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Introdução

Historicamente as Unidades de Terapia Intensiva-UTI, tiveram seu surgimento no início do século XX, que inicialmente eram chamadas de salas de recuperações, pois os pacientes que passavam por neurocirurgia necessitavam de um atendimento um pouco mais cuidadoso, o Hospital Johns Hopkins, NY-EUA foi o pioneiro neste serviço. No Brasil o implemento ocorreu em 1970, inicialmente no Hospital Sírio Libanês, SP, composto por dez leitos1.

O perfil dos pacientes internos nos leitos das Unidades de Terapia Intensiva eram vítimas de traumas, violência e pós-operatório, os cuidados eram prestados pelos médicos cirurgiões e anestesistas, mas o perfil dos pacientes mudou sendo mais presente as doenças crônicas não transmissíveis, neoplasias e diabetes, além da mudança do perfil dos pacientes devido ao aumento da expectativa de vida. Por esse motivo se fez necessário aprimorar as Unidades de Terapia Intensiva, com equipe multidisciplinar especializada de forma continua e integral, equipamentos de tecnologia avançada com o objetivo de prolongar o tempo de vida21.

O avanço das tecnologias, contribui para um melhor tratamento dos pacientes oncológicos, porém não influencia na redução nos números de casos, causando um elevado número de óbitos por neoplasia que ocorrem na grande maioria nos hospitais, especificamente na Unidade de Terapia Intensiva. A necessidade de internação desse
paciente é dada pelo agravamento da doença e piora dos sintomas, o que faz necessário equipe multiprofissional, cuidados integrais e contínuos32.

Por esse motivo os Cuidados Paliativos se fazem de grande importância para o serviço de saúde. Segundo a Organização Mundial de Saúde- OMS, Cuidados Paliativos tem como objetivo promover a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, diante da doença que ameaça a vida, através da prevenção e alivio do sofrimento, pois se inicia de forma precoce desde a avaliação ao tratamento da dor e outros problemas de origem física, psicossocial e espiritual4.

Cuidados Paliativos não se baseiam em protocolos, mas sim em princípios. Esses princípios são os pilares dos Cuidados Paliativos, sendo eles: Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis, Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida, Não acelerar nem adiar a morte, Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente, Oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente quanto possível, até o momento da sua morte, Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e a enfrentar o luto, Abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento do luto, Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença e por fim, Deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clinicas estressantes5.

Diante de todos esses princípios não se fala em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida, remetendo não a possibilidade de cura da doença, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, assim não utilizamos mais a fala “não se tem mais o que se fazer”. A abordagem dos Cuidados Paliativos se inicia desde a avaliação, para que o profissional entenda a necessidade do paciente, qual o manejo a ser adotado, as complicações dos sintomas e o avançar da doença.

O tratamento paliativo se faz indicado para várias patologias, mas iremos falar em especial para os pacientes oncológicos. Mesmo nos casos de portadores de neoplasia avançada que se faz importante o tratamento cirúrgico, radioterápico ou quimioterápico que será de grande importância para o controle dos sintomas, mas, também trará
alterações devastadora na forma física, emocional e psicológica do paciente, o que se faz necessário a adoção de forma precoce de condutas terapêuticas dinâmicas, ativas e que sempre respeite os limites do paciente dentro da situação de incurabilidade6.

Quando se fala em situação incurável e prolongamento de vida por meios invasivos, resulta em maior sofrimento para o paciente e seus familiares, fazendo-se assim necessária intervenção da equipe multidisciplinar através de técnicas que realiza a remoção dos equipamentos que prolonguem a vida do paciente. Uma técnica utilizada é a Extubação Paliativa definida como, a retirada do tubo orotraqueal e desconexão da ventilação mecânica para que o paciente espere a morte em um curto espaço de tempo.

Para que essa técnica seja realizada existe o processo de comunicação que envolve a percepção, compreensão e transmissão da mensagem na interação entre paciente, familiares e os profissionais da equipe multidisciplinar para que o procedimento realizado seja ofertado da melhor forma possível7.

