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Benefício da Fisioterapia Respiratória no Pós-operatório de Cirurgia Bariátrica

Benefício da Fisioterapia Respiratória no Pós-operatório de Cirurgia Bariátrica

Hoje em dia, a obesidade é vista um desafio para a saúde pública, alcançando dimensões epidêmicas. No ano de 2008, mais de 1,5 bilhões de indivíduos se encontravam acima do peso e, destes, mais de 250 milhões no sexo masculino e cerca de 350 milhões eram do sexo feminino (1).

Informações expostos pelo IBGE por meio de uma pesquisa efetuada no final de 2013, averiguou que o excesso de peso abrange mais de 50% dos brasileiros, cujo valor eleva regularmente conforme a faixa etária, e configura 82 milhões de indivíduos com IMC igual ou superior a 25 kg/m2, entre tais percentuais, sobressaíram-se as mulheres com 58%, e em seguida os homens com 54%. Com a elevação da faixa etária existe uma maior tendência de excesso de peso no sexo masculino com idade de 25 a 29 anos, entretanto o sexo feminino superam o sexo masculino após os 35 a 44 anos, ainda se predominando no grupo de 55 a 64 anos, representando mais de 70% e acima dos 65 anos acontece um déficit do excesso de peso nos dois gêneros(2).

Proveniente de uma combinação de fatores, demonstra como possíveis agentes o conjunto de desordens genéticas, endócrinas, procedimentais, socioeconômicos, mentais e espaciais e em razão deles, o surgimento de múltiplas co-morbidades(3).

A cirurgia bariátrica é o procedimento mais eficaz para a terapêutica de pacientes com obesidade grave, porque gera perda de peso expressiva. As cirurgias que demonstram melhores respostas podem diminuir o peso entre 30 e 40% e tal implicação pode ser conservada por muito tempo(4).

Deste modo, como todo processo cirúrgico fundamentalmente na parte superior do abdômen, a cirurgia bariátrica gera implicações nocivas no aparelho respiratório, como mudanças na troca gasosa e na atividade respiratória(5).

O papel da fisioterapia em tais circunstâncias é indispensável e tem como finalidade essencial promover a profilaxia de desordens pulmonares e de origem vascular. Ligados a esses aspectos, encontra-se a promoção da higiene pulmonar, restabelecimento da atividade respiratória racionando a ventilação alveolar, aprimoramento da atividade respiratória e da oxigenação pulmonar, redução da dor, norteamento para o pós-operatório e estímulo à efetuação de exercícios físicos prazerosos e imperiosos para a conservação da qualidade de vida(2).

Diante de tais exposições, esta revisão de literatura teve por objetivo descrever os benefícios que a fisioterapia respiratória pode trazer para os pacientes que se encontram no pós-operatório de cirurgia bariátrica.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo é uma revisão da literatura, o qual a busca pelas publicações se restringiu a artigos publicados entre 2010 a 2016 nos idiomas português e inglês.

Para tanto, empregou-se artigos científicos publicados nas bases indexadas SciELO, LILACS e PubMed, compreendendo modalidades fisioterapêuticas somente no pós-operatório de cirurgia bariátrica, onde os descritores empregados na pesquisa foram: cirurgia bariátrica, fisioterapia respiratória e obesidade com as suas variações na língua inglesa: bariatric surgery, respiratory physiotherapy and obesity.

RESULTADOS

Encontraram-se 274 artigos, dos quais 45 se encontravam duplicados, restando 229 artigos, destes foram excluídos 197 por não atenderem aos critérios de inclusão. Por fim 32 artigos foram selecionados para o desenvolvimento deste estudo.

Foram 11 pesquisas observacionais, no qual 7 retrospectivos, 3 eram prospectivos e 1 transversal. Do restante, 6 eram ensaios clínicos randomizados, 6 eram revisão de literatura e 9 eram estudo de casos e controle.

Dos artigos analisados, grande parte dos homens realizou a cirurgia bariátrica fechada e as mulheres efetuaram a cirurgia aberta e a idade dos pacientes observados nos artigos variou de 19 a 57 anos. No que concerne as comorbidades, 19 pesquisas demonstravam dados em relação à existência de hipertensão arterial, com taxa de pacientes oscilando entre 36% e 87%. Ainda, 8 pesquisas demonstravam dados em relação à diabetes, com incidência por volta de 10% e 45%. A existência de dislipidemia foi mencionada por apenas 5 das publicações analisadas, artropatia foi mencionada em apenas 1 artigo e apneia do sono foi citada em 10 artigos.

