Digite sua palavra-chave

post

Benefícios da Mobilização Precoce em Pacientes Crítico

Benefícios da Mobilização Precoce em Pacientes Crítico

INTRODUÇÃO

A unidade de terapia intensiva tem como sua característica mais marcante ser composta por pacientes críticos, onde possui uma taxa de mortalidade entre 5,4 a 33%. Desse mesmo local ainda é possível estimar que aproximadamente 30 e 60% desses pacientes apresentarão perda de 4 a 5% de força muscular por semana conseqüente de imobilidade.1

A manutenção desses pacientes em decúbito prolongado se dá a várias condições clínicas. Porém, mesmo com essas condições tem se observado que quanto maior o tempo de imobilização no leito maior as complicações que esse paciente poderá desenvolver nos diversos sistemas do organismo ao longo da internação.2-3

É comum observar nas UTI uma recorrência nos pacientes a evoluírem com fraqueza generalizada. Essa se dá por diversos fatores como: inflamação sistêmica, uso de determinados medicamentos (corticóides, sedativos, bloqueadores neuromusculares), descontrole glicêmico, desnutrição, hiperosmolaridade, nutrição pariental, duração da ventilação mecânica e imobilidade prolongada. Contribuindo assim com o aumento no tempo de desmame, no tempo de internação, no risco de contrair infecções e conseqüentemente aumento da morbimotalidade. 4-5

A fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva não se limita apenas aos músculos dos membros, mas também afeta aos músculos respiratórios.6 Acarretando desse modo perda funcional e de qualidade de vida que em contra partida levará a maior tempo de recuperação.7-8

A mobilização precoce é utilizada com o objetivo de interferir diretamente no tempo de imobilização do paciente9 que quando prolongada e associada a outras variáveis pode levar a polineuropatia do paciente critico e síndrome do imobilismo.2 Com isso, temos uma importante ferramenta nas mãos para combater os efeitos deletérios impostos por essa condição. Onde já podemos dar inicio a conduta imediatamente após a estabilização das alterações fisiológicas importantes e uma avaliação minuciosa. Visando o aumento e/ou a manutenção da força muscular e da função física.10

A mobilização é feita através de atividades terapêuticas progressivas como cinesioterapia motora no leito (passiva, ativa-assistida ou ativa), sedestação a beira do leito, transferência para a poltrona, ortoestatismo e deambulação.11-12-13

O efeitos da mobilização são inúmeros como: melhora da função respiratória, melhora do nível de consciência, redução dos efeitos deletérios da imobilidade, melhora do sistema cardiovascular, aumento da independência funcional, diminuição da duração do delirium e melhora do quadro psicológico,.10-14

MATERIAS E MÉTODOS

O presente estudo resultou de uma revisão de literatura, em que foi realizada uma pesquisa bibliográfica, através das bases de dados: PubMed, BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) e Scielo (Scientific Eletronic Library Online). A coleta foi realizada através de uma busca eletrônica de estudos entre o período de 2009-2019. Os artigos foram obtidos através dos seguintes descritores: “mobilização precoce”, “early mobilization”, “critical”, “physiotherapy”. Foram selecionados estudos nas línguas portuguesa e inglesa, relacionados às palavras chave anteriormente citadas.

Após o levantamento bibliográfico, realizou-se uma leitura seletiva, utilizando como critério de inclusão aqueles que faziam referência, em seus dados, a aspectos relacionados aos descritores citados e que tinham relevância a cerca do tema em questão. Foram selecionados 8 artigos que discutiam sobre os efeitos da mobilização precoce no paciente crítico. Foram extraídas informações sobre a composição da amostra, metodologia usada, tipo de intervenção utilizada e resultados significativos de cada artigo em estudo, sendo agrupadas, posteriormente, em uma tabela para
apresentação dos resultados.

RESULTADOS

Resultou-se na pesquisa bibliográfica a obtenção de oito artigos completos que estavam dentro dos critérios de elegibilidade. Esses foram dispostos na Tabela 1 por ordem cronológica.