É comunicado para os familiares que durante o procedimento o paciente terá o controle dos sintomas para que os mesmos permaneçam durante todo o período com o paciente e a equipe multiprofissional fica disponível durante todo o procedimento para prestar a atenção necessária para os familiares e o paciente, destaca-se a fisioterapia/ fisioterapeuta como a área mais envolvida nesse processo. O fisioterapeuta se destaca na atuação direta da ventilação mecânica, para que isso ocorra se faz necessário o desmame dos parâmetros ventilatórios, alteração na modalidade ventilatória e extubação do paciente7.

Dessa forma essa pesquisa tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica, e destacar a importância da Fisioterapia em Cuidados Paliativos, quais as decisões e procedimentos realizados pelo fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva.

Materiais e Métodos

O presente estudo se trata de uma revisão sistemática, tendo base de conhecimento a partir de referências teóricas publicadas em estudos científicos anteriores. Utilizando de uma abordagem qualitativa, bibliográfica e cunho descritivo, aprofundando as informações e o conhecimento sobre o tema exposto.

A pesquisa foi realizada por meio virtual, via internet, utilizando de material publicado nesse meio, em bases de dados referentes na área de saúde: Scientific Eletronic Library (ScIELO), Literatura Latino Americana do Caribe em Ciências e Saúde (LILACS), Instituto Nacional de Câncer Jose de Alencar da Silva (INCA), Ministério da Saúde (MS), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), PubMed, sendo captado artigos científicos, trabalhos de conclusão de cursos de doutorado, mestrado e especialização, Ebook, cartilhas e documentos científicos.

Foi utilizado descritores como: Unidade de Terapia Intensiva, UTI, Fisioterapia, Fisioterapia Paliativa, Cuidados Paliativos, Extubação Paliativa, mas a pesquisa foi realizada utilizando os termos isolados e posteriormente a associação entre eles.

Foi incluído publicações dos últimos 10 anos, em português e inglês, através das bases de dados já citadas. Na pesquisa o material selecionado inicialmente pelo título, posteriormente pelo ano da publicação, pelo resumo, os que abordaram o tema deste estudo, foram lidos na íntegra buscando sintetizar e responder a problemática deste estudo, o que a literatura aborda sobre a Fisioterapia Paliativa na Unidade de Terapia Intensiva, Cuidados Paliativos, Extubação Paliativa.

Foram coletados vinte e três (23) documentos científicos coletados para pesquisa quinze (15) foram excluídos e oito (8) foram colocados para formulação e escrita dos resultados encontrados, culminando com a conclusão do artigo.

Figura 1- Fluxograma da seleção dos artigos

Discussão

Após a coleta de dados, foi possível identificar a importância dos Cuidados Paliativos na UTI e os benefícios da utilização da Extubação Paliativa para os pacientes, foi possível observar a importância do Fisioterapeuta como membro fundamental da equipe multidisciplinar.

Destaca-se a importância dos Cuidados Paliativos o ambiente de terapia intensiva, pois aumenta a qualidade dos cuidados de fim de vida, que é prestado aos pacientes que não tem possibilidade de cura. A utilização dos protocolos de Cuidados Paliativos contribui de forma positiva para a rede hospitalar, gerando redução nos gastos hospitalares, pois, os pacientes terão qualidade no cuidado de fim de vida, com menor permanência na unidade de terapia intensiva o que também diminuirá o tempo de uso da ventilação mecânica invasiva e procedimentos invasivos2.

A técnica de Extubação Paliativa que é utilizada mundialmente, pois ocorre a retirada do suporte de vida e apresenta resultados bem-sucedidos. A Extubação Paliativa é utilizada quando a doença já não apresenta mais objetivo de cura, dessa forma se realiza a técnica para diminuir o sofrimento do paciente8.

O preparo do paciente para que a Extubação Paliativa seja segura para o paciente, familiar e profissionais. O preparo inicia pela equipe multidisciplinar, que irá oferecer uma assistência digna ao paciente até o fim da vida, desconectar os monitores, medicamentos desnecessários, alimentação enteral deve ser retirada 12 horas antes do procedimento e retirar bloqueadores neuromusculares. Deve ser garantido ao paciente medicação endovenosa para controle ou alivio dos sintomas que ocorre diante da remoção da ventilação mecânica invasiva, os sintomas mais comuns durante o processo de morte ativa é a ansiedade, dispneia ou agitação, como forma de tratamento pode utilizar opioide,
benzodiazepínico ou sedação paliativa9.