Dentre os artigos que fazem parte do desenvolvimento deste estudo 30 abordaram modalidades de fisioterapia respiratória na cirurgia bariátrica. Destes somente 5 artigos também mencionaram intervenções realizadas no pré-operatório.

Dos 30 artigos que mencionaram técnicas fisioterapêuticas no pós-operatório, a maioria fez uso de exercícios respiratórios, de dispositivos como BIPAP, CPAP, EPAP, manovacuômetro, PEEP, estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea e manobras de recrutamento alveolar.

DISCUSSÃO

A cirurgia bariátrica pode gerar detrimento da funcionalidade pulmonar no pós-operatório, manifesto pela diminuição dos volumes pulmonares e da mobilidade diafragmática(6).

No período do pós-operatório o foco é a profilaxia das desordens pulmonares gerando a reextensão das regiões com atelectasias para conservar ventilação apropriada, mobilidade e deambulação precoce. Desse modo, a permanente existência da fisioterapia no âmbito hospitalar é apta a não apenas refletir de maneira benéfica na diminuição dos gastos hospitalares como na duração de hospitalização aos indivíduos de cirurgias toraco-abdominais de maneira que seu progresso seja muito satisfatório(7).

A mudança da atividade pulmonar determina um padrão limitativo com diminuição da capacidade vital e residual funcional. A capacidade vital e a capacidade vital forçada estão normalmente diminuídas no pós-operatório cerca de 40 a 50% dos parâmetros pré-operatórios, e dessa forma prossegue por, pelo menos, 10 dias a 2 semanas (8).

Nos trabalhos de Poirier et al. (9) foi descoberta diminuição dos parâmetros espirométricos CVF e VEF1, ainda no segundo dia depois de realizada a cirurgia bariátrica por meio de videolaparoscopia, por volta de 40%. Os autores mencionam que todos os indivíduos executaram treinamentos respiratórios e inspirometria de incentivo no pós-operatório sem, contudo, descrever como foi realizada a intervenção. A disfuncionalidade diafragmática pode ter colaborado ainda para a diminuição da ventilação voluntária máxima no pós-operatório, visto que esta é refletida pela força da musculatura respiratória, e outros parâmetros como a resistência de vias aéreas, por exemplo.

São múltiplos os aspectos que refletem na atividade respiratória do paciente obeso, decorrendo em hipoventilação pulmonar. O tecido adiposo em demasio produz uma pressão em relação ao diafragma, e a caixa torácica, incidindo na limitação da atividade pulmonar, gerando redução da complacência do aparelho respiratório e elevação da atividade respiratória, do gasto de oxigênio e do gasto intenso da respiração (10)

A adiposidade contida na parte abdominal limita a dilatabilidade e diminui os volumes pulmonares. A frequência respiratória se encontra normalmente elevada vislumbrando equilibrar o volume corrente comprimido, a complacência completa do aparelho respiratório se encontra atenuada e os volumes e atividades pulmonares, fundamentalmente o volume de reserva expiratório se encontram comprometidos. A oxigenação ainda pode se apresentar afetada, possivelmente como decorrência do aparecimento de microatelectasias nas bases pulmonares (11)

Müller et al. (12) notaram em uma análise transversal que o indicador cintura/quadril adquire parâmetros opostamente proporcionais aos volumes pulmonares.

As transformações pulmonares provocadas no decorrer do processo cirúrgico podem permanecer por dias nos pós-operatório, aumentando o risco de surgimento de desordens respiratórias pós-operatórias, de elevar o período de internação, e os gastos para os órgãos de saúde (12).

Aquino et al.(13) aludem que as desordens que aparecem no pós-operatório aumentam a duração da internação, elevando os gastos e a morbilidade assim como a mortalidade. O primeiro dia após a cirurgia é mais complexo em virtude do bloqueio dos músculos respiratórios pela anestesia, disfuncionalidade do nervo frénico, e dor.

