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Avaliação da Dor, Sensibilidade e Amplitude de Movimento do Ombro Pré e Pós Biópsia do Linfonodo Sentinela ou Linfadenctomia Axiliar: Relato de 6 Caso

Avaliação da Dor, Sensibilidade e Amplitude de Movimento do Ombro Pré e Pós Biópsia do Linfonodo Sentinela ou Linfadenctomia Axiliar: Relato de 6 Caso

O câncer de mama é um problema de saúde pública; no Brasil, é o tipo de câncer de maior mortalidade entre as mulheres, além de causar morbidades como alterações físicas, sociais e emocionais.1,2 Ele está relacionado com fatores genéticos, bem como associado com estilo de vida, hábitos reprodutivos e meio ambiente.3 5-10% das mulheres apresentam suscetibilidade de desenvolver o câncer de mama devido à herança germinativa (hereditária) e 90-95% de forma esporádica (não-hereditária).4

Os fatores de risco para desenvolver o câncer de mama estão relacionados com a história familiar, principalmente parentes de primeiro grau (mãe ou irmã), menarca precoce, menopausa após os 50 anos de idade, primeira gestação após os 30 anos de idade e nuliparidade.5

A possibilidade de se fazer o diagnóstico precoce ocorre devido ao câncer de mama ser um tumor com desenvolvimento relativamente lento. Um tumor pode levar cerca de 8 anos para alcançar 1 cm de diâmetro, por causa do tempo de duplicação celular, que é cerca de 100 dias. Com esse tamanho, já é possível se ter um diagnóstico clínico através da palpação tumoral.6

O estadiamento do câncer (TNM) define o planejamento terapêutico, por isso a importância de se obter um diagnóstico precoce. Este se observa mais eficaz através do exame clínico das mamas e pela mamografia, já que a dissecção dos linfonodos axilares é um procedimento cirúrgico que causa complicações físico-funcionais no braço homolateral a cirurgia.7,8,5 Além de se fazer necessário instituir tratamentos mais radicais, com aumento da mortalidade e piora na qualidade de vida.9 O prognóstico do câncer de mama e o fator determinante da terapia sistêmica adjuvante é o estadiamento axilar, que é estabelecido pelo comprometimento linfonodal e tamanho histológico do tumor.10,11

O método terapêutico realizado nos estágios iniciais é a cirurgia conservadora, mas existem controvérsias em relação ao manejo nas axilas; porém, a avaliação do acometimento axilar se da com a remoção cirúrgica e exame histopatológico dos linfonodos.12,13

A linfadenectomia axilar informa o estadiamento da axila no pós-operatório, além de trazer a relação entre o tamanho do tumor e o comprometimento linfonodal homolateral.14,15 A incidência do comprometimento metastático linfonodal em tumores com mais de 2 cm é de 21% a 35%, já os que apresentam um tamanho menor que 2 cm são de 3% a 20%.16,17

O método denominado linfonodo sentinela é uma abordagem cirúrgica conservadora da cadeia linfática regional e surgiu com o objetivo de evitar o esvaziamento desnecessário em axilas negativas. Mencionado método consiste na detecção e biópsia cirúrgica do primeiro linfonodo que aparece na drenagem linfática tumoral, pois ele é o primeiro a receber a drenagem linfática proveniente do câncer de mama. A biópsia do linfonodo sentinela representa um método cirúrgico minimamente invasivo e tem como objetivo detectar o comprometimento metastático, além de evitar a linfadenectomia axilar e as conseqüências funcionais do membro superior homolateral.18,19,20

Vários estudos abordam a qualidade vida e o tratamento das seqüelas físicas e psicológicas nas pacientes com câncer de mama, já que a sobrevida vem aumentando nesse grupo de pacientes, fazendo com que a reabilitação funcional seja indicada.21,22

A fisioterapia vem apresentando pontos positivos, tanto no pré como no pós-operatório do câncer de mama, através da prevenção de complicações, melhora na recuperação funcional e na qualidade de vida.23,24,25

A literatura ainda se revela carente em relação à alteração funcional do braço homolateral a cirurgia em pacientes pós tratamento de câncer de mama. Portanto é necessário que se saiba a prevalência dessas alterações, para proporcionarmos uma melhora na qualidade de vida dessas mulheres, através de um acompanhamento multidisciplinar nos setores de oncologia, para orientação e tratamento das morbidades apresentadas.

Diante desse conhecimento, este trabalho será realizado com o objetivo de avaliar e quantificar a dor, sensibilidade e amplitude de movimento do braço (ADM) em pacientes com câncer de mama que realizaram linfadenectomia axilar ou biópsia do linfonodo sentinela, do setor de mastologia do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Recife-PE.

