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Avaliação da Qualidade de Vida em Pacientes Submetidos à Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior com o Terço Médio do Tendão Patelar

Avaliação da Qualidade de Vida em Pacientes Submetidos à Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior com o Terço Médio do Tendão Patelar

O joelho é a maior articulação do corpo humano, desenvolvida para suportar carga apresenta uma cinemática articular distinta e uma estrutura cápsulo-ligamentar complexa que garante sua estabilidade. Os ligamentos cruzados controlam e orientam o movimento articular, previnem deslocamentos e rotações anormais do joelho. O LCA assim como o ligamento cruzado posterior (LCP), são estruturas extra- sinoviais e intra-articulares. Recebem esta denominação de acordo com sua inserção tibial e por cruzarem o centro do joelho.

As lesões ligamentares do joelho vêm se tornando cada vez mais freqüentes, sendo um problema comumente abordado por ortopedistas e fisioterapeutas . Estudos epidemiológicos nos Estados Unidos da América relatam que a incidência de lesão do LCA é de 1\30 indivíduos por ano, sendo 70% destas lesões associadas à prática esportiva competitiva ou recreacional. No nosso meio, o futebol é a principal atividade física que conduz a lesão deste ligamento, levando a um quadro de instabilidade crônica do joelho (1,5) .

O LCA é constituído de colágeno denso com pouco material celular, igualmente desenvolvido para suportar tensões lineares. Anatomicamente é dividido em duas bandas: banda ântero -medial e a banda póstero-lateral. Do ponto de vista biomecânico , a banda ântero-medial encontra-se tensa em flexão e a póstero-lateral relaxada. Este processo se inverte durante a extensão do joelho. O LCA é o restritor primário d o deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur, principalmente com o joelho em extensão. Secundariamente , restringe o varo e em conjunto com o LCP o valgo na extensão do joelho. (4, 8, 10,13)

O mecanismo de lesão mais freqüente é o torsional, que ocorre quando o corpo gira para o lado oposto do pé apoiado ao solo, determinando uma rotação externa do membro inferior, acompanhado de um discreto valgismo do joelho. Se a energia do trauma ultrapassar a capacidade visco-elástica do ligamento ele se rompe. A lesão altera a artrocinemática tíbio-femoral, permitindo o aparecimento de episódios de sub-luxação, manifestado clinicamente pelos falseios do joelho. Os sinais clínicos de hemartrose aguda, dor e incapacidade funcional ocorrem poucas horas após a ruptura ligamentar. (8, 12, 23, 25)

Pacientes jovens ativos e do sexo masculino evoluem mais freqüentemente para instabilidade. O grau inicial da lesão, associado aos episódios de falseio levarão a um afrouxamento cápsulo-ligamentar periférico e o aparecimento de lesões secundárias, como meniscais e osteocondrais. Este quadro tende a se exacerbar com a cronicidade da lesão, acelerando o processo de degeneração articular . (5, 9, 17, 19, 20)

O diagnóstico precoce é fundamental para evitar ou prevenir lesões associadas. A partir da história clínica, são formuladas possíveis hipóteses diagnósticas que permitem orientar a realização dos testes específicos para a avaliação do LCA, sendo principalmente os testes de Lachman, pivot-shift e gaveta anterior. A avaliação clínica pode ser somada, quando necessário, a exames complementares como: artrômetro, exame radiológico realizado com e sem estresse e ressonância nuclear magnética. (3, 14, 16, 18, 24, 26, 27)

O tratamento cirúrgico é indicado principalmente para indivíduos ativos, trabalhadores, atletas profissionais ou recreacionais, onde a articulação do joelho desempenha papel fundamental. A cirurgia consiste na reconstrução ligamentar realizada com tendões autólogos, como o tendão patelar e dos músculos grácil e semitendinoso. Este procedimento visa restabelecer a função articular, minimizando a ocorrência de lesões secundárias. (6)

A evolução clínica pós-operatória tem enfoque centrado na estabilidade articular e avaliações subjetivas que muitas vezes não identificam o verdadeiro grau de satisfação do paciente em relação as suas necessidades funcionais diárias. Portanto, uma abordagem mais ampla, correlacionando dados clínicos e cirúrgicos podem permitir uma melhor avaliação dos resultados.

