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Análise da Eficácia Quanto ao Uso do Tubo T e Modo PSV no Processo de Desmame em Pediatria: Uma Revisão de Literatura

Análise da Eficácia Quanto ao Uso do Tubo T e Modo PSV no Processo de Desmame em Pediatria: Uma Revisão de Literatura

INTRODUÇÃO

O sistema respiratório possui uma das funções primordiais de todo ser vivo que é prover o organismo de oxigênio (O2) e remover dele dióxido de carbono (CO2), processo esse conhecido como respiração, tendo como principal finalidade a garantia da homeostase através das trocas gasosas entre o meio intra e extracelular. (ZIN e ROCCO, 1999).

Quando esse sistema é falho, fica inviável o desempenho de suas funções com certa autonomia, sendo então necessário suportes ventilatórios com a finalidade de diminuir essa incapacidade decorrente de alterações no próprio sistema respiratório. E, à medida que o motivo de internação for resolvido totalmente ou parcialmente, deve-se preconizar a retirada do suporte ventilatório para assim diminuir os riscos gerados pelo uso da ventilação mecânica invasiva assim como o tempo de internação e custos hospitalares.

O desmame da ventilação mecânica é definido como uma redução gradual do suporte ventilatório até a retomada da ventilação espontânea. (CARVALHO, 2000). É considerado sucesso no desmame quando, após a extubação, o paciente permanece por 48 horas sem VM além de manter estabilidade hemodinâmica e padrão ventilatório adequado.

O teste consiste em permitir que o paciente respire de forma espontânea, através do tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia, que pode estar conectado a uma peça T com oxigênio complementar ou acoplado a um CPAP ou estar em ventilação mecânica com pressão de suporte baixa semelhante à respiração casual. Nesse presente estudo, a abordagem será mais específica utilizando no desmame a peça T e o modo PSV que são mais comumente utilizados na pediatria.

Essa presente revisão torna-se relevante pelo fato de evitar possíveis falhas no desmame e diminuir o tempo de VM em crianças elegíveis a extubação. Além, de mostrar a eficácia do uso da peça T e do modo PSV como preditores de desmame.

 OBJETIVO

O objetivo desse projeto será mostrar a eficácia de acordo com a literatura, da utilização da peça T e do modo PSV no processo de desmame em pediatria.

MATERIAIS E MÉTODOS

A busca dos artigos selecionados para esse estudo foi realizada de Janeiro a Junho de 2017 e foram utilizadas as bases de dados: Lilacs, Scielo, Pubmed e Google acadêmico. E, foram utilizados como descritores da área de saúde (DeCS): Desmame da ventilação mecânica, TRE em pediatria, desmame difícil, preditores de desmame e suas respectivas versões na língua inglesa.

Foi pedido inicialmente para essa revisão, uma triagem do tema, com assuntos que abordassem as formas mais utilizadas para o desmame até os dias de hoje. Em, em seguida, foi feita a leitura detalhada de cada artigo relacionado à pesquisa, a fim de selecionar aqueles que contribuem para o presente estudo.

Análise de Dados
Os dados foram descritos de forma qualitativa e foram colocados em tabelas de acordo com o autor, o ano de publicação, a população de estudo, o protocolo realizado, variáveis do estudo e o resultado obtido.

Resultados
Os critérios utilizados na busca e os resultados estão sendo representados pelo fluxograma abaixo, que consta todos os dados que foram descritos anteriormente.

AUTOR ANO AMOSTRA RESULTADOS
 

Farias JA et al

A comparison of

two methods to perform a breathing trial before extubation in pediatric intensive care

patients.

 

 

 

 

2001

Pressure suport

 

Male (n:52) and female (n:73); Age:12 months; Body weight: 8.8; Tube size: 4.5.

 

T-piece

 

Male(n:52)and female(n:80); Age: 10 months; Body weight: 7.5; Tube size: 4.0

 

99 pacientes que estavam em desmame em modo PSV foram extubados com sucesso, mas 15 deles foram reintubados após 48 horas. 102 pacientes que estavam em desmame com peça T foram extubados com sucesso, mas foram reintubados após 48.Horas. A porcentagem de pacientes que permaneceram extubadosPor 48 horas após o teste de respiração espontânea, não difere entre os grupos que utilizaram modo PSV e peça T. Sendo ambos elegíveis para desmame.