Tabela 1 – Estudos analisados

 

Autor Nº de
Pacientes
Metodologia Tipo de Intervenção Resultados
Schweickert
WD et. al. 2009
104 Estudo randomizado
controlado
Grupo Controle = 55
Grupo Intervenção = 49
No grupo intervenção
iniciava-se com
mobilização passiva
para todos os
membros. Uma vez
que a interação com o
paciente fosse
alcançada iniciava-se
mobilizações assitocontroladas
e ativas
na posição supina.
Quando tolerados
passava-se para
transferencia para
posição vertical até
haver possibilidade
de iniciar o treino de
marcha.
Os pacientes
designados para
intervenção
tiveram menor
duração do
delírium e deixou
o hospital com
melhor status
funcional
Bezbaruah, P
et. at., 2012
15 Estudo controlado e
randomizadoGrupo controle = 7
Grupo MP = 8
O grupo controle
passava por protocolos de rotina e
o grupo mobilização
precoce era feito
mobilizações através
de 4 fases que iam
progredindo
conforme ganho do
paciente que ia de
controle de tronco
sentado a beira leito
ate a marcha
independente.
O Grupo da
mobilização precoce mostrou
melhor resultado
comparado ao
grupo de
fisioterapia de
rotina na redução
de tempo de
internação na uti.
Dantas, CM et.
al., 2012
59 Ensaio clínico controlado
e randomizado
Grupo controle
GFC n=33
Grupo intervenção
GMP n=26
O grupo controle
recebeu atendimento
diário, cinco vezes
por semana (com
mobilização passiva
nos quatro membros,
sendo otimizado para
exercícios ativoassistidos
de acordo
com a melhora e a
colaboração do
paciente) Já o grupo
intervenção os
pacientes receberam
um protocolo de
mobilização precoce
sistematizado, duas
vezes ao dia, todos os
dias da semana.
O grupo
monilização
precoce
apresentou ganho
de força
inspiratória e força
muscular
periférica, o que
não ocorreu no
grupo controle.
Feliciano, VA
et. al., 2012
28 Ensaio clínico,
controlado e
randomizado
Grupo Fisioterapia
Convencional n=14
Grupo Mobilização
Precoce n=14
O grupo fisioterapia
convencional segui a
rotina já adotada no
hospital enquanto o
grupo mobilização
precoce seguiu um
protocolo
sistematizado em 5
fases.
Os pacientes do
protocolo de
mobilização
ficaram um tempo
mais curto na UTI
do que aqueles
que não entraram
no protocolo de
mobilização,
porém sem
diferença
significativa
Davis, JMD et.
al., 2013
15 Estudo de corte
prospectivo
Os pacientes
realizaram um
protocolo de
mobilização precoce
dividido em 4 fases
Mostra que há
viabilidade e
segurança da
implementação de
um programada de
mobilização
precoce para
pacientes idosos
gravemente
enfermos
Mah, JW et. al.
2013
59 Estudo retrospectivo
REMP = 28
Grupo Controle = 31
O REMP associou-se
ao encaminhamento
precoce e à
mobilização de pacientes mais frágeis
na UTI, e balanço
sentado
Mobilização
precoce melhorou
significativamente
a sedestação e deambulação na
alta da UTI para
pacientes
com baixo
desempenho
inicial do motor.
HODGSON,
CL et. at. 2016
50 Ensaio pilloto
randomizado e
controlado
Grupo controle = 21
Grupo EGDM = 29
Grupo intervenção
tinha atividades
funcionais ativas
incluindo andar ficar
de pé, fazer exercício
sentado e rolar em ate
1hora por dia.
Grupo controle
manteve o protocolo
institucional de onde
pacientes em
ventilação mecânica
são mobilizados
passivamente entre 5
a 10 minutos por dia.
Mostrou à
viabilidade e
segurança a
prática da
mobilização
precoce quando
estabelecido um
objetivo. Onde se
observou aumento
nos marcos de
mobilidade
alcançados
durante o
Internação na UTI
Wright, SE, et.
al., 2017
308 Estudo cotrolado
randomizado
Tratamento Intensivo =
150
Tratamento padrão = 158
A terapia de
reabilitação física
fornecida no estudo
incluiu treinamento
funcional e
programas de
exercícios
individualizados.
O grupo de
intervenção teve uma
meta de entrega de 90
min de reabilitação
física por dia
(segunda a sextafeira),
dividida entre
pelo menos duas
sessões. O grupo de
cuidados padrão tinha
como meta de 30 min
de reabilitação física
por dia (segunda a
sexta-feira)
Não foi
encontrado
diferença entre os
dois grupos no
desfecho.

