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Avaliação da Vertical Visual Subjetiva Através do Bucket Test

INTRODUÇÃO

O sistema vestibular tem como funções mais conhecidas a manutenção da postura e do equilíbrio, a estabilização da imagem na retina, a orientação espacial e a percepção do movimento 6 . Outra importante função vestibular está relacionada com a percepção da direção gravitacional, um fenômeno que acontece a partir da integração de informações proprioceptivas, visuais, somatossensoriais e vestibulares 1,5,9,14,16,17,20,24,27 . A falha de pelo menos um desses sistemas corporais de informação em decorrência de quadros patológicos ou do processo de envelhecimento pode alterar a percepção da gravidade, resultando em incapacidades funcionais que impactam a qualidade de vida e a produtividade dos indivíduos, além de onerar o serviço público de saúde 5 .

Anatomicamente, o sistema vestibular periférico é composto por cinco órgãos sensoriais de cada lado do corpo: três canais semicirculares ortogonais e coplanares (posterior,horizontal e anterior) sensíveis à aceleração angular, e dois órgãos otolíticos (utrículo e sáculo) sensíveis à aceleração linear da cabeça e que transmitem informações sobre a inclinação cervical em relação à gravidade 1,2,4,6,10,11 . Ambos os órgãos otolíticos contribuem na percepção da verticalidade 17 .

Diversos métodos clínicos podem ser empregados para medir a função utricular, porém um dos mais usados na atualidade envolve a avaliação da vertical visual subjetiva (VVS), a qual pode ser definida como a capacidade que um indivíduo tem de estimar a vertical verdadeira em relação ao plano da terra na ausência de pistas visuais 1,3,18,20,22,25 .

Os testes desenvolvidos para avaliar a VVS têm como objetivo detectar a existência de inclinações anormais em relação à verticalidade real 17 , uma vez que tais inclinações caracterizam sinais sugestivos de disfunção vestibular periférica ou central, especialmente relacionada às lesões agudas unilaterais nos órgãos otolíticos 1,7,8,14 . Quanto mais extensa e aguda for a lesão, maior será o grau de inclinação da VVS 1 . Desvios angulares superiores a 2°
são considerados anormais 11,22 .

A inclinação da VVS assume uma direção que depende da lateralidade e da topografia da lesão. Diante de uma lesão unilateral periférica (labiríntica e/ou vestibular), pontomedular (núcleos vestibulares) ou no tronco encefálico ocorre desvio da VVS para o mesmo lado em que houve a lesão. Nas lesões unilaterais pontomesenfálicas, a inclinação da VVS ocorrerá para o lado contralateral à lesão. Lesões no núcleo talâmico ou denteado podem gerar desvios da VVS para os lados contra ou ipsilaterais à lesão 1,6,7,13,14,20 . Em caso de lesão utricular bilateral, o desvio da VVS ocorre para o lado em que a função vestibular foi mais comprometida 2 .

A avaliação da VVS pode ser realizada por meio de alguns testes como o método da cúpula hemisférica e o método de barra de luz no escuro, porém os mesmos ainda estão restritos a centros especializados, uma vez que suas aplicações necessitam de equipamentos caros e profissionais treinados 7 .

A vertical visual subjetiva pode ser avaliada de forma estática ou dinâmica 11,15,23 .

Uma das formas de avaliação da VVS estática é realizada por meio do Bucket Test ou “teste do balde” 2,19,23,25 . Esse teste é considerado um método simples, prático, barato e confiável para avaliar a VVS, podendo ser utilizado à beira do leito e sua aplicação não exige treinamento específico para os avaliadores 1,3,12,17,21 . Esse teste é uma ferramenta útil na triagem de lesões utriculares 1,3,25 .