 

 

 

 

 

 

 

Esteban AL et al

Desmame da ventilação mecânica em pacientes pediátricos em terapia intensiva

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1998

 

Foram escolhidas 84 crianças com idades varíaveis que necessitaram de ventilação mecânica por pelo menos 48 horas e que fossem elegíveis para extubação.

 

Os pacientes que preencheram os critérios para iniciar o desmame foram submetidos a um teste de respiração espontânea de 2 horas em peça T. As medidas de FC, FR, PA e foram obtidas imediatamente antes da interrupção da ventilação mecânica e nos primeiros 5 minutos de respiração espontânea.

 Setenta e cinco pacientes não apresentaram sinais de dificuldade respiratória nem deterioração na troca gasosa  Doze pacientes necessitaram de reintubação dentro de 48 h. Em 9 pacientes, a ventilação mecânica foi reinstituída após uma frequência respiratória acima de 35 irpm.

Três quartos das crianças submetidas à ventilação

Mecânica puderam ser extubadas com sucesso após 2 horas de TRE.

 

Foronda FK, et al
O impacto da avaliação diária e do teste de respiração espontânea na duração da ventilação mecânica pediátrica: um ensaio controlado randomizado.

 

 

 

2011

 

O ensaio envolveu um total de 294 crianças entre 28 dias e 15 anos de idade que estavam em ventilação mecânica por pelo menos 24 horas. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para os dois protocolos de desmame.  No grupo de teste, foram elegíveis 155 crianças que foram submetidas a uma avaliação diária para verificar a prontidão para o desmame com um teste de respiração espontânea com pressão de suporte de 10 cm de h20 e uma pressão positiva final expiratória de 5 cm H2O durante 2 horas. No grupo controle, 139 crianças foram elegíveis e o desmame foi realizado de acordo com procedimentos de cuidado padrão. O teste de respiração espontânea foi repetido no dia seguinte para crianças que falharam. no teste inicial.

 

 

 O tempo de extubação foi menor no grupo teste visto que as crianças permaneceram em ventilação mecânica de 3 a 5 dias, sendo maior no grupo controle. O que representa uma redução de 30% dos efeitos deletérios da ventilação mecânica. Uma avaliação diária para verificar a prontidão para o desmame combinada com o teste de respiração espontânea reduziu o tempo de ventilação mecânica, sem aumentar a taxa de falha de extubação ou a necessidade de ventilação não invasivaapós a extubação.
 

Assunção M, et al.

Avaliação do tubo T como estratégia inicial de suspensão da ventilação mecânica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2006

 

Foram incluídos neste estudo os pacientes admitidos na UTI que apresentavam os seguintes critérios: VM > 24 horas, ausência de doença neuromuscular, relação PaO2/FiO> 200, estabilidade hemodinâmica, reversão da causa da intubação traqueal e drive respiratório adequado.

 

Todos foram submetidos ao teste de tubo T. Considerou-se falha a ocorrência de FR > 30 irpm, hipoxemia, taquicardia, disritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão arterial. Após 2 horas de teste em tudo T sem critérios de falha, os pacientes foram extubados.

 

Considerou-se como sucesso na retirada da VM a manutenção por 48 horas de autonomia ventilatória.

 

 

 O tubo T mostrou ser método adequado para a retirada da VM na maioria dos pacientes. Entretanto, a taxa de re-intubação foi elevada, podendo ser conseqüência do longo tempo do TT, da ventilação mecânica prévia ou da falha dos critérios de indicação de extubação traqueal.
 

Freitas et al

Avaliação do sucesso do desmame da ventilação mecânica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2006

 

 

Sessenta pacientes foram estudados de forma prospectiva em 24 meses; todos se encontravam em VM por tempo ≥ 48 horas. Foram monitorados os parâmetros mecânicos específicos para o desmame, os dados clínicos, os valores gasométricos e os resultados laboratoriais. Os pacientes foram divididos em grupos de sucesso e de insucesso, para as análises comparativas.