A compressão mecânica gerada pelo excesso de adiposidade no diafragma, pulmões e caixa torácica, incide em um estado de insuficiência respiratória, com elevação da resistência pulmonar. Deve-se apreciar que no paciente os músculos respiratórios geralmente se encontram afetados a nível de força incidindo à sua ineficácia. Tais aspectos induzem a uma sobrecarga inspiratória, com elevação da atividade respiratória e gasto de O2(14).

A disfuncionalidade diafragmática é vista como essencial aspecto predisponente para desordens respiratórias, como atelectasia e insuficiência respiratória aguda, por exemplo. A paralisia incompleta do diafragma acontece como decorrência do bloqueio automático do nervo frênico e se encontra relacionada ao manejo das vísceras, ao emprego de bloqueadores musculares e permanência por muito tempo em decúbito dorsal horizontal (15).

Devido a ineficiência dos músculos respiratórios, a força muscular e a endurance podem se apresentar diminuídas, o que induz a elevação da atividade respiratória, do gasto de oxigênio e da energia dispendida na respiração (16).

Conforme Ferreira et al.(17), nos pacientes a capacidade residual funcional diminui substancialmente com a elevação do índice de massa corpórea, em virtude da implicação de massa e pressão em relação ao diafragma. A diminuição na capacidade residual funcional pode ser muito severa na iminência de induzir a uma obstrução das vias aéreas, detrimento na perfusão, e baixa concentração de oxigênio arterial.

Zaremba et al.(18) explicam que a elevação do índice de massa corpórea, a complacência respiratória completa baixa substancialmente. A diminuição da complacência completa é por causa essencialmente da redução da complacência pulmonar, que gera elevação no volume de sangue pulmonar e diminui as trocas gasosas.

Contudo Brigatto et al. (19) elucida que esta complacência ainda é comprometida em menor escala pelo excesso de adiposidade na parte interior e na cavidade torácica.

Podem notar-se múltiplos aspectos, como a compressão mecânica, a elevação na pendência metabólica da musculatura respiratória e a diminuição na complacência completa, que produz a ineficácia da musculatura e a elevação da atividade ventilatória, incidindo à ventilação superficial (7).

A fisioterapia respiratória utilizando-se do CPAP possui implicação favorável para respostas destas desordens ventilatórias corriqueiras no pós-operatório. O CPAP devolve a capacidade funcional residual, eleva o O2, aprimora a eficácia muscular, entretanto tal implicação não é comprovada. O emprego do CPAP não eleva o risco de reabertura da sutura, mesmo gerando estiramento gástrico(20).

Fencl et al (21) aferiram as implicações de três modalidade de fisioterapia respiratória nas desordens pulmonares e funcionalidade pulmonar em indivíduos que passaram por gastroplastia. Da amostra composta por 51 indivíduos, estes foram randomizados em: fisioterapia respiratória convencional; fisioterapia respiratória e resistência inspiratória. Nenhuma das modalidades empregadas pode ser vista como suficiente em referência à profilaxia de desordens pulmonares, porém resistência inspiratória se mostrou mais eficaz.

Peixoto-Souza et al (22) averiguaram a implicação do BiPAP na funcionalidade pulmonar em indivíduos que passaram por gastroplastia. Na amostra, 31 indivíduos foram avaliados, onde puderam escolher o emprego de um dos seguintes métodos 24 horas após a cirurgia: oxigênio por meio de máscara facial, BiPAP com pressão inspiratória e expiratória em 8 e 4 cm H2O e BiPAP com 12 e 4 cm H2O. Os autores chegaram a conclusão de que o emprego preventivo do BiPAP 12/4 no decorrer das primeiras 24 horas diminuiu expressivamente desordens pulmonares nos pacientes e abreviou o restabelecimento da funcionalidade pulmonar nos parâmetros pré-operatórios investigados.

O emprego do CPAP pode ser efetuado na terapêutica destes pacientes, para recrutamento de regiões pulmonares que venham a apresentar o surgimento de atelectasias. Tal fato decorre da elevação de tecido adiposo na parte da orofaringe e cervical obstando a conservação da pressão das vias aéreas. É possível que esta seja a razão de não ter sido observado incremento do volume corrente no pós-operatório, nesta análise. Contudo, cabe ressaltar a relevância tanto da capacidade residual funcional isolada como em concomitância com o CPAP na conservação dos volumes no pós-operatório de cirurgia bariátrica(23).