OBJETIVO

Este trabalho tem por objetivo avaliar a qualidade de vida pós-operatória tardia de pacientes submetidos à reconstrução do LCA com o terço médio do tendão patelar no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC – UNICAMP), utilizando-se de uma avaliação fisioterapêutica fundamentada por aspectos subjetivos e objetivos.

MATERIAIS E MÉTODOS

No período de janeiro de 2002 até dezembro de 2004 foram realizadas, no HC – UNICAMP, 121 reconstruções do LCA com terço médio do tendão patelar. Após contato prévio realizado pelo Serviço de Assistência Social do Hospital, 21 pacientes, todos do sexo masculino, com idade entre 21 e 38 anos, média de 30,14 anos, compareceram para avaliação clínica objetiva e funcional-subjetiva (Lysholm) e escore de qualidade de vida (SF-36).

O mecanismo torsional de lesão do LCA esteve presente na totalidade da amostra, dentre eles 62% acometeram o membro inferior esquerdo e 39% o direito. Antes da avaliação os pacientes foram esclarecidos sobre os mesmos, e foi requisitada a assinatura do termo de consentimento livre esclarecido, e de acordo com a resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde.

Na avaliação objetiva foram realizados testes específicos de forma comparativa entre o joelho operado e controle, para inferir sobre a integridade do LCA. Sendo eles. (16)

Teste de gaveta anterior: o joelho do paciente é fletido à 90 o enquanto o paciente encontra-se em decúbito dorsal (DD). O pé do paciente é posicionado em neutro e mantido sobre a maca pelo corpo do examinador, o qual se senta sobre o ante pé do paciente. Com as mãos posicionadas ao redor da tíbia proximalmente, o examinador faz uma tração para frente sobre o fêmur.

Teste de Lachman: a valia a instabilidade anterior do joelho onde o paciente posiciona-se em DD, com membro a ser examinado ao lado do examinador, joelho em flexão de aproximadamente 30 o. Com uma das mãos o examinador estabiliza o fêmur do paciente, e com a outra mão traciona a região proximal da tíbia anteriormente.

Os testes de Lachman e gaveta anterior deveriam ser considerados positivos quando a translação anterior da tíbia fosse maior que o lado controle.

Teste de pivot shif: p aciente posicionado em DD com quadril fletido e abduzido a 30°, em leve rotação interna. O examinador segura o pé do paciente com uma das mãos mantendo discreta rotação interna. Com a base da outra mão apoiada posterior à fíbula é provocada uma sub-luxação da tíbia quando o joelho é estendido. Em seguida, o examinador aplica um estresse em valgo, mantendo a rotação interna da tíbia. O membro inferior é flexionado e, a aproximadamente 30 a 40°, ocorre à redução da tíbia. Como este teste é baseado no mecanismo de trauma o paciente fica apreensivo em sua execução, podendo gerar um falso negativo.

Paralelamente, foi determinada a perimetria da coxa, utilizando fita antropométrica Sanny Medical , 2 metros , num ponto 7 centímetros acima da interlinha articular do joelho. Esta medida permitiu avaliar o grau de hipotrofia do músculo quadríceps.

Para a avaliação subjetiva foi aplicado o SF-36 (Medical Ouctumes Study 36-Item Short-Form Health Survey).Este questionário permite avaliar a qualidade de vida de um indivíduo. É composto por 36 itens englobados em 8 escalas (capacidade funcional, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, emocionais e físicos e saúde mental). Complementando esta avaliação foi aplicada a escala de Lysholm, constituída de 8 critérios, sendo 3 funcionais e 5 subjetivos. Este ultimo é um escore subjetivo que avalia os resultados terapêuticos da patologia ligamentar do joelho. (22, 28)

RESULTADOS

Quadro 1 – Dados referentes aos testes de Lachman, gaveta anterior e pivot shift obtidos na avaliação objetiva.

Casos Testes clínicos  

Perimetria

Lachman gaveta anterior pivot shift
operado controle operado controle operado controle operado controle
1 38.5 39.0
2 42.5 43.0
3 45.0 46.0
4 43.0 45.0
5 42.0 43.0
6 39.0 40.0
7 38.0 38.5
8 41.0 43.0
9 40.0 40.0
10 39.5 40.5
11 39.0 40.0
12 + + + 32.0 32.5
13 + + + 41.0 41.5
14 + + ** 39.0 39.0
15 42.0 43.5
16 37.0 38.0
17 + + + 42.0 43.0
18 38.5 40.0
19 ** 37.0 37.0
20 38.0 39.0
21 35.5 36.5

Graduação da translação anterior da tíbia em relação ao fêmur no teste de gaveta anterior: (+) 0,5cm; (++) 1cm e (+++) 1,5cm.