Materiais e Método

O estudo foi realizado no setor de Mastologia do Hospital Oswaldo Cruz, localizado na cidade do Recife-PE. A pesquisa obedeceu aos critérios éticos estabelecidos na Resolução 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e foi iniciado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Oswaldo Cruz, CAEE: 0195.0.106.000-11. Ao concordar em participar do estudo a paciente assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), onde continham a justificativa e os objetivos do estudo.

Ficou estabelecido que: a qualquer tempo as voluntárias poderiam desistir de fazer parte da pesquisa; os dados foram tratados com confidencialidade e a imagem da voluntária foi preservada.

Foram avaliadas 6 pacientes, onde 3 foram submetidas à linfadenectomia axilar e 3 à biópsia do linfonodo sentinela, no período de março à junho de 2011. As pacientes foram divididas em 2 grupos, de acordo com a abordagem axilar. Grupo Linfadenectomia axilar (GL); Grupo Biópsia do linfonodo sentinela (GB). Os dados foram coletados em uma sala reservada, em dois momentos, no pré-operatório e 30 dias de pós-operatório, por meio de entrevista, avaliação da dor, sensibilidade e Amplitude de movimento (ADM).

Inicialmente, foi realizada entrevista contendo perguntas relacionadas às características sociodemográficas e clínicas. Posteriormente, avaliação da amplitude de movimento do ombro (ADM), dor e sensibilidade, os dados foram coletados pela pesquisadora após encaminhamento médico, no setor de mastologia e registrados pela mesma.

Para avaliar a presença da dor foi usada a escala visual analógica (EVA), onde na presença da dor a paciente iria quantificá-la de 0-10, os valores de 0-2 foram classificados como leve, os de 3-7 como moderada e os de 8-10 como dor intensa; para sensibilidade foram usados os monofilamentos de Semmes-Weinstein ou estesiômetro, instrumento composto por um jogo de seis tubos plásticos, cada tubo abrigando um par de monofilamentos de nylon especial, na região medial do braço homolateral e contralateral à cirurgia, foi solicitado que a paciente fechasse os olhos e fizesse sinal de positivo ao sentir a pressão do filamento. A pressão era feita até que o filamento se dobrasse sem deslizar pela pele. O teste começava com o monofilamento mais leve e ia aumentando até que a paciente sentisse.

As cores e valores de força de cada filamento são: verde (0,05 g), azul (0,2 g), violeta (2,0 g), vermelho escuro (4,0 g), laranja (10,0 g) e vermelho magenta (300 g).26

Para avaliar a ADM cada mulher estava com a roupa adequada (sutiã ou top). A pesquisadora fez a avaliação com o goniômetro manual, onde avaliou os movimentos de extensão, flexão, abdução, rotação interna e externa de forma ativa.27 A escolha do método se deu por não ser invasivo, sistema de baixo custo, precisão e reprodutibilidade dos resultados.

Para realizar a análise dos resultados foram utilizados os Softwares SPSS 13.0 para Windows e o Excel 2007;

Resultados

Os resultados estão apresentados de forma descritiva e em forma de tabela com suas respectivas frequências absoluta e relativa;

As variáveis numéricas estão representadas pelas medidas de tendência central e medidas de dispersão (X + DP).

A diferença dos dados sociodemográficos entre os grupos estão descritos na tabela 1.

A média da idade do GL foi de 55,33 ± 15,14 e do GB foi de 62,33 ± 23,01.

Os dados clínicos dos grupos GL e GB estão expressos na tabela 2.

Foi feita uma média da ADM das pacientes do GL e do GB no pré e pós-operatório para flexão, extensão, abdução, rotação interna (RI) e rotação externa (RE), no membro homolateral (MH) e no membro contralateral (MC) à cirurgia, como mostra a tabela 3.

Grupo Linfadenectomia axilar:

A Paciente 1 tem 66 anos de idade, viúva, possui ensino fundamental incompleto, de cor parda e evangélica. Foi submetida à mastectomia com linfadenectomia axilar à direita, não apresentou dor no pré e pós-operatório, apresentou sensibilidade no pré e pós-operatório para o estesiômetro verde (0,05 g). No pré-operatório apresentou ADM semelhante no MH e MC à cirurgia, já no pós-operatório, o movimento de flexão passou de 140º para 114º e o de abdução de 122º para 102º no MH.

A paciente 2 tinha  62 anos, casada, possui ensino médio completo, de cor parda e evangélica, foi submetida à mastectomia com linfadenectomia axilar à esquerda, no pré-operatório apresentava dor do tipo moderada no ombro homolateral à cirurgia, já no pós-operatório não apresentava mais queixas de dor, apresentou sensbilidade no pré e pós operatório ao estesiômetro verde (0,05g). A ADM no MH e MC à cirurgia no pré-operatório foi semelhante, já o MH no pós-operatório apresentou diminuição da ADM de abdução de 156º para 126º.