A realização da avaliação da VVS por meio do teste do balde envolve a aplicação de um protocolo. Recomenda-se que o balde utilizado para a realização do teste seja padronizado. O material que constitui o objeto deve ser de plástico opaco para impedir a entrada de luz em seu interior 7 . O balde deve ter entre 23 e 25 cm de diâmetro 12 e cerca de 38 cm de profundidade 8 . Os pacientes devem realizar o teste sentados em uma cadeira, estando com a cabeça posicionada na vertical em relação ao solo. Na região em que há a abertura do balde, o paciente deverá encaixar a cabeça de forma que seu campo visual esteja completamente coberto pela borda do balde. Ao olhar para o centro do fundo interno do balde, o paciente verá uma linha reta inscrita que mede aproximadamente 3mm de largura e 15 cm
de comprimento. Já no fundo externo do balde, temos uma impressão de um transferidor colada. O zero grau dessa escala fica alinhado com a linha vertical desenhada no fundo interno do balde. Um fio de prumo com um peso é fixado no fundo externo do balde e, à medida que o objeto é girado, o fio com o peso se move, indicando o grau de desvio da vertical (FIGURA 1) 2,7,17 .

Para realizar a medição, o examinador deve primeiramente girar o balde aleatoriamente para a direita ou para a esquerda e, em seguida, retornar com o balde para a posição em que o quadrante marca novamente zero grau, ou seja, marca a vertical verdadeira. Com o balde nesta posição, o examinador começa a movimentar o objeto lentamente no sentido horário (desvio positivo) ou anti-horário (desvio negativo) até que o paciente estime que a linha no fundo interno do balde tenha alcançado a vertical verdadeira e solicite que o balde seja parado. Em seguida, o avaliador realiza a leitura, em graus, por meio da escala presente na parte externa inferior do balde 1,2,7 . O intervalo de desvio da VVS considerado normal vai de -2º a +2º 12,17,21 . O tempo médio para a realização do teste é de cinco minutos 7 .

O objetivo desse estudo foi fazer uma revisão sobre a aplicabilidade do “teste do balde” na mensuração da VVS estática em pacientes com sinais de disfunção vestibular utricular.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizada uma revisão integrativa de literatura com levantamento de artigos indexados nos portais Pubmed e BVS (Medline, Lilacs, Scielo, Cochrane). As palavras-chaves utilizadas em diferentes combinações foram: subjective visual vertical, bucket test, verticality perception, vestibular dysfunction, otolith function, para identificar trabalhos que evidenciam a aplicabilidade do “teste do balde” na mensuração da VVS estática em pacientes com sinais de disfunção vestibular utricular. Foram utilizados os filtros “ Full Text ” e “ Human Species ”. Não houve limitação da pesquisa por ano de publicação. A seleção dos artigos foi realizada a partir da leitura dos títulos e resumos. Também foi realizada análise das referências dos artigos selecionados para identificar estudos que pudessem ter sido omitidos na busca eletrônica.

RESULTADOS

Foram selecionados vinte e seis publicações após a leitura de seus títulos e resumos. Todos os artigos foram publicados em língua inglesa. Nenhum dos trabalhos era de revisão sistemática da literatura.

Todas as publicações apontavam para a falta de padronização na realização do “teste do balde” como método de avaliação da VVS. Mensurações importantes realizadas durante o bucket test como o intervalo de normalidade do desvio angular da VVS, importante para entender, aplicar e interpretar o teste não apresentaram consenso na literatura. Além disso, a técnica do “teste do balde” não é homogênea e formas distintas de aplicação foram utilizadas por cada grupo de pesquisa 12 . Essa falta de padronização pode ser um fator limitante na reprodutibilidade do teste, podendo gerar vieses nos resultados de pesquisas futuras.

Os estudos apontam que a possibilidade de avaliar a VVS estática somente com o uso de um aparelho portátil (balde adaptado) é uma vantagem, uma vez que possibilita de realização do teste em diversos cenários terapêuticos como ambulatórios e enfermarias, sendo o equipamento facilmente transportado e manuseado 6 .

Outro fator favorável relacionado ao “teste do balde” na avaliação da VVS seria o seu uso potencial como instrumento de triagem de disfunções utriculares, principalmente na fase aguda da lesão vestibular 25 . Além disso, os autores sugerem que o bucket test pode vir a fazer parte dos exames clínicos de rotina de avaliação da função vestibular, pois apresenta baixo custo e é de fácil aplicação 10 .