 

Foram incluido 60 pacientes, 30 utilizaram o método com a peca T por 30 min e 30 pacientes utilizaram o método PSV em 7 cmH2O.

 

 

 

 

 

Trinta e quatro pacientes evoluíram com sucesso e 26 com insucesso no desmame.

 

A proporção do método PSV no grupo com sucesso não diferiu do grupo com insucesso, mas a proporção de óbito e pneumonias foi maior no grupo com insucesso.

 

O tempo de VM, a pressão inspiratória máxima (Pimax) e o índice de respiração rápida superficial (IRRS =Volume corrente/frequência respiratória) foram significativos para predizer sucesso no desmame.

 

A PSV esteve associada a um menor tempo de desmame

 

Matic I, et al.

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e Desmame difícil de Pacientes em Ventilação Mecânica: Estudo prospectivo e Randomizado

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2007

 

Um estudo prospectivo randomizado que incluiu 136 pacientes com DPOC que necessitaram de ventilação mecânica por mais de 24 horas.  Os pacientes elegíveis foram randomizados para o TRE com tubo T ou modo PSV de 2 horas.  Os pacientes em que o teste de 2 horas foi bem sucedido foram extubados e excluídos de novas pesquisas.  Os pacientes em que o ensaio de 2 horas falhou tiveram ventilação mecânica reintegrada e submetidos ao mesmo procedimento de desmame após 24 horas no caso de preencherem os critérios de desmame.  O resultado do desmame foi avaliado de acordo com os seguintes parâmetros: sucesso da extubação, duração da ventilação mecânica, tempo gasto na UTI, taxa de reintubação e taxa de mortalidade.

 

O O teste de duas horas falhou em 31 pacientes em tubo T e 32 pacientes do grupo PSVO tempo de VM e de UTI foi maior no grupo que utilizou o tubo T do que no grupo PSV.

 

A reintubacao foi necessária em 8

pacientes em tubo T e 6 em PSV.O método de PSV se mostrou mais favorável para o desmame da VM. T-tube e 32 pacientes no grupo PSV

 

Colombo et al

Implementação, avaliação e comparação dos protocolos de desmame com Tubo-T e Pressão Suporte associada à pressão expiratória final positiva.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2011

Foram incluídos 120 pacientes utilizando que ficaram divididos em dois grupos: um grupo que utilizou peça T no desmame e outro grupo que utilizou modo PSV.

 

 

Cento e nove pacientes tiveram sucesso na extubacao e 11 apresentaram insucesso.

 

Não houve diferença significativa entre os métodos PS + PEEP e tubo T em relação ao sucesso e

Insucesso de sua utilização, porem deixou claro o beneficio de se utilizar um protocolo de desmame, reduzindo o índice de re-intubacao e morbimortalidade, e diminuindo o tempo de internação.

 

Gonçalves J et al

Teste de triagem para desmame. PSV ou tubo T?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2004

 Estudo retrospectivo em prontuários de 262 pacientes submetidos à ventilação artificial, entre 2000 e 2002, e que sob indicação foram submetidos ao teste de triagem (Tubo T ou Ventilação em PSV de 7 cm H2 0 por 60 minutos).  O teste foi sucesso na ausência de alterações respiratórias ou cardiovasculares, sendo procedida a extubação.  Foram analisados: Tubo T (n = 82) e PSV (n = 180).  

Não houve difrerenças significativas quanto ao uso da peça T e do modo PSV.

 

Os testes de triagem realizados com Tubo T ou com PSV são similares nos resultados obtidos, podendo ser usados indistintamente, quando indicados.

Esteban A, et alEvolução da ventilação mecânica em resposta à pesquisa clínica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Brochard L, et al
Comparação de três métodos de retirada gradual do suporte ventilatório durante o desmame da ventilação mecânica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2008

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1994

Fazer um paralelo entre os anos de

1998 e 2004 quanto ao uso do teste de respiração espontânea e dos modos PSV, Tubo T e SIMV.