DISCUSSÃO

No ensaio clínico randomizado de Schweickert, 2009, foram investigados os efeitos da interrupção diária de sedação associada a exercícios físicos e terapia ocupacional com pacientes adultos ventilados mecanicamente. Ao final do estudo pode-se observar que o grupo intervenção (n=49) obteve menor tempo de duração do Delirium e um melhor
retorno para sua independência funcional sobre o grupo controle (n==55), todavia não houve diferença entre os grupos no tempo de permanência de UTI ou hospitalar.

Bezbaruah, 2012 selecionou 15 pacientes adultos ventilando mecanicamente para a produção de um estudo controlado randomizado com o objetivo de descobrir a eficácia da mobilização precoce, compará-la com a fisioterapia de rotina e verificar se haveria diferença sobre o tempo de internação entre os grupos. Foi dividido aleatoriamente dois grupo onde o grupo mobilização precoce graduada (n=8) era composto por 4 fases com
objetivos distintos. A primeira fase era fazer com que o paciente ficasse sentado a beira do leito sem apoio ou com o mínimo de auxilio. Na segunda fase o objetivo era começar a reeducação da marcha com o andador. Na terceira fase iniciava-se um treinamento de transferência independente com o andador. E quarta fase promovia-se a transferência
progressiva e independente de marcha. Já no grupo controle (n=7) se realizava exercícios de posicionamento, drenagem postural, percussão, vibração, aspiração e ADM passiva. Ao fim desse estudo os resultados mostram uma diferença significativa entre os grupos, tendo a mobilização precoce graduada menos tempo de internação na UTI.

Em um ensaio clínico, controlado e randomizado Dantas, 2012 cria uma amostra de indivíduos com o objetivo de avaliar os efeitos da mobilização precoce nos músculos periféricos e do sistema respiratório em pacientes críticos. Ela divide aleatoriamente os pacientes em dois grupos para comparação. O grupo que recebe fisioterapia convencional (GFC n=33) foi atendido cinco vezes por semana com mobilização passiva nos membros inferiores e superiores, evoluindo para ativo assistido de acordo com a melhora do quadro do paciente. Já no outro grupo (GMP n=26) os pacientes foram atendidos todos os dias recebendo um protocolo de mobilização precoce sistematizado duas vezes ao dia. Todos os dias ao final da sessão eram avaliado a força muscular periférica de todos os membros e a cada três dias a força muscular respiratória. O resultado de tal estudo foi que os pacientes submetidos a mobilização
precoce alcançaram um aumento significativo na Pimax e na força muscular periférica.

Feliciano, 2012 produziu um ensaio clínico quali-quantitativo prospectivo controlado randomizado com a intenção de avaliar a eficácia de um protocolo de mobilização precoce no tempo de internação na UTI. Para a realização do estudo foram recrutados 28 indivíduos de acordo com os critérios de inclusão. Em seguida, dividiram-se aleatoriamente em dois grupos: grupo mobilização precoce (GMP n=14) e o grupo fisioterapia convencional (GFC n=14). No GMP o protocolo era dividido em 5 estágios. O primeiro estágio era quando o paciente ainda se encontrava inconsciente, neles eram realizados alongamentos passivo de todos os membros, mobilização passiva e
posicionamento articular. O segundo estágio era pros pacientes que já se encontravam conscientes e cooperativos, nesses eram realizados exercícios ativo-assistidos e transferência de deitado para sentado, mantendo-se na posição por 20 minutos duas vezes ao dia, No terceiro estágio os pacientes já com melhora do grau de força muscular
executavam exercícios ativo-resistido em membros superiores primeiramente contra a gravidade e posteriormente com halter de ½ até 2kg e também realizava cicloergômetro em membros inferiores durante 3’, 5’ e 10’. No quarto estágio era praticada a transferência de sentado para a cadeira e postura ortostática, porém esse estágio só era
alcançado após os pacientes apresentarem um grau de força muscular em quadríceps igual ou maior a III (no score Medical Research Council). Por fim, no quarto estágio além de executar as atividades do estágio anterior adicionaram-se exercícios de equilíbrio em posição ortostática e transferência de peso para os lados e para frente e
para trás. Depois de concluído o ensaio pode-se analisar os resultados que mostraram que o GMP permaneceu menos tempo na UTI em relação ao GFC.