DISCUSSÃO

Diversas doenças podem afetar o sistema vestibular e levar um indivíduo a apresentar desvio anormal da VVS. A vertical visual subjetiva pode estar anormal em aproximadamente 83% dos pacientes com neurite vestibular, 71% dos pacientes com VPPB, 52% em indivíduos com doença de Ménière e em 100% dos pacientes com labirintite 17 . Esses números revelam a importância de termos meios eficazes e fáceis de aplicar na identificação de anormalidades na VVS.

A determinação da VVS, por meio do teste do balde, pode ser facilmente realizada e interpretada, fazendo com que o método possa ser adotado como um teste vestibular de rotina para a avaliação da função otolítica 10,13,14 .

Uma das grandes limitações ao uso do “teste do balde” é a não concordância entre os autores quanto ao intervalo considerado normal em que a VVS pode oscilar em relação à vertical verdadeira 10 . São apontadas diversas faixas de variação normal, sendo intervalo da VVS entre -2º e +2º o mais utilizado pelos autores como padrão de normalidade 12,17,21 . Porém, não há um consenso quanto ao desvio a ser utilizado para indicar anormalidade na VVS.  Devido às discordâncias na literatura, recomenda-se o não uso de valores negativos e positivos, devendo-se realizar a mensuração por meio de média e 2 desvios-padrão no resultado final 12 .

Os trabalhos analisados revelam que ainda não foi estabelecido um protocolo metodologicamente homogêneo em relação à avaliação da VVS estática por meio do teste do balde. Esse fato limita a generalização dos resultados das pesquisas, uma vez que a reprodução de seus achados fica limitada 15 .

O bucket test apresenta vantagens em relação à sua aplicação, tais como: facilidade para construir o instrumento e seu baixo custo; fácil manuseio; análise simplificada dos resultados; rapidez e confiabilidade do teste; e pode ser realizado em qualquer lugar 7 .

A realização do teste do balde está indicada nas seguintes situações clínicas: em pacientes que apresentam vertigem aguda; casos de suspeita de infarto agudo do tronco encefálico; em pacientes com sintomas motores oculares 7 .

Também não há concordância na literatura quanto à aplicabilidade do teste do balde como ferramenta de triagem para disfunção vestibular. Existem estudos que afirmam que o método não pode ser adotado na triagem de lesões vestibulares por ser um teste mais específico do que sensível em relação à avaliação da disfunção utricular 2,8,12 . Porém, outros autores ratificam que o teste do balde é uma ferramenta útil na triagem das lesões utriculares 1,3,25 .

Quando desvios da VVS são analisados em relação à idade e ao gênero dos indivíduos, a literatura pesquisada também é discordante. Alguns autores não encontraram diferenças para as variáveis gênero e idade relacionadas aos desvios da VVS 1,6,11,12 . Outros autores questionam o papel do envelhecimento nas mudanças ocorridas nos sistemas somatossensorial e vestibular, o que poderia levar os idosos a terem uma percepção diferente da verticalidade. Porém, as evidências científicas ainda são inconclusivas em relação ao papel da idade no desvio anormal da vertical visual subjetiva 11,24 . Um dos estudos analisados aponta que mulheres tem menor precisão na determinação da vertical verdadeira em relação aos homens, o que seria justificado por uma possível diferença anatômica em que os homens teriam órgãos otolíticos e canais semicirculares maiores quando comparados aos das
mulheres 11 .

CONCLUSÃO

Conclui-se que a VVS avalia a percepção de um indivíduo em relação à verticalidade. Inclinações anormais da VVS podem ser um sinal de disfunção vestibular e estão presentes tanto nas lesões vestibulares periféricas quanto nas centrais. O “teste do balde” apresenta-se com uma opção simples, rápida e pouco custosa de se aferir a VVS estática, podendo ser empregado em diversos cenários, inclusive à beira do leito.

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