A paciente 3 do GL tinha 38 anos de idade, casada, possui ensino fundamental incompleto, branca e católica, foi submetida à mastectomia com linfadenectomia à direita, não apresentou dor no pré e pós-operatório, foi sensível ao estesiômetro de cor verde (0,05g) no pré e pós-operatório. A ADM no pré-operatório do MH e MC à cirurgia foi semelhante, no pós-operatório o movimento de flexão passou de 140º para 112º, o de abdução de 140º para 120º e o de RE de 50º para 42º no MH.

Grupo Biópsia do linfonodo sentinela:

A paciente 4 tinha 63 anos, casada, possui ensino superior completo, branca e católica, foi submetida à quadandectomia com biópsia do linfonodo sentinela (BLS) à direita, não apresentou dor no pré e pós-operatório, apresentou sensibilidade ao estesiômetro verde (0,05g) no pré e pós-operatório. A ADM no MH e MC à cirurgia no pré-operatório foi semelhante, no pós-operatório apresentou alteração na ADM do MH de 74º para 40º em relação a RE.

Paciente 5 tinha 39 anos, casada, com ensino superior médio completo, parda e espírita, foi submetida à quadrandectomia com BLS à direita, não apresentou dor no pré e pós-operatório, no pré e pós-operatório apresentou sensibilidade ao estesiômetro verde (0,05g). A ADM no MH e MC à cirurgia foram semelhantes no pré e pós-operatórios, exceto no movimento de abdução que apresentou 146º no pré-operatório e 134º no pós-operatório no MH à cirurgia.

Já a paciente 6 tinha 85 anos, solteira, possui ensino médio completo, branca e católica, foi submetida à quadrandectomia com BLS à direita, apresentou dor no pré-operatório do tipo moderada na região da mama acometida , no pós-operatório não apresentou mais dor, foi sensível no pré e pós-operatório ao estesiômetro azul (0,2g).

No pré-operatório apresentou valores semelhantes em relação aos movimentos dos braços no MH e no MC à cirurgia, mas no pós-operatório o MH apresentou ADM de 40º enquanto que no pré-operatório era de 64º.

Tabela 1- Características Sociodemográficas

  Grupo
Variáveis GL GB
  n (%) n (%)
Estado Civil    
Solteira 0 (0,0) 1 (33,3)
Casada 2 (66,7) 2 (66,7)
Viúva 1 (33,3) 0 (0,0)
Escolaridade    
Ensino fundamental incompleto 2 (66,7) 0 (0,0)
Ensino médio completo 1 (33,3) 2 (66,7)
Ensino superior completo 0 (0,0) 1 (33,3)
Cor da Pele    
Branca 1 (33,3) 2 (66,7)
Preta 2 (66,7) 1 (33,3)
Religião    
Católica 1 (33,3) 2 (66,7)
Evangélica 2 (66,7) 0 (0,0)
Outra 0 (0,0) 1 (33,3)
     
  Média ± DP Média ± DP
Idade 55,33 ± 15,14 62,33 ± 23,01

GL= Grupo Linfadenectomia axilar
GB= Grupo biópsia do linfonodo sentinela

Tabela 2- Características Clínicas 

  Grupo
Variáveis GL GB
  n (%) n (%)
Lado acometido    
Direito 2 (66,7) 3 (100,0)
Esquerdo 1 (33,3) 0 (0,0)
Tipo de Cirurgia    
Mastectomia 3 (100,0) 0 (0,0)
Quadrandectomia 0 (0,0) 3 (100,0)
Biopsia do linfonodo sentinela    
Sim 0 (0,0) 3 (100,0)
Não 3 (100,0) 0 (0,0)
Linfadenectomia    
Sim 3 (100,0) 0 (0,0)
Não 0 (0,0) 3 (100,0)
Dor Pré    
Sim 1 (33,3) 1 (33,3)
Não 2 (66,7) 2 (66,7)
Dor Pós    
Sim 0 (0,0) 0 (0,0)
Não 3 (100,0) 3 (100,0)
EVA    
Leve 0 (0,0) 0 (0,0)
Moderada 1 (100,0) 1 (100,0)
Intensa 0 (0,0) 0 (0,0)
Cor estesiometro    
Verde (0,05 g) 3 (100,0) 2 (66,7)
Azul (0,2 g) 0 (0,0) 1 (33,3)