Em um estudo de corte prospectivo Davis, 2013 elegeu 15 pacientes internados na UTI, em uso de ventilação mecânica e com idade igual ou superior a 65 anos. Foi então aplicado um protocolo de mobilização precoce. Esse era divido em quatro fases onde em cada uma delas incluía diretrizes de posicionamento, exercícios terapêuticos, transferência e deambulação. Ao fim do estudo conclui-se que existe viabilidade e segurança para aplicação de mobilização precoce em pacientes idosos graves.

No estudo elaborado por Mah, 2013 com o objetivo de programar um sistema baseado em programa de mobilidade (REMP) podemos acompanhar 59 pacientes divididos em dois grupos para comparação entre o tratamento convencional de fisioterapia (n=31) e um novo programa de mobilidade (n=28). No grupo REMP foi utilizado um protocolo de atividades progressivo em 5 níveis, que iam desde mobilização passiva para pacientes inconscientes ate a deambulação sem assistência. Ao término do estudo foi constatado que ambos os grupos melhoraram ao chegarem a alta em relação a avaliação inicial. Contundo houve um aumento mais significativo no grupo intervenção em relação ao equilíbrio sentado. Concluindo assim que a mobilização precoce é eficiente, segura e favorável a pacientes em unidades de terapia intensiva.

No estudo piloto randomizado de Hodgson, 2018, foram selecionados 50 adultos criticamente doentes e ventilados mecanicamente por pelo menos 24 horas com o objetivo de investigar se a mobilização precoce poderia ser feita com aumento dos níveis máximos de atividades. Durante a realização dessa pesquisa foi-se dividido dois
grupos (Grupo controle com 21 pacientes e Grupo intervenção com 29 pacientes. O grupo intervenção realizava exercícios ativos que não precisavam ser feitos durante toda a sessão no nível mais alto, contudo tinha que ser uma hora por dia, podendo se dividir em outros turnos para completar essa hora. Em contra partida o grupo controle recebia de 5 a 10 minutos de cinesioterapia passiva. Ao fim do estudo obteve-se como resultado uma melhora da mobilidade durante a internação do grupo intervenção, mostrando que mesmo durante a ventilação mecânica é viável e seguro realizar com direcionamento mobilização ativa nesses pacientes.

Wright, 2017 produziu um estudo randomizado, com grupo paralelo, alocativo-oculto com o objetivo de observar se em longo prazo se pode colher benefícios da mobilização precoce. No presente estudo foram selecionados 308 pacientes por 34 meses de acompanhamento. Foram divididos em dois grupos onde 150 foram designados para o
grupo intervenção e 158 para o grupo controle. Sempre antes das sessões era-se avaliada a possibilidade de retirada ou diminuição da sedação para inicio do programa de exercícios individualizados. No grupo intervenção a meta era uma entrega de 90 minutos de reabilitação por dia (segunda a sexta). Após a alta na UTI os pacientes continuaram a receber atendimento na enfermaria para continuarem independentes na alta hospitalar. Depois de 3 e 6 meses os pacientes eram convidados a participarem de uma avaliação. Todavia não foi possível coletar os dados de todos os participantes, o que pode ter sido um dos fatores que levou como resultado ao fim do estudo concluir que em longo prazo a mobilização precoce não trouxe benefícios diferentes aos pacientes dos dois grupos.