Os cuidados ofertados ao paciente levam além de conforto para o mesmo também ofertam segurança para os familiares e o controle dos sintomas, evita o procedimento de reintubação. Os dados coletados no seu estudo avaliaram que, os pacientes que tiveram a remoção da ventilação mecânica invasiva tiveram a mortalidade mais elevada na UTI, porém quando comparado o número de óbitos dos pacientes submetidos a Extubação Paliativa o número de óbitos hospitalares se igualaram10.

O tempo de morte do paciente pode oscilar, pois dependerá da gravidade da doença e não só da retirada do suporte ventilatório, o tempo de vida até o óbito foi em média 24 horas, porém em pacientes mais graves que estavam em uso de ventilação com oferta de FiO2 maior que 70% e uso de vasopressores se levou um tempo menor para o óbito. Após a retirada do tubo orotraqueal, os pacientes podem evoluir com edema de glote, hipersecreção ou obstrução das vias aéreas o que pode contribuir para o desconforto respiratório após a Extubação11.

Dessa forma a fisioterapia utiliza de conhecimentos e recursos próprios para tratar desordem psíquicas, sociais e físicas do paciente. O fisioterapeuta é um membro da equipe multidisciplinar, a sua atuação é dada desde a avaliação especifica com o objetivo de utilizar recursos, técnicas ou exercícios, para proporcionar alívio de sintomas, além da
assistência a família em enfrentar o luto de uma forma mais confortável12.

Mas, o fisioterapeuta raramente é envolvido nas reuniões da equipe multidisciplinar e dos familiares, o que levaria a falta de interesse de participar desse procedimento, porém muitos dos sintomas que acontecem no procedimento de Extubação Paliativa como desconforto respiratório, acumulo de secreção, dispneia, poderiam ser evitados. O seu estudo mostrou que em alguns hospitais os fisioterapeutas participaram do procedimento e os mesmos acharam de grande importância a participação a sua atuação, pois a sua presença melhora a qualidade de vida do paciente e leva alivio no fim da vida, mas se faz necessário a padronização de protocolos de atendimento para essa população11.

Porém, existe a importância da equipe multidisciplinar, onde o fisioterapeuta integra a mesma, e listam como é importante utilizar de técnicas que reduza a secreção oral após a extubação, realizar a elevação da cabeceira do leito entre 35-45°, realizar desmame de oxigênio para respiração em ar ambiente, iniciar a redução dos parâmetros ventilatórios em 50%. Durante o processo de extubação se o paciente se mostrar confortável, evoluir com a redução da pressão de suporte e pressão positiva expiratória final observando se o mesmo não irá apresentar desconforto, paciente evoluído confortável é possível realizar a extubação, após o procedimento pode ser ofertado oxigênio via mascara reservatório com umidificação além da associação de opiodes9.

Por esse motivo o fisioterapeuta pode atuar com técnicas que tenha ação direta no sistema respiratório, cardiovascular, neuropsíquico e na dor. Para o sistema respiratório pode se utilizar oxigenioterapia, técnicas de higiene brônquica, para diminuir a dor e o desconforto, no sistema cardiovascular pode ser utilizado de métodos profiláticos como drenagem linfática em membros inferiores, elevação dos membros e o uso de bandagens elásticas, no sistema neuropsíquico pode ser utilizado de massoterapia para induzir o relaxamento muscular, diminuindo estresse e a ansiedade, na dor, o fisioterapeuta pode utilizar de recursos analgésicos como eletroterapia, termoterapia, massoterapia ou crioterapia13.

A técnica de remoção da ventilação mecânica pode ser realizada pelo profissional intensivista, podendo ser realizado o procedimento com a remoção imediata da ventilação ou realizar um desmame ventilatório, diminuindo de forma progressiva os parâmetros ventilatórios e por fim ocorre a retirada do tubo orotraqueal e a ventilação mecânica é
desligada. Mesmo sendo um procedimento que traz benefícios para o paciente e os familiares envolvidos ainda é uma técnica pouco realizada no Brasil devido tabus religiosos, familiares e a falta de informação e a preparação da equipe para o procedimento14.