Uma pesquisa que buscou analisar as respostas da manobra de recrutamento alveolar empregando parâmetros de PEEP de 5, 20 e30 cm H2O, alcançando maior oxigenação sanguínea com máximos parâmetros de pressão arterial do oxigênio nos pacientes que fizeram uso da manobra com a PEEP de 30 cm H2O. Entretanto, em uma revisão bibliográfica citada nesta mesma pesquisa sugere-se o emprego de PEEP de 10 cm H2O para estes indivíduos(24) .

Casali et al(25) efetuou uma análise com uma amostra composta por 25 pessoas do sexo feminino, com faixa etária entre 20 a 55 anos, sofrendo de obesidade mórbida, nomeadas à cirurgia. No pré-operatório elas foram instruídas a efetuarem no próprio domicílio os treinamentos de respiração diafragmática, e Respiron®. No pós-operatório foram efetuadas intervenção fisioterapêutica em conjunto à Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea no qual esta foi efetuada no 1º, 2º e 3º dia depois da realização da cirurgia bariátrica. As variáveis da EDET foram reguladas com a amplitude satisfatória a produzir uma contração aparente e sólida do diafragma. As respostas das variáveis observadas ratificou que com a perda de peso obtida pelas mulheres analisadas e com a intervenção fisioterapêutica empregada, estas restabeleceram a sua funcionalidade e força muscular respiratória em duas semanas depois de efetuado o pós operatório.

Bernhardt et al.(26) fez uma estimativa empregando o manovacuômetro no pós-operatório, com 52 indivíduos selecionados para a cirurgia bariátrica, entretanto não implementou nenhuma intervenção de fisioterapia, e opostamente as respostas dos autores Forti et al(13), chegou a conclusão que os indivíduos que passaram pela cirurgia bariátrica demonstraram redução expressiva somente dos parâmetros de PEmáx no pós-operatório.

Na publicação de Remístico et al. (27), a EPAP não foi apta a precaver a diminuição da mobilidade torácica nos coeficientes axilar e xifoideano e dos parâmetros de VC e VRI, é possível que este resultado tenha se dado por ser um meio que não incita a efetuação de “suspiros” inspiratórios e por se encontrar relacionado a baixos volumes pulmonares e diminuição do fluxo expiratório.

Brethauer et al.(28) aferiram a mobilidade diafragmática no pós-operatório cirurgia bariátrica e corroboraram uma diminuição pela metade dos parâmetros pré-operatórios nas duas modalidade efetuadas, porém não confirmaram se a intervenção efetuada foi respiratória. As respostas ainda revelam que as mudanças registradas pela mobilidade diafragmática geradas pela cirurgia elucidam a modificação dos volumes pulmonares no pós-operatório, tanto na amostra que fez uso de inspirômetro quanto na que utilizou EPAP.

O recurso de respiração por pressão positiva intermitente possibilita uma manobra sincrônica entre o operador e o paciente obeso, apreciando o ciclo respiratório, gerando maior adaptação ao dispositivo e impedindo desconforto respiratório, sendo, deste modo, visto como um meio eficaz no ganho de volume corrente e, por conseguinte, de reexpansão pulmonar(29).

Nigam et al. (30) em seu estudo propôs-se a demonstrar que a ventilação não-invasiva a 7,5mmHg de maneira precoce para a terapêutica de pós-operatório imediato de cirurgia bariátrica induz a uma redução na duração da permanência em unidade de terapia intensiva, redução da entubação traqueal e de pneumonia.

Em uma análise randomizada foi apresentado que no primeiro dia de pós-operatório de cirurgia bariátrica notou-se um aprimoramento na funcionalidade respiratória quando confrontado a terapêutica convencional com os valores de pressão de suporte análoga a 12cmH2O e PEEP em 4cmH2O (31).

Tenório et al. (32), empregou em seu estudo a drenagem postural como recurso interventivo no pós-operatório de cirurgia abdominal e expôs que tal recurso não ofereceu respostas positivas para a terapêutica, incidindo em maior período de hospitalização, gerando desconforto para o paciente e não minimizando a prevalência de desordens pulmonares.