GL= Grupo Linfadenectomia axilar
GB= Grupo biópsia do linfonodo sentinela

Tabela 3 – Amplitude de movimento do ombro em graus

  Grupo
Variáveis GL GB
  Média ± DP Média ± DP
MH-Pré Flexão 138,00 ± 3,46 123,33 ± 5,77
MH-Pré Extensão 55,33 ± 12,06 56,00 ± 7,21
MH-Pré Abdução 139,33 ± 17,01 136,00 ± 10,00
MH-Pré RI 69,33 ± 13,61 73,33 ± 6,11
MH-Pré RE 58,00 ± 6,93 62,67 ± 12,06
MH-Pós Flexão 118,67 ± 9,87 126,67 ± 11,02
MH-Pós Extensão 50,67 ± 7,57 57,33 ± 8,08
MH-Pós Abdução 116,00 ± 12,49 130,67 ± 5,77
MH-Pós RI 69,33 ± 15,14 78,00 ± 6,93
MH-Pós RE 58,00 ± 14,00 45,33 ± 9,24
MC-Pré Flexão 145,33 ± 6,11 126,00 ± 14,00
MC-Pré Extensão 52,67 ± 9,02 51,33 ± 10,07
MC-Pré Abdução 147,33 ± 16,17 140,00 ± 17,78
MC-Pré RI 65,33 ± 11,02 78,00 ± 11,14
MC-Pré RE 63,33 ± 12,22 63,67 ± 9,81
MC-Pós Flexão 143,33 ± 14,05 125,33 ± 13,32
MC-Pós Extensão 53,33 ± 10,07 59,33 ± 1,15
MC-Pós Abdução 142,67 ± 15,14 134,00 ± 12,17
MC-Pós RI 67,33 ± 9,02 80,67 ± 10,07
MC-Pós RE 66,00 ± 4,00 56,00 ± 19,70

GL= Grupo Linfadenectomia axilar
GB= Grupo biópsia do linfonodo sentinela
MH= Membro homolateral
MC= Membro contralateral
RI= Rotação interna
RE= Rotação externa

Discussão

O câncer de mama é relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente.28 A média de idade de pessoas com câncer de mama para o GL foi de 55,33 ± 15,14 e para o GB foi de 62,33 ± 23,01, mas observamos no estudo a presença de mulheres jovens com 38 e 39 anos para os grupos GL e GB respectivamente.

Aparentemente houve semelhança entre os grupos em relação à dor, pois as pacientes que apresentaram dor no pré-operatório, não mais apresentaram no pós-operatório tanto no GL como no GB o que nos leva a crer que não há relação com o tipo de cirurgia. Já no estudo de 29, as pacientes que serão submetidas à cirurgia radical ou conservadora irão apresentar complicações decorrentes do tratamento, que são dolorosas, incapacitantes e desagradáveis.

A sensibilidade se apresentou normal nos dois grupos em relação ao pré e pós-operatório, similar ao observado por 21, onde observou no seu trabalho que as pacientes do grupo que realizaram linfadenctomia axilar completa com preservação do nervo intercostobraquial tiveram resultados semelhantes à de pacientes submetidas à biopsia do linfonodo sentinela.

A partir das médias das ADM observou-se que aparentemente os resultados foram semelhantes em relação ao pré e pós-operatório do MH e MC e entre o GL e o GB, o que diferencia do trabalho de 30,31, onde diz que a linfadenectomia é um procedimento que faz parte do processo cirúrgico do câncer de mama, causando morbidade significativa, estresse emocional e prejuízo funcional, como linfedema, dor, distúrbios sensoriais, diminuição da amplitude do movimento (ADM) e rigidez no ombro, enquanto que a biópsia do linfonodo sentinela é uma alternativa para evitar a linfadenectomia axilar, minimizando, assim, a morbidade.

Segundo 32, das mulheres que irão realizar o tratamento do câncer com esvaziamento axilar total, aproximadamente 63,3% apresentarão complicações, principalmente no pós-operatório; dentre elas, 6,7-62% estão relacionadas com a disfunção articular no ombro homolateral à cirurgia. O ombro é comumente mais afetado por conta da limitação do movimento.33

Tanto a mastectomia quanto a quadrandectomia estão associadas à morbidade do braço, causando efeito negativo na qualidade de vida, decorrente da limitação da amplitude dos movimentos.34

Conclusão

No presente estudo observamos que os resultados foram semelhantes entre os grupos linfadenectomia axilar e biópsia do linfonodo sentinela em relação às morbidades como dor, sensibilidade e amplitude de movimento no pré e no primeiro mês de pós-operatório.

O resultado da pesquisa pode ter sido influenciado pelo pequeno número de pacientes avaliadas ou pelo tempo de avaliação no pós-operatório ter sido muito próximo da cirurgia, o que não impede que essas morbidades sejam instaladas mais tardiamente.

Sugiro que sejam feitos outros trabalhos com um número maior de mulheres e com um tempo mais prolongado de avaliação, para que assim possamos chegar a uma conclusão em relação às diferenças que podem ser causadas a partir do procedimento na axila, linfadenectomia axilar ou biópsia do linfonodo sentinela.

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