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Avaliação da Função Pulmonar Pré e Pós Transplante Renal em um Hospital do Recife: Um Estudo Longitudinal

Avaliação da Função Pulmonar Pré e Pós Transplante Renal em um Hospital do Recife: Um Estudo Longitudinal

A insuficiencia renal crônica (IRC) é caracterizada por uma lesão que leva a uma perda lenta, progressiva e irreversível da função renal desencadeando uma síndrome metabólica de alta morbi-mortalidade1 que leva a uma espiral progressiva de descondicionamento físico e perda da qualidade de vida.2 Ela se classifica em fases de acordo com capacidade residual funcionante do rim, de modo geral essa classificação difere em dois grandes momentos, um pré-dialítico e um terminal, onde faz-se necessário a terapia dialítica através de hemodiálise ou diálise peritoneal. 3,4

A incidência e a prevalência da IRC em estágio terminal têm aumentado progressivamente a cada ano. No Brasil em 2006 a prevalência de pacientes em diálise era de 383 por milhão da população (pmp). O número absoluto de pacientes em tratamento dialítico, nesta ocasião, era de 70872, correspondendo a um aumento absoluto de 9,9% ao ano. 1 Atualmente todos os pacientes portadores da IRC em estágio terminal, tem como indicação a terapia substitutiva. No ano de 2009, foram realizados mais de 4.259 transplantes renais, atingindo o maior número de transplantes da história segundo o registro da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO).5 O número de transplantes renais no Brasil aumentou de 920, em 1988, para 4.630, em 2010. 6 Em Pernambuco no ano de 2011, o número total de transplantes foi de 200, sendo 32 com doador vivo e 168 cadáver 5.

A transplantação renal pode ser realizada através de um doador vivo, semelhante imunologicamente entre as partes, geralmente parentes de primeiro grau, esse tipo permite a médio e longo prazo uma maior duração e aumento da sobrevida do enxerto. Outra forma de doação é através do doador cadáver, onde são considerados potenciais doadores cadavéricos pacientes em coma irreversível, com ausência da função cerebral com adequada manutenção dos sistemas. 1,7

Pacientes com IRC apresentam não apenas uma perda progressiva e irreversível da função renal, mas uma complexa síndrome com diversos efeitos nos sistemas cardio­vascular, nervoso, respiratório, músculo-esquelético, imunológico e endócrino-metabólico. O sistema respiratório é especificamente afetado tanto pela doença como pela hemodiálise. 5

Devido às alterações nas pressões vasculares, aumentando a pressão hidrostática pelo aumento do volume intravascular e diminuição da pressão oncótica, pela hipoproteinemia, ocorre uma sobrecarga de fluidos que predispõe a infiltrados e ao edema pulmonar. 7

A prevalência de complicações pulmonares no pós-operatório varia de 5% a 70%, essa discrepância ocorre principalmente devido a falta de padronização do que pode ser considerada complicação pulmonar. As principais alterações são a redução na capacidade vital e na capacidade residual funcional, alteração na relação ventilação-perfusão e aumento da resistência ao fluxo aéreo. Tudo isso ocorre devido a disfunção do diafragma pela cirurgia, dor no pós-operatório, analgesia com opiáceos e contenção dos movimentos respiratórios, levando a redução na capacidade de tossir e de suspirar. 8,9

A incidência de complicações é inversamente proporcional à distância da incisão cirúrgica em relação ao diafragma. Essas alterações são mais acentuadas nas cirurgias abdominais altas e torácicas baixa, mesmo assim a taxa de morbidade respiratória para cirurgia abdominal baixa é de 0% a 5%. 10,11

Ainda são poucos os estudos de fisioterapia destinados a pacientes portadores de IRC assim como nos transplantados renais. Sendo assim este estudo irá avaliar a força muscular respiratória no pré e pós-operatório em pacientes submetidos ao transplante renal seja com doador vivo e cadáver.

MATERIAIS E MÉTODOS

A presente pesquisa caracteriza-se por um estudo do tipo observacional, longitudinal e prospectivo, constituido de uma amostra sequencial, de conveniência, com pacientes na fase pré e pós-cirúrgica de transplante renal, internados no Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife – PE, no período de janeiro à setembro de 2012. O trabalho foi realizado após aprovação do comitê de ética desta instituição e após consentimento formal e esclarecido dos pacientes.