O teste de Lachman e pivot shift foram graduados como (+) positivo e negativo (-).

** Pacientes que não cooperaram com o exame impossibilitando a realização do teste

Através dos dados descritos no quadro 1, foi constatado que 19% dos pacientes apresentaram pelo menos um dos testes positivos. A perimetria realizada no membro controle mostrou-se com uma diferença superior a 1 centímetro em 19% dos casos quando comparada com o membro operado, não apresentando portanto relação entre os testes clínicos e a perimetria.

Quadro 2 – Dados referentes aos resultados obtidos na avaliação subjetiva pós-operatória (SF-36 e Lysholm) para os pacientes submetidos à reconstrução do LCA do joelho com terço médio do tendão patelar.

Casos SF-36 Lysholm
1 124.60 78
2 90.60 40
3 131.20 70
4 131.00 92
5 132.10 93
6 126.20 73
7 107.10 73
8 133.80 91
9 143.00 98
10 134.40 93
11 120.40 88
12 113.50 71
13 126.20 73
14 136.60 80
15 122.50 57
16 108.50 56
17 108.60 71
18 134.00 74
19 95.60 46
20 109.20 47
21 136.20 87

Agrupando os resultados obtidos pela escala de Lysholm em bom/excelente e pobre/regular e comparando com o escore obtido no SF-36, foi visto que os dois critérios subjetivos utilizados no presente estudo apresentaram forte correlação positiva (Coeficiente de Correlação de Spearman – CCS = 0,78).

A idade apresentou uma correlação negativa moderada quando correlacionada com o SF-36 (CCS = -0,51), entretanto a escala de Lysholm não apresentou diferença entre os grupos em relação à idade segundo o teste de Mann Withney – MW (p = 0,574). O tempo de espera pela cirurgia não apresentou diferença entre os grupos segundo a escala de Lysholm – MW, (p= 0,389). Também não houve discrepância entre esses grupos segundo o SF-36 (CCS = 0,03).

No presente estudo não houve associação entre os testes físicos e a escala de Lysholm (teste exato de Fisher: p Lachamn = 0,521, p gaveta anterior = 0,255, p pivot shift = 0,263). Porém, os pacientes que apresentaram os testes físicos de Lachman, gaveta anterior ou pivot shift positivos obtiveram um escore na escala funcional de Lysholm pobre/regular, podendo isso estar relacionado à baixa casuística desse trabalho.

Entretanto, o tempo de pós-operatório apresentou diferença em relação ao teste de gaveta anterior (p = 0,012) e o pivot shift (p = 0,044); o mesmo não ocorre em relação ao teste de Lachman, que está no limite da diferença entre os grupos segundo a escala de MW (p = 0,056).

Os resultados obtidos nestes testes não têm relação significativa com a idade ou tempo de espera pela cirurgia pelo teste de MW (p Lachamn = 0,419, p gaveta anterior = 0,857, p pivot shift = 0,466).

DISCUSSÃO

A lesão do LCA é a principal causa de instabilidade ligamentar crônica do joelho. Acomete indivíduos, na sua maioria, jovens, ativos que invariavelmente encontram-se na fase mais produtiva da vida adulta. A cronicidade desta lesão pode promover o aparecimento de lesões secundárias, aumentando o grau de incapacidade funcional acelerando o processo de degeneração articular. Nesta condição, o tratamento cirúrgico é realizado com o intuito de melhorar a cinemática articular, assim como a qualidade de vida do paciente.

A partir dos resultados apresentados no quadro 2 foi construída a Figura 1 e 2, referentes as avaliações funcional e subjetiva (Lysholm) e SF-36, respectivamente.

Observando a figura 1, é possível constatar que 42% dos resultados obtidos no SF-36 foram considerados como excelente e bom, enquanto 58% dos casos como regular e pobre.

qualidade-vida-reconstrucao-ligamento-cruzado-anterior-1

Figura 1 – Escala do SF-36 de uma amostra de pacientes do Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia de Fisioterapia do HC/Unicamp, que sofreram cirurgia no joelho, entre 2002 e 2004.

qualidade-vida-reconstrucao-ligamento-cruzado-anterior-2

Figura 2 – Escala de Lysholm de uma amostra de pacientes do Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia de Fisioterapia do HC/Unicamp, que sofreram cirurgia no joelho, entre 2002 e 2004.