Um estudo prospectivo de coorte observacional internacional, com um estudo comparável aninhado realizado em 349 unidades de terapia intensiva em 23 países. Um total de 4,968 pacientesconsecutivos que recebem ventilação mecânica ao longo de um período de 1 mês.                        Um estudo randomizado em três unidades de terapia intensiva em pacientes com ventilação mecânica que atendiam aos critérios padrão de desmame.  Entre os 456 pacientes com ventilação mecânica que atendiam aos critérios de desmame, 109 entraram no estudo (35 com peça T, 43 com SIMV e 31 com PSV). Aqueles que não puderam sustentar 2 h de respiração espontânea foram aleatoriamente designados para serem desmamados com uso em peça em T, com ventilação obrigatória intermitente sincronizada (SIMV) ou com ventilação por pressão de suporte (PSV).

 

Ocorreu um aumento da prática do teste

de respiração espontânea (58% em 1998 versus 62% em2004) e a taxa de pacientes extubados com sucesso

aumentou significativamente (62% versus 77%).

 

O método mais comum para o desmame foi o Tubo T (76% em 1998 versus 71% 2004), no entanto, houve um crescente aumento do modo PSV (19% versus 55%).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quando todas as causas da falha de desmame foram consideradas, um menor número de falhas foi encontrado em pacientes que utilizaram o modo PSV do que com os outros dois modos.  Entretanto, depois de excluir paciente cujo desmame foi encerrado por complicações não relacionadas ao processo de desmame, a diferença tornou-se altamente significativa.

 

DISCUSSÃO

Diversos estudos que tentaram demonstrar superioridade ou

significância estatística ao comparar um modo ou modos ventilatórios em

relação a outros na hora do desmame. Entretanto, não foram encontrados estudos com predominância estatística entre eles. Ha também estudos que utilizaram o teste de respiração espontânea, antes da realização dos métodos de desmame propriamente relatados nessa revisão.

O estudo de Farias JÁ comparou o uso da peça T e de diminuição do suporte em modo PSV antes da extubação em cuidados intensivos pediátricos pacientes como modalidade de desmame e evidenciou que, embora a quantidade de pacientes extubados com sucesso após uso em peça T tenha sido maior, a porcentagem de pacientes que permaneceram extubados por 48 horas após o teste de respiração espontânea, não difere entre os grupos que utilizaram modo PSV e peça T. Sendo ambos elegíveis para desmame. Tornando ambos elegíveis para o desmame.
Já o estudo de Foronda FK, et al que avaliou o impacto da avaliação diária e do teste de respiração espontânea na duração da ventilação mecânica pediátrica utilizando a redução do suporte em PSV no grupo teste, evidenciou que o tempo de extubação foi menor no grupo teste visto que as crianças permaneceram em ventilação mecânica de 3 a 5 dias, sendo maior no grupo controle que utilizou o procedimento padrão de desmame, o que representou uma redução de 30% dos efeitos deletérios da ventilação mecânica.

Entretanto no estudo de Esteban A que avaliou a evolução da ventilação mecânica em resposta à pesquisa clínica em pediatria, observou que mesmo tendo um avanço muito grande quanto ao uso do modo PSV para desmame, O método mais comum para o desmame até os dias de hoje, tem sido o Tubo por ser considerada a técnica mais antiga de desmame. Muito utilizada no adulto em terapia intensiva.

Este mesmo autor, em 1998, realizou um estudo de desmame da ventilação mecânica em pacientes pediátricos em terapia intensiva utilizou pacientes foram submetidos a um teste de respiração espontânea de 2 horas em peça T. E evidenciou que Três quartos das crianças submetidas a ventilação mecânica puderam ser extubadas com sucesso após 2 horas de TRE. Potencializando ainda mais o sucesso do desmame com o uso concomitante do TRE.

CONCLUSÃO

Desmame e extubacao em pediatria ainda é um tema difícil devido a gama de pacientes encontrados nesse grupo. E por ser uma população tão heterogênea, o melhor método a ser utilizado, acaba ficando a critério do domínio do examinador. Entretanto a melhor abordagem, ainda permanece desconhecida. Com o avanço dos estudos e a divulgação do mesmo, seja possível em longo prazo se ter uma estimativa mais favorável a um ou outro método de desmame. Tendo sempre como objetivo, encurtar o tempo de ventilação mecânica e seus efeitos deletérios além de evitar possíveis reintubações.



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