Para a verificação dos critérios de inclusão e de exclusão utilizou-se uma ficha de triagem que foi aplicada no pré-operatório imediato, na unidade geral de transplantes (UGT). Foram incluídos nesta pesquisa pacientes com diagnóstico de IRC, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 65 anos e que concordaram em participar mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Foram excluídos pacientes portadores de pneumopatias, cardiopatias e doenças neuromusculares graves, tabagistas, presença de deficiência neuro-cognitiva e os que tiveram necessidade de reintervenção cirúrgica ou que apresentaram qualquer instabilidade clínica e/ou hemodinâmica durante a avaliação.

Como instrumento para a coleta de dados foi utilizado uma ficha de avaliação padronizada, que objetivou coletar informações como tipo de doador, dados antropométricos, co-morbidades, cirurgias prévias e avaliação da função pulmonar e capacidade vital lenta.

Os pacientes foram avaliados no período pré-operatório e no 1º e 4º dia de pós-operatório (DPO), na fase pré, os mesmos foram encontrados na UGT onde realizaram a avaliação inicial, constituída pelo preenchimento da ficha de avaliação (incluem-se tipo de doador), seguida pela avaliação respiratória com prova de função pulmonar. No 1º DPO, onde os pacientes foram avaliados durante sua internação na unidade de terapia intensiva (UTI) onde foram coletadas as variáveis cirúrgicas e reavaliação da função pulmonar. No 4º DPO o paciente teve sua função pulmonar reavaliada na UGT.

Para a avaliação da função pulmonar foi utilizado um espirômetro portátil da marca One flow, Clement Clarke International, Harlow, Reino Unido, obtendo os seguintes parâmetros: Pico de Fluxo Expiratório (PFE), Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1), razão entre o Volume Expiratório Forçado no 1º segundo e a Capacidade Vital Forçada (VEF1/CVF) e a Capacidade Vital Lenta (CVL) através da ventilômetro de marca Analógico, Mark 14 – Inspire.

Para a análise dos dados utilizou-se o Teste de Pareado: Wilcoxon (Não Normal) e a Comparação com dois grupos: Mann-Whitney (Não Normal). O software estatístico foi o STATA/SE 9.0 e o Excel 2007. Todos os testes foram aplicados com 95% de confiança. Os resultados estão apresentados em forma de tabela com suas respectivas frequências absoluta e relativa, nela as variáveis numéricas estão representadas pelas medidas de tendência central e medidas de dispersão. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando p < 0,05.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Este estudo avaliou a função pulmonar e força muscular respiratória no pré e pós-operatório em pacientes submetidos ao transplante renal, seja com doador vivo e cadáver.

Diversos fatores contribuem para as complicações pulmonares no período pós-operatório. A própria cirurgia realizada na região abdominal, os efeitos da anestesia geral, à dor no local da incisão e o tempo de permanência no leito são alguns fatores responsáveis pela redução da função pulmonar em seus volumes e capacidades, assim como na força da musculatura respiratória. Muitas destas complicações são mais frequentes nas cirurgias torácicas e cardíacas. 12

No período de maio à julho de 2012, foram realizados no IMIP 47 transplantes renais. Por falta de comunicação entre a equipe da pesquisa e a equipe responsável pelo transplante, apenas 17 pacientes foram envolvidos neste estudo.

Dentre os envolvidos 52,9% (9) eram do sexo feminino e 47,1% (8) eram do sexo feminino. Dentre as características amostrais referentes aos dados antropométricos, verificou-se que 52,9% (9) pertenciam à faixa etária de 18 a 35 anos e 47,1% (8) tinham idade maior que 36 anos. De acordo com a classificação do IMC, 82,4% (14) dos pacientes, encontravam-se na faixa da normalidade ou de baixo peso, e 17,6 (3) se encontravam em sobrepeso ou obeso.

Em relação ao tipo de doador, 70,6% (12) receberam o órgão de um doador cadáver e 29,4% (5) receberam de um doador vivo. Entre as comorbidades associadas encontradas a HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica) estava presente 52,9% (9), enquanto que 47,1% (8) não tinham HAS. (Tabela 1) 

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Quanto aos valores espirométricos, verificou-se uma queda na média da CVF no pré-operatório que foi de 3,8L (± 1,5) para 2,6L (± 1,4) no 1º DPO, quanto ao VEF1 foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre as medias onde no pré-operatório era de 3,0 (± 1,3) e caiu para 1,7 (± 0,9) no1º DPO, assim como entre o pré e o 4º DPO que foi de 1,6 (± 0,6).  Com relação média do PFE e da CVL houve uma diferença estatisticamente significante entre os três momentos avaliados, já na relação entre VEF1/CVF não houveram diferenças constatadas na análise em nenhum momento. (Tabela 2)