Os resultados obtidos na avaliação funcional-subjetiva de Lysholm mostraram que 66,6% dos pacientes avaliados no presente estudo apresentaram um escore classificado como pobre ou regular.

Lustosa et al realizaram uma comparação entre grupos tratados cirurgicamente, um com idade superior a 40 anos e outro com idade inferior a 30 anos, concluindo que não existe diferença significativa na presente qualidade de vida entre os dois grupos.

Barber et al realizaram uma comparação entre dois grupos tratados cirurgicamente, um com pacientes acima de 40 anos e outro com idade inferior a 40 anos, concluindo que não existem diferenças significativas entre os dois grupos, de tal modo que a faixa etária não é uma barreira ao sucesso da reconstrução do LCA.

O presente estudo constatou que o envelhecimento da população avaliada é inversamente proporcional ao escore de qualidade de vida aferido pelo SF36, sugerindo que os indivíduos de maior idade apresentaram uma pior qualidade de vida quando comparados aos indivíduos de menor idade, contrariando os dados encontrados na literatura.

Cohen (1994) em um estudo comparativo utilizando de critérios do “ International Knee Documentation Committe ”, concluiu que o tratamento cirúrgico é fator determinante para obtenção de melhores resultados.

Indelicato (1992) em seu estudo avaliou 41 pacientes em pós cirúrgico tardio (com no mínimo dois anos), onde evidenciou que 20% dos pacientes apresentavam positividade para os testes de gaveta anterior, Lachman, pivot shift .

Regazzo et al avaliaram 20 pacientes submetidos a reconstrução do LCA pela técnica de Dejour com idade entre 22 e 44 anos, constatando que 60% dos pacientes avaliados recuperaram a estabilidade articular, 65% dos pacientes ainda relatam ocorrências álgicas e apenas 35% dos pacientes recuperaram sua condição física precedente à lesão. Ao exame físico constataram que 70% dos pacientes apresentaram força muscular quadricipital normais, e que 15% dos pacientes apresentaram positividade para os três testes: gaveta anterior, Lachman, pivot shift .

No presente estudo, foi concluído que 19% dos pacientes apresentaram alguns dos testes físicos positivos (Lachman, gaveta anterior e pivot shift ). Utilizando a escala funcional de Lysholm onde estes indivíduos apresentaram um escore pobre/regular validando assim os testes realizados.

O tempo de espera pela cirurgia não apresentou diferença entre os grupos segundo a escala de Lysholm – MW, (p= 0,389). Também não houve discrepância entre estes grupos segundo o SF-36 (CCS = 0,03).

A instabilidade crônica anterior do joelho, em conseqüência à lesão do LCA aumenta a possibilidade de lesões secundárias, dificultando as atividades de vida diárias do paciente, interferindo diretamente em sua qualidade de vida.

CONCLUSÃO

Através do presente estudo conclui-se que dos 21 pacientes avaliados, a idade apresentou correlação negativa moderada com o escore de qualidade de vida aferido pelo SF-36, sugerindo que os indivíduos de maior idade de nossa amostra apresentam uma baixo escore de qualidade de vida, assim como o tempo de pré-operatório não apresentou correlação com o escore de capacidade funcional de Lysholm.

Quanto aos testes físicos ressaltamos que 9,5% dos pacientes não colaboraram para a realização do pivot- shift. Os 19% que apresentaram um dos testes clínicos positivos obtiveram um escore pobre ou regular na escala funcional de Lysholm.

O tempo de pós-operatório apresentou forte correlação positiva com os testes clínicos, sugerindo que nesta amostra os indivíduos com maior tempo de cirurgia estariam mais susceptíveis a apresentar os testes clínicos positivos no joelho operado quando comparado ao controle.

Ao comparar os escores de capacidade funcional (Lysholm) com qualidade de vida (SF-36) foi obtida uma forte correlação positiva, sugerindo que neste estudo os pacientes que apresentaram um bom escore de qualidade de vida também tiveram uma boa pontuação em sua capacidade funcional. Objetivando uma melhor interpretação dos dados deste estudo é sugerido que o mesmo seja utilizado como um projeto piloto, devido à limitada casuística apresentada.

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