Benefícios da Ventilação Não Invasiva em Pacientes com Insuficiência Respiratória Hipoxêmica para Evitar a Intubação
INTRODUÇÃO
A insuficiência respiratória (IR) pode ser definida como a condição clínica na qual o sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) dentro dos limites da normalidade, para determinada demanda metabólica. Foram estabelecidos, para sua caracterização, pontos de corte na gasometria arterial, como se segue 1,2,26:
• PaO2 < 60 mmHg
• PaCO2 > 50 mmHg.
A IR pode ser classificada quanto à velocidade de instalação, em aguda e crônica. Na IR aguda, a rápida deterioração da função respiratória leva ao surgimento de manifestações clínicas mais intensas, e as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, alcalose ou acidose respiratória, são comuns. Quando as alterações das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva ao longo de meses ou anos, estaremos diante de casos de IR crônica.
Nessas situações, as manifestações clínicas podem ser mais sutis e as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, ausentes. Vale salientar que quadros de IR aguda podem instalar-se tanto em indivíduos previamente sadios como, também, sobrepor-se à IR crônica, em pacientes com processos de longa data. Nessa última situação, o uso do termo IR crônica, agudizada é aceitável¹.
Com base no mecanismo fisiopatológico, a IR pode ser classificada em Tipo I, II ou mista. A tipo I, que é a questão do nosso trabalho é caracterizada pela incapacidade do sistema respiratório de manter o oxigênio em níveis acima de 60 mmHg. A Insuficiência respiratória hipoxêmica pode ser causada por várias doenças, com características fisiopatológicas e curso clínico, distintos ¹. Na IR tipo I, também chamada de alveolocapilar, os distúrbios fisiopatológicos levam à instalação de hipoxemia, mas a ventilação está mantida. Caracteriza- se, portanto, pela presença de quedas da PaO2 com valores normais ou reduzidos da PaCO2. Nesses casos observa-se elevação do gradiente alveoloarterial de oxigênio devido a distúrbios da relação V/Q.1.
Tabela 1- causas de insuficiência respiratória aguda ²6
| Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica | Insuficiência respiratória aguda hipercápnica |
| – Lesão pulmonar aguda/ SDRA – Pneumonia – Tromboembolismo pulmonar – Atelectasia – Edema Pulmonar – Contusão pulmonar – Doença de colágeno (Les, Síndrome de Good Pasteur) |
– Doença Pulmonar (DPOC, Asma, EPID). – Drogas opióides, ansiolíticos) – Neuromuscular (Síndrome de Guillain- Barré, miastenia gravis, lesão do nervo frênico) – Metabólicas (hipofosfatemia, hipomagnesemia) – Músculo esqueléticas – Síndrome da obesidadehipoventilação – Debilidade muscular pós ventilação mecânica prolongada |
Pacientes com IR, habitualmente, queixam-se de dispneia, e os sinais clínicos são sinais de dificuldade respiratória e taquipnéia (FR>30 irpm)26. Uma indicação rápida das condições das trocas gasosas é dada pela oximetria de pulso. Uma SaO2 inferior a 90% é fortemente indicativa do diagnóstico. Entretanto, inúmeros fatores podem influenciar a leitura desses equipamentos, gerando leituras errôneas, entre elas, a presença de choque circulatório, má perfusão tecidual, cor da pele, etc. Além disso, a oximetria de pulso não fornece medidas relativas aos níveis de gás carbônico. Dessa forma, a colheita de uma gasometria arterial é obrigatória, 1,26.
A Ventilação não invasiva (VNI), é a entrega de ventilação por pressão positiva ao paciente por uma interface que pode ser oronasal, nasal ou máscara facial total ou capacete. Os tipos comuns de VNI são de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e pressão positiva nas vias aéreas de dois níveis (BIPAP). Administrando a VNI, ela mantém a via aérea intacta e, portanto, retêm mecanismos de defesa da mesma, evitando complicações da intubação como pneumonia aspirativa, e doenças associadas ao ventilador5,6. Alguns estudos, apesar de considerarem casuísticas heterogêneas, mostram benefícios do uso da VNI em reduzir a necessidade de intubação, complicações associadas à ventilação mecânica invasiva e mesmo mortalidade quando comparada com tratamento convencional,
ou mesmo com a ventilação mecânica invasiva, para cuidado de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica 6.