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Estes resultados são concordantes com alguns estudos. 13,14,15 Ramos, et al identificou a presença de distúrbios ventilatórios restritivos leves, mais intensos no pós-operatório imediato, com queda da CVF e do VEF1, quando essas duas variáveis são comparadas pré e pós-operatoriamente. 15

Na análise da função pulmonar verificou-se diferença nas variáveis de CVL, CVF, VEF1 e o PFE comparando os receptores de doadores vivos com receptores de doadores cadavéricos, evidenciando melhores resultados para os receptores de doadores vivos. Um dos fundamentos para este achado é que os receptores de doadores cadavéricos são submetidos à cirurgia de forma repentina e inesperada, diferente do transplante intervivos onde existe uma programação para a cirurgia e retirada do órgão. Estudos mostram que pacientes submetidos à cirurgia emergente, têm um risco muito maior de complicações pós-operatórias, incluindo complicações pulmonares como pneumonia e assistência ventilatória mecânica prolongada quando comparados a pacientes submetidos à cirurgia eletiva. 16

A fim de identificar se há diferença na função pulmonar e na força da musculatura respiratória entre os pacientes receptores dos dois tipos de doares (vivo e cadáver), comparamos o delta das variáveis analisadas com o delta do 1º DPO. Dentre as variáveis analisadas, constatou-se uma melhor função pulmonar a partir das variáveis CVL, CVF, VEF1 e o PFE no paciente com doador vivo, que com doador cadáver, valor de p < 0,05. (Tabela 3)

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Um fato que pode elucidar essa diferença entre os tipos de transplantes quanto ao doador, é a funcionalidade do enxerto, que está diretamente ligado ao tempo de isquemia que ele sofre antes da transplantação, rins provenientes de doadores cadavéricos passam um tempo maior em meio externo o que implica um maior tempo para ele funcionar no organismo e nesse intervalo o acúmulo de toxinas no corpo e a necessidade de hemodiálise leva o indivíduo a repetidos insultos pulmonares através de vários mecanismos que podem danificar a parede alvéolo-capilar e induzir uma redução da capacidade de difusão sem sintomatologia, a retenção de líquidos com consequente aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar, alteração da permeabilidade capilar e uma baixa concentração de albumina de soro têm sido implicados na patogênese do edema pulmonar levando a alterações espirométricas. 17,18

Outro fato observado é a diurese precoce observada comumente em transplantes com doadores vivos, e menos frequente em órgãos de doadores cadavéricos, isso é visto como fator de bom prognóstico, maior sobrevida do enxerto e menor mortalidade. 24

É importante mencionar que o uso do doador cadáver, oferece uma sobrevida bem menor, quer para o enxerto, quer para o paciente, a explicação para isto deve estar relacionada à presença de Insuficiência Renal Aguda (IRA). O tempo de isquemia fria esteve fortemente correlacionado com a frequência de IRA (23% de aumento para cada incremento de 6 horas no tempo de isquemia), no pós-transplante imediato devido a Necrose Tubular Aguda (NTA), mais freqüente em órgão de doador cadáver e uma virtual ausência de IRA no rim do doador vivo. 19, 23

CONCLUSÕES

Diante do exposto, conclui-se que o transplante renal, apesar de ser uma cirurgia abdominal baixa, também acarreta em alterações importantes na função pulmonar (CVF,VEF1 e PFE e CVL), e que tais valores foram mais evidentes em receptores de doadores cadavéricos do que em receptores de doadores vivos e que tais alterações  inferem em complicações pulmonares que contribuem significativamente para o aumento da morbi-mortalidade de pacientes cirúrgicos. Foi evidente uma melhora da força muscular expiratória no decorrer da evolução e sucesso do transplante o que corresponde a uma recuperação do paciente.

É necessário ressaltar que não se tem uma literatura suficiente associando a função pulmonar e o transplante renal, que envolve uma cirurgia abdominal baixa, principalmente quando se refere ao tipo de doador, o que sugere a importância e o pioneirismo do presente estudo. Sugere-se um estudo que avaliasse essas mesmas variáveis em um momento futuro com um maior intervalo de tempo e identificação dos principais fatores relacionados a essas alterações para que possa evidenciar melhor tal recuperação. Também se sugere que devem ser desenvolvidas estratégias fisioterapêuticas para a rápida recuperação desses valores, como também intervenções pré-operatória para que a queda desses valores no pós-operatório seja amenizada.

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