Com base nos estudos expostos e analisados concluímos que a mobilização precoce quando realizada por um profissional comprometido e com objetivos traçados é segura e eficaz na melhora do paciente crítico. Melhorando não só o sistema músculo esquelético como também todo o sistema respiratório. Diminuindo assim os efeitos deletérios de uma internação prolongada que por vezes leva a fraqueza muscular adquira na unidade de terapia intensiva, reduzindo tempo de ventilação mecânica, diminuindo quadros de delirium e a mortalidade.

REFERÊNCIAS

1. SANTOS, Fernanda dos et al. Relação entre mobilização precoce e tempo de internação em uma unidade de terapia intensiva. Revista Eletrônica Gestão e Saúde, [S. l.], 1 jul. 2015. Disponível em: http://periodicos.unb.br/index.php/rgs/article/view/2955. Acesso em: 17 mar.2019.

2. SILVA, Isnanda Tarciara; OLIVEIRA, Alinne Alves. Efeitos da mobilização precoce em pacientes internados em UTI. Revista ciência e desenvolvimento,Vitória da Conquista, Jul/Dez 2015. Disponível em: http://srv02.fainor.com.br/revista/index.php/memorias/article/view/402/245.  Acesso em: 12 mar. 2019.

3. SARTI, Tatiane Cristina; VECINA, Marion Vecina Arcuri; FERREIRA, Paulo Sérgio Nardelli. Mobilização precoce em pacientes críticos. Revista do Instituto de Ciências da Saúde, São Paulo, 30 set. 2016. Disponível em: https://www.unip.br/presencial/comunicacao/publicacoes/ics/edicoes/2016/03_jul-set/V34_n3_2016_p177a182.pdf. Acesso em: 13 abr. 2019.

4. SILVA, Ana Paula Pereira da ; MAYNARD, Kenia; CRUZ, Mônica Rodrigues da. Efeitos da fisioterapia motora em pacientes críticos: revisão de literatura. REVISTA BRASILEIRA TERAPIA INTENSIVA , [S. l.], 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v22n1/a14v22n1.pdf. Acesso em: 12 mar. 2019.

5. LIPSHUTZ, Angela, GROPPER, Michael. Acquired neuromuscular weakness and early mobilization in the intensive care unit. Anesthesiology, Schaumburg, 2013. Disponível em: http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2034666. Acessado em: 13 abr. 2019.

6. – CABRAL, Julyana Costa. Efeitos da mobilização precoce nos sistemas respiratório e osteomioarticular. 2016.19f. Trabalho de Conclusão de Curso (Pós-graduação em Fisioterapia Cardiorrespiratória) – Programa de Pósgraduação
em Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2016. Disponível em: https://monografias.ufrn.br/jspui/bitstream/123456789/2196/1/Efeitos%20da%20mobiliza%C3%A7%C3%A3o%20precoce%20nos%20sistemas%20respirat%C3%B3rio%20e%20osteomioarticular_2016_TCCEspecializa%C3%A7%C3%A3 o Acessado em: 12 mar. 2019

7. SOARES, Thiago Rios et al. Retirada do leito após a descontinuação da ventilação mecânica: há repercussão na mortalidade e no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva?. Revista Brasileira de Terapia Intensiva,
Salvador, 15 mar. 2012. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2010000100006. Acesso em: 16 abr. 2019.

8. PINHEIRO, Alessandra Rigo; CHRISTOFOLETTIII, GUSTAVO. Motor physical therapy in hospitalized patients in an intensive care unit: a systematic review. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 29 mar. 2012. Disponível em: http://www.rbti.org.br/artigo/detalhes/0103507X-24-2-16. Acesso em: 13 abr.2019.