A hipoxemia pode ser explicada, fundamentalmente, por três mecanismos, a saber, shunt, desigualdade da relação ventilação-perfusão (V/Q) e diminuição da difusão de oxigênio. Essas alterações fisiopatológicas são observadas nas lesões inflamatórias, pneumônicas, SARA e edema pulmonar de qualquer etiologia, até mesmo cardiogênico. São, também, provocadas e/ou agravadas por fatores que aumentam a resistência das vias aéreas e diminuem a complacência 2,3,9,12. O uso de CPAP nasofacial com máscara melhora a pressão de fluxo inspiratório devido à elevação da pressão de nasofaringe, e o PEEP aumenta a capacidade residual funcional por meio da reexpansão de alvéolos colapsados e hipoinsuflados, melhorando a ventilação em áreas de baixo V/Q. Isto leva à diminuição da
hipoxemia por redução do shunt e do efeito shunt. O aumento da capacidade residual funcional eleva a complacência e, portanto, diminui o trabalho respiratório1-3,5,12
Este artigo destina-se a ser uma atualização concisa sobre a utilização de VNI em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, apresentando as vantagens, para evitar a intubação.
METODOLOGIA
Trata-se de revisão de literatura. A elaboração foi baseada em artigos científicos sobre a importância da ventilação não invasiva na IR hipoxêmica para evitar a intubação do paciente. A estratégia de busca foi elaborada por meio do emprego de termos padronizados indexados e outros termos livres pertinentes ao tema. Foram consultadas as bases
BIREME, SCIELO e PUBMED, nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola. Além da busca em base de dados, também foram realizadas buscas manuais e foi utilizada a estratégia PICO:
- População: Pacientes adultos acometidos por Insuficiência Respiratória Hipoxêmica (tipo 1).
- Intervenção: Utilização da Ventilação não invasiva (VNI) para evitar a intubação endotraqueal.
- Comparador: intubação endotraqueal
- Desfecho: evitar complicações da intubação
Os critérios de inclusão foram artigos que estivessem dentro dos anos de abrangência do estudo (1997-2019), e com o assunto dentro do contexto do estudo. Os critérios de exclusão foram estudos de revisão que não abrangessem o tema nem o período de busca. As referências foram exportadas para um gerenciador de referência (Mendeley).
Foram encontrados 45 artigos relacionados ao tema, após critério de inclusão e exclusão permaneceram 31 artigos enquadrados no proposto, datando de 1997 até os dias atuais, em língua portuguesa, espanhola e inglesa, dentre estes, 11 foram evidenciados na tabela 1 de resultados.
A pesquisa foi baseada no tema benefícios da ventilação não invasiva em pacientes com insuficiência respiratória, aplicação de ventilação não invasiva como estratégia de prevenir intubação orotraqueal e comorbidades na injúria pulmonar.
RESULTADOS
Tabela 1:
| AUTOR, ANO |
AMOSTRA | PROCEDIMENTO | INTERVENÇÃO | RESULTADO |
| M.A. Scarpinell a-Bueno, C.M. Llarges, A.M. Isola, M.A. Holanda, R.T. Rocha, J.E. Afonso. 1997. |
Foram estudados 11 pacientes com idade média de 41,3 anos em insuficiência respiratória aguda internados na Unidade Respiratória do Hospital São Paulo — Escola Paulista de Medicina. |
À admissão, era colhida gasometria arterial em ar ambiente e monitorizava-se freqüência respiratória (f), freqüência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA). |
Os mesmos parâmetros eram avaliados após oxigenoterapia via máscara facial aberta e com máscara facial de CPAP usando PEEP de 5cm H2O |
Com o uso de CPAP através de máscara nasofacial, houve melhora significativa dos níveis de PaO2 e diminuição da freqüência respiratória (p |
| Holanda M, Oliveira C, Rocha E, Moara Bandeira R, Aguiar I, Leal W, Karina A, Cinha M, Silva A. 2001. |
Estudo aberto e prospectivo analisando 60 episódios de uso de VNI em 53 pacientes em insuficiência respiratória |
No ventilador BilevelÒ a VNI era iniciada com IPAP (pressão inspiratória positiva em via aérea) de 5 a 7cmH2O e EPAP (pressão expiratória positiva em via aérea) de 3cmH2O com O2 ofertado por fluxo externo suficiente para manter a SpO2 > 92% |
A VNI foi implementada pela equipe de fisioterapia, enfermagem e médica, sendo utilizados quatro diferentes ventiladores, conforme a disponibilidade no momento da inclusão do paciente. |
Em 37 episódios (62%) obteve-se sucesso sem intubação (grupo Sucesso, GS), enquanto em 23 ocasiões (38%) os pacientes foram intubados (grupo Falha, GF) |
| Assimo M, el at. 2019 |