Ao aferir as respostas do fortalecimento da musculatura respiratória provocadas por dois inspirômetros distintos em relação ao desempenho da inspirometria de incentivo no pós-operatório em indivíduos de alto risco e risco moderado para desordens pulmonares pós-operatório, Locksa et al. (2) completou que inspirômetros de incentivo com baixa força aplicados em concomitância a um treinamento de fortalecimento da musculatura respiratória elevou a inspiração máxima conservada e, por conseguinte, uma maior performance na inspirometria de incentivo, e, deste modo, pode ser mais apropriado para emprego em assistências respiratórias no pós-operatório.

Madril et al. (6) fez uso da plestimografia respiratória indutiva para aferir os parâmetros do padrão respiratório no decorrer da implementação de treinamentos diafragmáticos, inspirometria de incentivo. Dentre tais treinamentos analisados a inspirometria de incentivo orientado a volume proveu maiores respostas permitindo uma inspiração mais densa e intensa.

Em análise recente, foram confrontadas duas formas de manobra de recrutamento alveolar em 60 indivíduos através do resultado da associação PaO2/FiO2 e da adição da PaO2 com PaCO2 em pacientes com obesidade de grau III que foram submetidos à cirurgia bariátrica aberta. Os autores notaram que, no instante da manobra de recrutamento alveolar, possuiu distinção estatisticamente expressiva com a elevação dos parâmetros de PaO2, associação de PaO2/FiO2, e pressão média nas vias aéreas (7).

Corrêa et al.(1) analisaram 30 indivíduos que executaram a manobra de recrutamento alveolar no decorrer da cirurgia bariátrica relacionada ao emprego do desflurano. Divididos em duas amostras, os indivíduos que executaram a manobra demonstraram elevação da complacência dinâmica, redução da resistência inspiratória e aprimoramento da oxigenação, este confirmado pela redução da entrada de desflurano, elevando a concentração alveolar de anestésico. Chegou a conclusão de que a manobra de recrutamento é um procedimento dinâmico para o aprimoramento da oxigenação intraoperatória. Não obstante, a redução da atelectasia sugerida pelo aprimoramento da oxigenação não foi satisfatória para transformar as concentrações de desflurano arterial no decorrer da inferência da anestesia.

Outra análise apresentou que o emprego do CPAP trouxe benefícios para a oxigenação sanguínea em pacientes quando confrontado com aqueles que auferiram oxigenoterapia com cateter nasal a 4 L.min-1 em instantes antecedentes a cirurgia, meia hora depois da admissão pós-anestésica, 4 horas e 8 horas depois da referida admissão (27).

Kelles et al., (8) empregaram uma manobra de recrutamento com emprego do CPAP de 40 cmH20 no decorrer de 30 segundos que gerou aprimoramento expressivo da SpO2 e da PaO2 nos tempos de 5 e 30 minutos depois da intubação traqueal. Esta manobra, além de se apresentar eficiente para diminuir a hipoxemia no decorrer do processo anestésico, foi vista como uma prática apropriada por empregar ventilação não invasiva com pressão de suporte no pós-operatório.

CONCLUSÃO

São diversas as desordens respiratórias no período pós-operatório de cirurgia bariátrica em qualquer pessoa, sendo mais prevalente nestes pacientes, em virtude das mudanças respiratórias intrínsecas à obesidade e à existência de outros agentes de risco.

A obesidade relaciona-se a mudanças da funcionalidade pulmonar, sendo esta danificada ao passo que o índice de massa corporal aumenta e, por conseguinte, existe elevação da prevalência de desordem respiratória no pós-operatório, sendo as mais mencionadas nos artigos que compuseram o desenvolvimento deste estudo insuficiência respiratória, atelectasia, pneumonia, hipoventilação e embolia pulmonar.

Fica ao cargo do fisioterapeuta ajustar o recurso de fisioterapia respiratória mais adequado ao paciente, perante os propósitos estabelecidos.

Recomenda-se a efetuação de mais estudos vislumbrando à aquisição de respostas que induzam à elaboração de protocolos apropriados, vislumbrando um restabelecimento precoce e efetivo em obesos submetidos a cirurgia bariátrica.

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