9. MOREIRA, Rodrigo Cesar Maia. Mobilização precoce de pacientes criticamente doentes – ensaio clínico aleatorizado. 2012. 85f. Trabalho de Conclusão de Curso Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação dos Departamentos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, UFMG, Belo Horizonte, 2012. Disponível em:
http://www.bibliotecadigital.ufmg.br/dspace/bitstream/handle/1843/BUBD-928JSG/mobiliza__o_precoce_de_pacientes_criticamente_doentes___ensa.pdf?sequence=1. Acesso em: 16 mar. 2019

10. MOTA, Caroline Mascarenhas; SILVA, Vanessa Gonçalves da. A segurança da mobilização precoce em pacientes críticos: Uma revisão de literatura. Interfaces Científicas – Saúde e Ambiente , Aracajú, Outubro 2012. Disponível em: https://periodicos.set.edu.br/index.php/saude/article/view/181. Acesso em: 12 mar. 2019.

11. FELICIANO, Valéria de Araújo et al. A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva. ASSOBRAFIR Ciência. Paraná, v.3, n.2, abr-jun. 2012. Disponível em: http://www.uel.br/revistas/uel/index.php/rebrafis/article/view/11702/11486. Acesso em: 16 mar. 2019

12. FEITOZA, Carla Lima et al. Eficácia da fisioterapia motora em unidades de terapia intensiva, com ênfase na mobilização precoce. Revista Eletrônica Saúde e Ciência, 3 abr. 2014. Disponível em: https://rescceafi.com.br/vol4/n1/artigo02paginas19a27.pdf. Acesso em: 13 abr. 2019.

13. NEEDHAM, Dale; TRUONG, Alex; FAN, Eddy. Technology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients. Critical Care Medicine, Baltimore, 2009. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20046132. Acessado em: 13 abr. 2019.

14. CONCEIÇÃO, Thais Martins Albanaz da et al. Critérios de segurança para iniciar a mobilização precoce em unidades de terapia intensiva. Revisão sistemática. Revista Brasileira Terapia Intensiva, [S. l.], 24 abr. 2017.
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v29n4/0103-507X-rbti-29-04-0509.pdf. Acesso em: 13 abr. 2019.

15. SCHWEICKERT, William D et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. The Lancet, USA, 14 maio 2009. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19446324. Acesso em: 16 mar. 2019

16. BEZBARUAH, Priyakshi et al. Effect of graded early mobilization versus routine physiotherapy on the length of intensive care unit stay in mechanically ventilated patients: A randomized controlled study. International Journal of
Health & Allied Sciences. Jul-sep. 2012. Disponível em: http://www.ijhas.in/article.asp?issn=2278-344X;year=2012;volume=1;issue=3;spage=172;epage=177;aulast=Bezbaruah . Acesso em: 16 de mar. 2019

17. DANTAS, Camila Moura et al. Influência da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos. REVISTA BRASILEIRA TERAPIA INTENSIVA , São Paulo, 24 fev. 2012. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v24n2/13.pdf. Acesso em: 16 mar. 2019.

18. DAVIS, Josaleen MD et al. Mobilization of Ventilated Older Adults. Journal of Geriatric Physical Therapy. V.36, n.4, oct-dec. 2013. Disponível em: https://journals.lww.com/jgpt/FullText/2013/10000/Mobilization_of_Ventilated_Older_Adults.2.aspx. Acesso em: 16 mar. 2019

19. MAH, John W et al. Resource-efficient mobilization programs in the intensivecare unit: who stands to win?. THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY, [S. l.], 25 jun. 2013. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Resourceefficient+mobilization+programs+in+the+intensive+care+unit%3A+who+stands+to+win%3F. Acesso em: 16 mar. 2019.

20. HODGSON, L, Carol L. et al. A Binational Multicenter Pilot Feasibility Randomized Controlled Trial of Early Goal-Directed Mobilization in the ICU. Critical Care Medicine, [S. l.], Junho 2016. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26968024. Acesso em: 16 mar. 2019.

21. WRIGHT, Stephen E, et al. Intensive versus standard physical rehabilitation therapy in the critically ill (EPICC): a multicentre, parallel-group, randomised controlled trial. THORAX, [S. l.], 28 mar. 2018. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5870467/. Acesso em: 16 mar.2019.



Conteúdo Relacionado

Sem comentários

Adicione seu comentário

Seu endereço de e-mail não será publicado.

Open chat
Olá! Seja bem-vindo(a). Se tiver alguma dúvida, me procure. Estou a disposição para te ajudar.