Foi realizado um estudo prospectivo e randomizado de ventilação não invasiva com pressão positiva em comparação com intubação endotraqueal com ventilação mecânica convencional em 64 pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica que necessitaram de ventilação mecânica. |
O grupo de ventilação convencional foram submetidos à intubação com tubos endotraqueais (7,5ª8,5 mm) com cuff . A configuração inicial do ventilador estava no modo de controlado, com um VC= 10 ml/ Kg e uma FR= 14 a 18 respirações por minuto, uma PEEP= 5 cm H2O e uma FiO2 de 0,8. A PEEP foi aumentada em incrementos de 2 a 3 cm de água até 10 cm de água, até que a necessidade de FiO2 fosse 0,6 ou menos. Para o grupo de ventilação não invasiva, o ventilador foi conectado com tubo convencional a uma máscara facial transparente com uma vedação de almofada macia inflável e um espaçador de espuma descartável para reduzir o espaço morto (Gibeck, Upplands, Suécia). A máscara foi fixada com tiras na cabeça para evitar um ajuste excessivamente apertado, e a cabeceira da cama foi mantida elevada em um ângulo de 45 graus. Na maioria dos casos, uma lâmina de hidrocolóide foi aplicada sobre a ponte nasal. Para pacientes com sonda nasogástrica, um conector de vedação na cúpula da máscara foi usado para minimizar o vazamento de ar. Depois que a máscara foi fixada, o suporte de pressão foi aumentado para atingir um volume corrente expirado de 8 a 10 ml /Kg. Uma taxa respiratória de menos de 25 Irpm, o desaparecimento da atividade do músculo acessório (conforme avaliado por palpação do músculo esterno-cleidomastóideo), e conforto do paciente. A PEEP nas vias aéreas foi aumentada em 2 a 3 cm H2O repetidamente, até 10 cm de água, até que a necessidade de FiO2 fosse 0,6 ou menos |
Na primeira hora de ventilação, 20 de 32 pacientes (62 por cento) no grupo de ventilação não invasiva e 15 de 32 (47 por cento) no grupo de ventilação convencional tiveram uma razão melhorada da pressão parcial de oxigênio arterial para a fração de oxigênio inspirado (PaO2: FiO2) (P = 0,21). Subseqüente mente, dez pacientes no grupo de ventilação não invasiva necessitaram de intubação endotraqueal. |
Em pacientes com insuficiência respiratória aguda, a ventilação não invasiva foi tão eficaz quanto a ventilação convencional na melhora da troca gasosa e foi associada a menos complicações graves e menor permanência na unidade de terapia intensiva. |
| Rathi N, Haque S, Nates R et al. 2017. |
Descreveu as características e resultados de pacientes com câncer em estado crítico que receberam ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) vs ventilação mecânica invasiva como terapia de primeira linha para insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. |
Um estudo de coorte retrospectivo de pacientes adultos consecutivos com câncer em unidades de terapia intensiva (UTI) que receberam ventilação mecânica invasiva convencional ou NIPPV como terapia de primeira linha para insuficiência respiratória hipoxêmica. |
Dos 1.614 pacientes incluídos, o grupo de falha NIPPV teve o maior tempo de internação hospitalar, tempo de permanência na UTI, mortalidade na UTI (71,3%) e mortalidade hospitalar (79,5%) em comparação com os outros 2 grupos (P <. 0001). As variáveis independentemente associadas à falha de NIPPV incluíram idade mais jovem (odds ratio [OR], 0,99; intervalo de confiança de 95% [CI], 0,98-0,99; P = 0,031), raça não branca (OR, 1,61; IC 95%, 1,14-2,26; P = 0,006), presença de uma malignidade hematológica (OR, 1,87; IC de 95%, 1,33-2,64; P = 0,0003), e um escore de avaliação de falha de órgão sequencial mais alto (OR, 1,12; IC de 95% , 1,08-1,17; P <0,0001). Não houve diferença na mortalidade ao comparar a intubação precoce com a intubação tardia (menor ou maior que 24 ou 48 horas) para o grupo de falha de NIPPV. |
A falha da ventilação com pressão positiva não invasiva é um fator de risco independente para mortalidade na UTI, mas os pacientes com NIPPV que evitaram a intubação tiveram os melhores resultados em comparação com os outros grupos. A intubação precoce vs tardia não teve um impacto significativo nos resultados. |
| Ferrer M, Esquinas A, Leon M et al. 2003 |
A sucesso da capacidade não invasiva (VNI) para evitar a intubação e melhorar as áreas foi avaliada em 105 pacientes com insuficiência respiratória aguda grave hipoxêmico |
Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente dentro de 24 horas de preenchimento dos critérios de inclusão para receber VNI (n 51) ou terapia de oxigênio de alta concentração (n 54). Uma de inclusão para receber VNI (n 51) ou terapia de oxigênio de alta concentração (n 54). Uma de inclusão para receber VNI (n 51) ou terapia de oxigênio de alta concentração (n 54). Uma variável de ponto final principal para diminuição da taxa de intubação. |
A terapia de oxigénio, NIV diminuiu a necessidade de intubação (13, 25% vs 28, 52%, p 0,010), um aumento de choque diminuiu a necessidade de intubação (13, 25% vs 28. Uma melhoria da hipoxemia arterial e taquipneia foi maior no grupo de normas não invasivas com o tempo. |
Uma análise multivariada revelou NIV para ser associada de forma independente com a diminuição do risco de intubação (odds ratio, 0,20; p 0,003) e 90 dias de independente com a diminuição do risco de intubação (odds ratio, 0,20; p 0,003) e 90 dias de mortalidade (razão de probabilidade, 0,39; p 0,017. O uso de normas não invasivas impedido intubação, reduziu a incidência de choque séptico, e aumento das qualidades destes doentes em comparação com terapia de oxigênio de alta concentração. |
DISCUSSÃO
Analisando os resultados podemos perceber que a ventilação não invasiva se mostrou um método eficaz na prevenção da intubação orotraqueal do doente com Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica. A IRA é comum em UTI (56% dos pacientes) e diversos fatores extrapulmonares estão relacionados ao risco de desenvolvimento de IRA e à taxa de mortalidade nesses pacientes30.
Evidenciou-se também, que em pacientes com insuficiência respiratória aguda, a ventilação não invasiva foi tão eficaz quanto a ventilação convencional na melhora da troca gasosa e foi associada a menos complicações graves e menor permanência na unidade de terapia intensiva14.
A falha da ventilação com pressão positiva não invasiva é um fator de risco independente para mortalidade na UTI, mas os pacientes com NIPPV que evitaram a intubação tiveram os melhores resultados em comparação com os outros grupos. A intubação precoce vs tardia não teve um impacto significativo nos resultados 31.
CONCLUSÃO
A insuficiência respiratória aguda (IRA) é uma patologia frequente, complexa e multifatorial. Clinicamente em seus estágios iniciais há manifestações inespecíficas como dispneia, tosse e expectoração que progridem rapidamente para o aumento do trabalho respiratório, sinais de fadiga muscular e instabilidade hemodinâmica. É imperativo,
portanto, avaliar a oxigenação por PaO2/FiO2, preferencialmente, bem como a ventilação por PaCO2 ou registro de CO2 por capnógrafo. O tratamento desses pacientes é dinâmico e interdisciplinar. É necessário evitar ao máximo a hipoventilação tecidual que leva rapidamente a falha de outros órgãos e ao aumento da morbimortalidade 26.
O oxigênio é um tratamento para hipoxemia, não para falta de ar. Não foi demonstrado que o oxigênio surta efeito sobre a sensação de falta de ar em pacientes não hipoxêmicos.27 A oxigenioterapia convencional via máscara facial ou cânula nasal é considerada a “abordagem inicial” na terapia para manejo da insuficiência respiratória aguda (IRA) para ganhar tempo para a terapia etiológica reverter a causa desencadeadora da descompensação aguda.28
A máscara facial com pressão positiva contínua em vias aéreas tem sido usada em pacientes com insuficiência respiratória aguda, tanto de origem cardíaca quanto pulmonar, em particular nos casos de hipoxemia com aumento do trabalho respiratório 1-3. Tais pacientes apresentam parâmetros próximos ou dentro dos critérios de indicação de suporte ventilatório convencional, porém, obedecendo aos critérios de inclusão para o uso da máscara de CPAP 8, beneficiar-se-ão em muito deste modo de ventilação, seja pelo maior conforto, pela menor necessidade de sedação, pela manutenção das defesas de vias aéreas, seja para se evitar as complicações de uma intubação traqueal l1,8,9. Essas complicações podem estar relacionadas ao procedimento em si (traumatismo durante a passagem do tubo, hemorragias, má localização do tubo, lesão glótica), ao uso da pressão positiva (barotrauma, diminuição do retorno venoso), ao uso de sedativos e relaxantes musculares e alterações em diversos órgãos e sistemas, tais como os rins (hipoperfusão), o aparelho digestivo (distensão gástrica e íleo paralítico) e o sistema nervoso central (hipertensão
intracraniana)10,11.
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Artigo Publicado em:04/08/2022
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