drenagem postural, que é o posicionamento do paciente em diversos decúbitos que, mediante a ajuda da gravidade facilitam a drenagem de secreções pulmonares dos brônquios para a traqueia de onde a secreção poderá ser aspirada (17), mas também porque o posicionamento dos recém-nascidos dentro da UTI neonatal poderá influenciar em seus parâmetros de ventilação e perfusão pulmonar, sendo que, dependendo da posição que o bebê se encontra, poderá haver uma melhora ou piora da mecânica ventilatória. A posição do bebê pode afetar sua excursão diafragmática. Por isso o posicionamento ideal é fundamental para diminuir as consequências das desvantagens mecânicas do sistema respiratória do recém-nascido (18).

Principais efeitos adversos relacionados à posição prona: edema facial, obstrução de vias aéreas, lesões cutâneas, dificuldades com alimentação enteral, queda de saturação transitória, hipotensão, arritmias, perda de acessos venosos e sondas, perda de drenos e cateteres de diálise, extubação acidental, atelectasia apical devido mal posicionamento da cânula traqueal, aumento da necessidade de sedação são baixas, talvez devido ao trabalho dos enfermeiros e fisioterapeutas nos cuidados com o manejo dos pacientes nesta posição.

Contraindicações: A posição prona é contraindicada em casos de queimadura ou ferimentos na face ou região ventral do corpo, instabilidade da coluna vertebral, hipertensão intracraniana, arritmias graves ou hipotensão severa e, apesar da não contraindicação, deve-se avaliar quanto à presença de cateteres de diálise e drenos torácicos. (19)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar da importância, ainda são raros os artigos relacionados ao assunto e, ainda com resultados bastante conflitantes em relação aos benefícios e as contraindicações de cada posicionamento.

Analisando todos os artigos, verificou-se um consenso entre os autores de que a posição prona, quando testada sendo comparada a outras posições, traz mais benefícios, no que diz respeito as variáveis respiratórias. Considerando a dificuldade para encontrar artigos, que abordassem o assunto com dados clínicos de pesquisas experimentais e/ou obtidas por estudos com intervenção fisioterapêutica direta, um resultado esperado, levando em consideração as dificuldades de se intervir no que diz respeito a estes pacientes, por conta do cuidado extremo, o risco de infecção, a autorização dos familiares e também liberação da própria instituição, tendo em vista que a UTI neonatal é um local restrito e de difícil acesso. Por este motivo, recomenda-se maiores publicações, no que diz respeito a trabalhos experimentais, os diferentes posicionamentos terapêuticos são indicados em pacientes com piora na função pulmonar em diversas patologias como: edema pulmonar, alteração no surfactante, colapso alveolar, hipoxemia persistente, insuficiência respiratória aguda e cardiomegalia.

Na SDRA, o posicionamento terapêutico de maior indicação é a posição prona (20, 21), com o intuito diminuir a lesão pulmonar induzida pela Ventilação Mecânica, através da melhora na oxigenação e na complacência (22). Por esse motivo há uma necessidade de se verificar os resultados de pesquisas já realizadas para então tentar se chegar a um consenso.

CONCLUSÃO

Uma intervenção simples como o posicionamento adequado pode influenciar no desenvolvimento neurossensorial e motor, proporcionar conforto e incrementar a função respiratória de um recém-nascido. Os prematuros, em especial, apresentam um quadro de hipotonia global que, associado à manutenção em uma mesma posição por tempo prolongado com a ação da gravidade, contribui para anormalidades posturais, maior incidência de apneias e/ou bradicardia que podem cursar com quedas de saturação de oxigênio. É indiscutível o aumento significativo do número de internações nos últimos anos no que diz respeito ao tratamento de prematuros nas UTINs. Isso se deve sobretudo aos avanços da Medicina, em suas especializações e das equipes multidisciplinares de intervenção, que têm contribuído para o aumento da sobrevivência destes bebês. Em nosso estudo, demonstramos que a posição prona é um procedimento simples e não invasivo que, quando aplicado em RNs prematuros de baixo peso com hipoxemia, em ventilação mecânica, promove melhora na oxigenação nos primeiros 30 minutos em maioria dos RNs, sem aumentar os ricos e custos. Não registramos efeitos adversos atribuídos à mudança de posição. Utilizamos como medida principal de desfecho o impacto da oxigenação dos RNs após realizarmos mudança de decúbito, durante a ventilação mecânica.

Considerando que o posicionamento prono pode ser uma boa opção para o tratamento da hipoxemia. Novos estudos devem avaliar a eficácia e segurança desse posicionamento em prematuros, pois mesmo com os dados atuais disponíveis, esta manobra é pouco utilizada por receio e, por ser de difícil acesso para alguns profissionais.

REFERÊNCIAS

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