Pois o maior estresse para realização da Extubação Paliativa está ligado inicialmente aos familiares dos pacientes, e posteriormente os mesmos relataram sintomas de depressão, o fator cultural e religioso influência na decisão da técnica, pois ainda é vista como distanásia. Quando se fala dos profissionais da saúde os mesmos apresentam muita resistência a realização do procedimento, pois eles realizam a associação de bem-estar do paciente ao suporte de oxigênio e a sua retirada causa dispneia e desconforto, a falta de preparação da equipe com fundamentação teórica faz com que os profissionais associem a retirada da ventilação mecânica com eutanásia15.

Referências Bibliográficas

1 Costa SP, Sacheti L, Cassemiro M, Pietro P. Enfermeiro no âmbito da gerencia na Unidade de Terapia Intensiva: uma revisão integrativa, Revista Gestão e Saúde. 2019; 21 (1): 23- 33.

2 Barreto TL, Bueno LR, Vitti JD, Serrão Junior NF. Cuidados Paliativos em terapia intensiva: uma revisão integrativa de literatura, Revista Interdisciplinar de Promoção da Saúde. 2020; 3 (2): 75- 82.

3 Santos DCL, Silva MM, Moreira MC, Zepeda KGM, Gaspar RB. Planejamento da assistencia ao paciente em Cuidados Paliativos na terapia intensiva oncológica, Acta Paul Enferm. 2017; 30 (3): 295-300.

4 INCA- Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Cuidados Paliativos. 2021.

5 Matsumoto DY. Cuidados Paliativos: conceito, fundamentos e princípios. Paliativos, Academia Nacional de Cuidados. Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2. Ed.São Paulo: Solo Editora & Design Gráfico, 2012. Cap. 1. p. 1-592.

6 ANCP- Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de Cuidados Paliativos. 2. Ed.São Paulo: Solo Editora & Design Gráfico, 2012. Cap. 1. p. 1-592.

7. Peixoto FM, Nascimento, FBS, Paschoini BAS, Santana DSP. Os benefícios da Extubação Paliativa na qualidade de morte. Revista Família, Ciclos de Vida e Saúde no Contexto Social. 2020; 8 (2): 306-314.

8 Cardoso MS. Extubação Paliativa: revisão de literatura. DSpace Repository. 2020; 1: 1-31.

9 Coelho CBT, Yankaskas JR. Novos conceitos em Cuidados Paliativos na Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira Terapia Intensiva. 2017; 29 (2): 222- 230.

10 Lacerda FH, Checoli PG, Silva CMD, Brandão CE, Forte DN, Besen BAMP. Retirada da ventilação mecânica como procedimento paliativo, em uma unidade de terapia intensiva brasileira. Revista Brasileira Terapia Intensiva. 2020; 32 (4): 528-534.

11 Louro B, Paiva BKR, Estevão a. Extubação Paliativa em pacientes terminais: revisão integrativa. Revista Brasileira de Cancerologia. 2020; 66 (4): 1-8.

12 Andrade BA, Sera CTN, Yasukawa AS. O papel do fisioterapeuta na equipe. Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2012; 2: 353-357.

13Nunes RB, Biazus M, Moretto CF. A fisioterapia no Cuidado Paliativo de pacientes com neoplasia maligna afetados pela Síndrome de Imobilismo. O cuidado na multidimensionalidade do envelhecimento humano, Livraria e EditoraMéritos Ltda.2015, 123-139.

14 Natividade TSS, Coelho PYC, Aguiar DR, Silva GL, Silva RB, Soeiro ACV. Extubação Paliativa: reflexões bioéticas sobre cuidados em fim de vida. Revista Bioética. 2021; 29 (3): 558-566.

15 Rebelatto G. Análise descritiva dos pacientes submetidos à Extubação Paliativa. Repositório Institucional UFSC. 2015: 1-46.

Artigo Publicado: 21/04/2022